鄭振佺 汪雪蓮 瞿書(shū)銘

（福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 福州 350108）

支付制度改革助推公立醫(yī)院改革的再思考

鄭振佺 汪雪蓮 瞿書(shū)銘

（福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 福州 350108）

成功的支付制度改革可以賦予公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)控的原動(dòng)力，倒逼公立醫(yī)院進(jìn)行改革。支付制度對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行契約化管理，當(dāng)公立醫(yī)院在約定的服務(wù)價(jià)格下，無(wú)法實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)、獲得應(yīng)有回報(bào)時(shí)，可能會(huì)用抗拒、阻礙的方法來(lái)應(yīng)對(duì)，反過(guò)來(lái)影響支付制度改革。支付制度改革成功后，公立醫(yī)院則應(yīng)以提高社會(huì)效率為指導(dǎo)，加強(qiáng)宏觀和微觀統(tǒng)籌管理，進(jìn)行回歸公益性的改革。

支付制度；公立醫(yī)院；有效改革

通過(guò)公立醫(yī)院改革切實(shí)解決民眾看病難、看病貴的問(wèn)題，是今后我國(guó)醫(yī)改的關(guān)鍵點(diǎn)。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度講，公立醫(yī)院改革的目標(biāo)就是提高醫(yī)院績(jī)效，既有宏觀層面的績(jī)效，即資源配置效率和公平性的提高；也有微觀層面的績(jī)效，包括醫(yī)療安全與質(zhì)量、成本與技術(shù)效率、患者滿意度等。以往的研究多從政府的角度探討公立醫(yī)院的改革策略，公立醫(yī)院“被動(dòng)化”，醫(yī)、保、患和政府之間難以有公平的對(duì)話和申訴平臺(tái)，公立醫(yī)院改革似乎成了政府一廂情愿的事。

當(dāng)前，我國(guó)全民醫(yī)保已基本實(shí)現(xiàn)，如何通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革，促使公立醫(yī)院從實(shí)現(xiàn)自身生存發(fā)展和社會(huì)責(zé)任的角度，主動(dòng)探尋其改革路徑的時(shí)期已經(jīng)成熟。本文擬探討通過(guò)醫(yī)保支付制度改革促成公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變角色，改革運(yùn)行機(jī)制、強(qiáng)化內(nèi)部管理，變“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以財(cái)養(yǎng)醫(yī)”“以保養(yǎng)醫(yī)”為“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”，以期實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院改革與可持續(xù)發(fā)展的最終目標(biāo)。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)在公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中的功能分析

從醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的構(gòu)成看，衛(wèi)生服務(wù)的籌資渠道主要有三：一是財(cái)政補(bǔ)償，二是醫(yī)療保險(xiǎn)，三是患者自負(fù)費(fèi)用。隨著我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的不斷擴(kuò)大和籌資水平的不斷提高，醫(yī)療保險(xiǎn)終將成為衛(wèi)生籌資的最主要來(lái)源之一。醫(yī)療保險(xiǎn)具有兩大功能：一是為患者分擔(dān)費(fèi)用，降低或消除疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)；二是作為患者的代理人，在醫(yī)療服務(wù)提供過(guò)程中向醫(yī)療服務(wù)供方購(gòu)買服務(wù)，監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)供方的行為。

公立醫(yī)院改革的目標(biāo)就是控制醫(yī)療服務(wù)成本，改善醫(yī)療服務(wù)效率，然而在財(cái)政投入不足和政府監(jiān)管體系不健全的情況下，讓公立醫(yī)院自己來(lái)控制成本收效甚微。由于醫(yī)療服務(wù)信息不對(duì)稱，讓患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的行為進(jìn)行監(jiān)督也不現(xiàn)實(shí)。此時(shí)，醫(yī)保的第三方監(jiān)管功能就顯得特別重要。

2 支付制度改革對(duì)公立醫(yī)院改革的經(jīng)濟(jì)影響

目前，我國(guó)不少地區(qū)正在積極進(jìn)行支付制度和方式改革，如支付方在支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用時(shí)不再完全按項(xiàng)目進(jìn)行核算，而是采用單元定額（按人頭、診次、住院人次或病種/組）或總額包干的方式，或混合支付方式（一般在定額支付基礎(chǔ)上實(shí)行總額控制）進(jìn)行付費(fèi)。

