雷 鵬王克利吳 龍曾如亭何江陳水根陳其斌吳擢春

（1復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032；2上海市徐匯區(qū)人力資源和社會保障局 上海 200030；3上海市徐匯區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會 上海 200030；4上海市醫(yī)療保險協(xié)會 上海 200040；5上海市徐匯區(qū)斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200032）

家庭醫(yī)生制度與醫(yī)保支付制度聯(lián)動機制研究
——以上海為例

雷 鵬1,2王克利3吳 龍4曾如亭2何江2陳水根2陳其斌5吳擢春1

（1復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032；2上海市徐匯區(qū)人力資源和社會保障局 上海 200030；3上海市徐匯區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會 上海 200030；4上海市醫(yī)療保險協(xié)會 上海 200040；5上海市徐匯區(qū)斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200032）

本研究以上海為例，闡述家庭醫(yī)生制度推行的階段成效和難點問題，運用SWOT分析法對家庭醫(yī)生制度與按人頭付費相結(jié)合的可行性和預(yù)期效果進行全面論證，并以此為基礎(chǔ)探討家庭醫(yī)生制度與醫(yī)保支付制度聯(lián)動機制，為家庭醫(yī)生制度改革攻堅提供參考和借鑒。

家庭醫(yī)生 支付制度；按人頭付費；聯(lián)動機制

近年來，北京、上海、深圳、寧波等地陸續(xù)開展家庭醫(yī)生服務(wù)試點，取得一些進展和成效，但也面臨諸多瓶頸問題。理論研究和實踐探索均證明，家庭醫(yī)生制度要取得實效，必須與醫(yī)保支付制度改革同步，但對于具體的銜接和聯(lián)動機制鮮有詳細(xì)、系統(tǒng)的論述。本研究以上海為例，采用SWOT分析法（態(tài)勢分析法），探索行之有效的家庭醫(yī)生制度與醫(yī)保支付制度聯(lián)動機制。

1 上海市家庭醫(yī)生制度推行情況

1.1 階段成效

上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)過多年發(fā)展，已具備較好的硬件基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)可及性、綜合全面的功能定位。在此基礎(chǔ)上，上海市將家庭醫(yī)生制度試點作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五大基礎(chǔ)性工程之一，從2011年4月起在長寧、閔行、徐匯、浦東等10個區(qū)縣率先啟動。2013年《關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》出臺，正式在全市范圍內(nèi)推廣家庭醫(yī)生制度。截至2014年第三季度，上海市共有244家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其中232家全面開展家庭醫(yī)生制度建設(shè)，占總數(shù)的95%；試點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心注冊全科醫(yī)師數(shù)量5834人，占醫(yī)師總數(shù)的59%；簽約常住人口936萬人，占試點社區(qū)常住人口的42%。上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心監(jiān)測評估數(shù)據(jù)顯示，全面推廣家庭醫(yī)生制度以來，制度覆蓋區(qū)域范圍不斷擴大，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診人次、雙向轉(zhuǎn)診人次和健康管理服務(wù)增長明顯。從過程指標(biāo)來看，第一階段目標(biāo)基本實現(xiàn)，即完善組織架構(gòu)、擴大服務(wù)范圍、明確服務(wù)內(nèi)容、探索轉(zhuǎn)診渠道。

1.2 難點問題

1.2.1 社區(qū)首診問題：機構(gòu)功能定位不清

在社會經(jīng)濟發(fā)展水平和傳統(tǒng)觀念制約下，自由就診的趨高性仍然廣泛存在，初級衛(wèi)生保健未能充分發(fā)揮其健康管理功能。一方面市民對于家庭醫(yī)生和?？漆t(yī)生的認(rèn)識存在誤區(qū)，容易忽視其服務(wù)職責(zé)、內(nèi)容和方式的區(qū)別，片面地將臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱、特定領(lǐng)域疾病診治經(jīng)驗作為衡量醫(yī)生能力高低的標(biāo)準(zhǔn)，對家庭醫(yī)生缺乏了解、信賴和認(rèn)可。另一方面，各級醫(yī)療機構(gòu)的功能定位弱化，對“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源”概念的認(rèn)識存在誤區(qū)，將其等同于三級醫(yī)院，不利于在全社會培養(yǎng)科學(xué)就醫(yī)習(xí)慣，助長了不同等級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的無序競爭和患者就醫(yī)的趨高性。目前家庭醫(yī)生制度采取的是“軟簽約”的柔性操作方式，雖然保障了市民選擇醫(yī)療機構(gòu)的自主權(quán)，但難以促成社區(qū)首診的落實。