無(wú)論是總額還是定額支付，均意味著醫(yī)保為每個(gè)患者支付給醫(yī)院的費(fèi)用是相對(duì)固定的，此時(shí)醫(yī)院的成本高低就決定了醫(yī)院是否盈余，如運(yùn)行成本太高，造成的虧損須得自己承擔(dān)，醫(yī)院必然要關(guān)注成本。

在實(shí)行總額或定額支付過(guò)程中，一旦引入談判機(jī)制對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品進(jìn)行議價(jià)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)則會(huì)考慮同類服務(wù)在不同醫(yī)院間的價(jià)格差別，從而作為定點(diǎn)考核的重要依據(jù)。若某家醫(yī)院的同類單元價(jià)格太高，就會(huì)面臨不被醫(yī)保機(jī)構(gòu)接受的可能，這無(wú)形中給醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本、在競(jìng)爭(zhēng)中獲得價(jià)格優(yōu)勢(shì)的動(dòng)力，使其更理性地應(yīng)對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。

支付制度改革后，醫(yī)療服務(wù)供方將會(huì)把更多精力放在控制成本和提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上，花更多的心思用于探索適宜的臨床路徑和技術(shù)，尋找最佳臨床診療策略，以避免不必要的浪費(fèi)帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)增加，在經(jīng)營(yíng)模式上實(shí)現(xiàn)從原來(lái)的粗獷型向集約型轉(zhuǎn)變。當(dāng)然，支付制度改革能在多大程度上激發(fā)公立醫(yī)院進(jìn)行成本內(nèi)控，還取決于醫(yī)療服務(wù)供方在運(yùn)行和組織模式上能否進(jìn)行積極的配套改革。

3 支付制度改革框架下推動(dòng)公立醫(yī)院改革的建議

公立醫(yī)院是否愿意、能否主動(dòng)控制運(yùn)營(yíng)成本、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提高患者滿意度既取決于有無(wú)更科學(xué)合理的支付方式，也取決于有無(wú)可持續(xù)的籌資來(lái)源、合理的運(yùn)行機(jī)制和有效的監(jiān)管體系。支付制度改革只是撬動(dòng)公立醫(yī)院改革的一把杠桿，還需要全新的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體制設(shè)計(jì)，需要全社會(huì)的共同努力，這既是能否實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院改革目標(biāo)的要求，也是能否推動(dòng)支付制度改革的關(guān)鍵。

3.1 為公立醫(yī)院運(yùn)行創(chuàng)造良好的社會(huì)環(huán)境

公立醫(yī)院是整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)的一個(gè)子系統(tǒng)，而衛(wèi)生系統(tǒng)的運(yùn)行又受到其他系統(tǒng)的影響，與社會(huì)經(jīng)濟(jì)、政治環(huán)境和制度建設(shè)等關(guān)系緊密，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展要與社會(huì)經(jīng)濟(jì)同步發(fā)展，衛(wèi)生系統(tǒng)要與社會(huì)各部門協(xié)調(diào)合作。因此，各級(jí)政府應(yīng)把發(fā)展與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)當(dāng)做重要工作來(lái)抓，加大政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入，通過(guò)立法明確規(guī)定每年投入醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政支出占當(dāng)?shù)卣傌?cái)政支出的比例。同時(shí)通過(guò)合理政策引導(dǎo)社會(huì)資本對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投資，舉辦滿足不同層次需求的非公醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，提高社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量。另外還要鼓勵(lì)社會(huì)民眾對(duì)各自健康的重視和投資，形成“人人為健康，健康為人人”的社會(huì)氛圍。

3.2 建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)

政府應(yīng)該建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和管理者的責(zé)權(quán)，實(shí)現(xiàn)舉辦權(quán)和監(jiān)管權(quán)的分開(kāi)，真正從所有者的角度對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責(zé)任、有激勵(lì)、有約束、有競(jìng)爭(zhēng)、有活力的機(jī)制。建議將公立醫(yī)院委托給政府以外的第三方非營(yíng)利性組織經(jīng)營(yíng)，設(shè)立醫(yī)管局（會(huì)）或理事會(huì)，嘗試公立醫(yī)院獨(dú)立法人治理結(jié)構(gòu)，由衛(wèi)生行政部門以外的國(guó)有資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)行使公立醫(yī)院的所有權(quán)，負(fù)責(zé)監(jiān)督公立醫(yī)院的資產(chǎn)使用，衛(wèi)生行政部門則負(fù)責(zé)監(jiān)管以上各經(jīng)濟(jì)主體的行為。產(chǎn)權(quán)制度改革后，政府和公立醫(yī)院的權(quán)責(zé)得到進(jìn)一步明確，政府能從出資人的角度落實(shí)責(zé)任，協(xié)調(diào)各級(jí)醫(yī)院的資源共享、合理轉(zhuǎn)診、規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)權(quán)，也能把工作重心放在宏觀調(diào)控和監(jiān)督評(píng)價(jià)上，從而提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量與效率，保證公立醫(yī)院的運(yùn)行不偏離社會(huì)公益性目標(biāo)。如采取政府所有者與醫(yī)院管理者的“委托——代理”運(yùn)行機(jī)制，以“年薪制”選聘公立醫(yī)院院長(zhǎng)，以其雙向代理關(guān)系均衡政府所有者與醫(yī)院管理者的利益分配，降低政府監(jiān)控成本，達(dá)到醫(yī)院管理者責(zé)權(quán)利的統(tǒng)一，促進(jìn)政府社會(huì)目標(biāo)與公立醫(yī)院運(yùn)行目標(biāo)的同步實(shí)現(xiàn)。

3.3 統(tǒng)籌醫(yī)療資源，建立集約化的新型醫(yī)療服務(wù)模式

支付制度改革后，一旦引入談判機(jī)制，公立醫(yī)院追求高額醫(yī)療費(fèi)用的運(yùn)行氛圍將被打破。我國(guó)大部分地區(qū)現(xiàn)有不同級(jí)別公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)間由于功能定位不夠明確，分工不具體，衛(wèi)生資源浪費(fèi)和閑置的現(xiàn)象仍十分普遍，雖然各地一直在努力探索二三級(jí)醫(yī)院與基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作的分級(jí)診療機(jī)制，但從運(yùn)行現(xiàn)狀看，效果尚未顯現(xiàn)。一旦推行醫(yī)保支付制度改革，公立醫(yī)院能否降低醫(yī)療服務(wù)成本與提供服務(wù)的模式有著直接關(guān)系。大醫(yī)院若能在疾病康復(fù)期把患者轉(zhuǎn)到社區(qū)，將大大降低自己的衛(wèi)生服務(wù)成本；醫(yī)院之間若能有通暢的轉(zhuǎn)診渠道，也將在便民的同時(shí)，改善衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院間優(yōu)質(zhì)資源的共享，節(jié)約公立醫(yī)院的整體運(yùn)行成本。

建議由公立醫(yī)院的委托經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一對(duì)醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)成本進(jìn)行核算。不管核算的單位是項(xiàng)目、診次、人頭或病種（組），都要求在核算時(shí)以權(quán)責(zé)發(fā)生制為基礎(chǔ)，以政府核定的醫(yī)療條件、規(guī)模等指標(biāo)體系為依據(jù)進(jìn)行測(cè)算和調(diào)整?？筛鶕?jù)標(biāo)準(zhǔn)“醫(yī)患比”“醫(yī)護(hù)比”“行政后勤人員與醫(yī)生比”確定人數(shù)；按地區(qū)或國(guó)家規(guī)定的醫(yī)生等工作人員平均工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算人員工資。由于不同級(jí)別公立醫(yī)院的平均人員支出、醫(yī)用商品和勞務(wù)等成本差異較大，故需要根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的層次和不同需求設(shè)計(jì)權(quán)重，以體現(xiàn)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的差別和社會(huì)平均成本的差異。

醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)在不斷了解合理的醫(yī)療服務(wù)成本的基礎(chǔ)上，與不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)商談判確定單元服務(wù)支付價(jià)格和服務(wù)質(zhì)量要求，而根據(jù)契約要求的公立醫(yī)院院長(zhǎng)們的管理模式就自然從簡(jiǎn)單發(fā)展醫(yī)院規(guī)模向協(xié)調(diào)保證醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療服務(wù)成本轉(zhuǎn)變。

3.4 切實(shí)以病人為中心，提高社會(huì)民眾滿意度

公立醫(yī)院的生存和發(fā)展直接受其經(jīng)營(yíng)成本和服務(wù)質(zhì)量的影響,如何在維護(hù)服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，盡可能降低經(jīng)營(yíng)成本將成為院長(zhǎng)們重點(diǎn)思考的問(wèn)題。各級(jí)各類公立醫(yī)院能否在協(xié)商、談判、爭(zhēng)取到合理的病種（組）定額收費(fèi)的結(jié)果后如何獲得更多的病例和可持續(xù)的病源，關(guān)鍵在于社會(huì)民眾的認(rèn)可，包括對(duì)質(zhì)量和服務(wù)的認(rèn)可，即服務(wù)對(duì)象滿意度決定的社會(huì)醫(yī)療服務(wù)量份額。這就要求公立醫(yī)院在提供服務(wù)的時(shí)候切實(shí)以病人為中心，把“一切為了病人，為了病人的一切”放在首位，全方位滿足患者多樣化、個(gè)體化的需求，提高社會(huì)民眾的滿意度。

3.5 完善院內(nèi)激勵(lì)機(jī)制，形成節(jié)約開(kāi)支的氛圍

醫(yī)護(hù)人員是公立醫(yī)院“開(kāi)源節(jié)流”改革的實(shí)施者，公立醫(yī)院所有控制成本的管理辦法能否取得成功都取決于有沒(méi)有好的激勵(lì)機(jī)制，那么公立醫(yī)院該如何有效地激勵(lì)廣大員工朝著醫(yī)院的共同目標(biāo)努力呢？產(chǎn)權(quán)制度改革以后，醫(yī)院要充分利用用人自主權(quán)，實(shí)行按需設(shè)崗、競(jìng)聘上崗、按崗聘用、合同管理的人事管理制度，建立能上能下、能進(jìn)能出的用人機(jī)制。制定并執(zhí)行衛(wèi)生人力規(guī)劃，設(shè)立人才儲(chǔ)備制度，實(shí)現(xiàn)人員崗位管理，嚴(yán)格績(jī)效考核制度，考核時(shí)務(wù)必以服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、成本控制和患者滿意度為核心，并把考核結(jié)果與分配制度掛鉤，做到優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。醫(yī)院的收入分配向臨床一線的醫(yī)護(hù)人員和業(yè)務(wù)骨干傾斜，以調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，確保改革工作順利推進(jìn)。分配制度設(shè)計(jì)要引導(dǎo)科室實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院“開(kāi)源節(jié)流”的目標(biāo)，獎(jiǎng)金的分配既要與服務(wù)收入掛鉤，還要與成本控制掛鉤，促使全體員工自發(fā)地加強(qiáng)內(nèi)部成本控制和管理，促使醫(yī)院內(nèi)各部門都形成節(jié)約開(kāi)支的氛圍。

[1]郭鶯，高鑫.醫(yī)院如何適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革[J].中國(guó)社會(huì)保障，2010,5:82-83

[2] 鐘東波.公立醫(yī)院改革的概念框架，中國(guó)衛(wèi)生政策研究[J].2012，5（4）：5-10

[3] 劉斐，史健勇.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)路徑研究[J].勞動(dòng)保障世界.2011，（12）:45-47.

[4] 韓成祿，崔爽.試述公立醫(yī)院公益性質(zhì)和收費(fèi)方式與支付方式改革[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì) 2011.(4),15-18.

[5] 鐘東波.公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)學(xué)實(shí)質(zhì)和依據(jù)[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究.2008，1（1）：45-50.

Payment System Reform to Promote Effectively Reform of Public Hospital

Zheng Zhenquan, Wang Xuelian, Qu Shuming (Fujian Medical University School of Public Health, Fuzhou, 350108)

Successful payment system reform can give the motive force of the public hospitals to strengthen internal control, and push them to reform.The way of insurance payment makes a contract management of public hospital.However, when the public hospitals cannot achieve their goals and get their payment based on the contract service price, it will cause resisting or obstructing in health care, which in turn affect payment reform.After the successful reform of insurance payment, the public hospital should aim to improve their social ef fi ciency, strengthen the macroscopic and microscopic overall management, and regress to their role of public welfare.

Payment system, Public hospitals, effective reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）4-15-X

10.369/j.issn.1674-3830.2015.4.4

2015-1-14

鄭振佺，福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)、衛(wèi)生管理方面的教學(xué)與研究。

福建省科技廳軟科學(xué)課題“福建省公立醫(yī)院改革模式研究——基于支付方式改革的視角”（課題編號(hào)：2013R0050）