1.2.2 激勵機制問題：供方內(nèi)在動力缺乏

家庭醫(yī)生團隊服務(wù)人口數(shù)量眾多，承擔(dān)著大量基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生任務(wù)。實施家庭醫(yī)生制度以后，服務(wù)內(nèi)容和形式日趨豐富，工作量和勞動強度逐漸加大，但在上有封頂?shù)目冃ЧべY制度下，其經(jīng)濟報酬和職業(yè)發(fā)展空間與二、三級醫(yī)院醫(yī)生相比存在很大差距。由此導(dǎo)致家庭醫(yī)生崗位在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域缺乏足夠吸引力，人力資源數(shù)量和質(zhì)量均嚴(yán)重不足。按照2014年上海常住人口2425.68萬人和國務(wù)院指導(dǎo)意見提出的1:2000的配置比例標(biāo)準(zhǔn)測算，上海至少需要約12000名全科醫(yī)生，存在較大的數(shù)量缺口。

1.2.3 雙向轉(zhuǎn)診問題：資源縱向整合困難

各級各類醫(yī)療機構(gòu)行業(yè)管理權(quán)限分散，呈現(xiàn)無序競爭局面，供方層面難以通過醫(yī)聯(lián)體等模式對醫(yī)療資源進行有效的縱向整合，從而在體制機制層面建立通暢、長效的雙向轉(zhuǎn)診渠道。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二級醫(yī)院行政主管部門一般為各區(qū)縣衛(wèi)計委，而三級醫(yī)院管理權(quán)限歸屬比較復(fù)雜，包括國家衛(wèi)計委、市衛(wèi)計委、大學(xué)、軍隊等，彼此間的銜接與合作存在主觀和客觀上的困難。在此背景下，家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)介和協(xié)調(diào)功能的發(fā)揮受到很大限制。

1.2.4 信息流通問題：健康管理功能受限

有效的健康管理是一個動態(tài)、連續(xù)、雙向的環(huán)路，必須依賴有序的信息流通才能實現(xiàn)。上海市雖建成了全市互通的“醫(yī)聯(lián)網(wǎng)”平臺，然而缺少具備前瞻性的統(tǒng)一規(guī)劃，健康檔案、電子病歷等重要信息無法在機構(gòu)間互通共享和按需調(diào)閱。這就導(dǎo)致家庭醫(yī)生無法充分發(fā)揮其健康管理職責(zé)。

2 家庭醫(yī)生制度與按人頭付費結(jié)合的利弊和條件分析

2.1 優(yōu)勢

按人頭付費是一種對一定時期、一定人數(shù)醫(yī)療費用實行包干的預(yù)付制，主要由服務(wù)供方承擔(dān)經(jīng)濟風(fēng)險。如能與家庭醫(yī)生制度實現(xiàn)有效銜接，可使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為服務(wù)、資源和費用管理中心，從而激勵其發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢主動約束目前醫(yī)療服務(wù)市場普遍存在的過度醫(yī)療行為，在一定程度上查堵醫(yī)、患、保三方信息不對稱導(dǎo)致的監(jiān)管漏洞，同時更加重視預(yù)防保健，積極開展健康管理，減少和延緩疾病的發(fā)生所帶來的成本支出，以實現(xiàn)自身利益最大化。這一轉(zhuǎn)變將促進醫(yī)療保險向健康保險轉(zhuǎn)變，提高各渠道衛(wèi)生資源配置效率，契合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成本效益導(dǎo)向。

2.2 劣勢

以按人頭付費方式賦予社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生資源調(diào)配和費用管理權(quán)限，可能會導(dǎo)致其在經(jīng)濟利益驅(qū)動下簡單機械壓縮服務(wù)成本，降低服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，甚至出現(xiàn)根據(jù)年齡、健康狀況等風(fēng)險因素逆向選擇簽約對象、人為限制向上轉(zhuǎn)診人次等問題。有基于專家咨詢法的研究結(jié)果表明，在國內(nèi)外8種主要醫(yī)療費用支付方式中，按人頭付費被認(rèn)為最不利于保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。

2.3 機遇

一是上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系比較完善，易于通過必要的競爭提高服務(wù)效率和質(zhì)量。二是當(dāng)前正處于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的寶貴機會窗口，源于改革意愿、原則、方向的支持有利于衛(wèi)生、人社、財政、發(fā)展改革等主要相關(guān)部門在人、財、物、體制機制方面加強協(xié)作、形成合力。三是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在功能定位上以常見病、多發(fā)病、慢性病診療和公共衛(wèi)生服務(wù)為主，面向人群較為固定，診斷和治療方案相對明確，成本核算相對比較容易。這些特點決定了按人頭付費方式較適合在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)用。

2.4 挑戰(zhàn)

2.4.1 診療秩序

“一卡通”就醫(yī)模式和分散化管理體制下社區(qū)首診、分級就診、雙向轉(zhuǎn)診的有序就醫(yī)模式尚未建立，凌亂的就醫(yī)秩序沒有明顯改觀。出于家庭醫(yī)生制度推行初期鼓勵居民積極簽約的考慮，并未硬性規(guī)定簽約對象首診必須選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心再由醫(yī)生決定是否需要向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，這樣就增加了人頭和費率的測算難度。

2.4.2 激勵機制

由于上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普遍實行“收支兩條線”管理，即使將醫(yī)保費用以按人頭支付的方式交由家庭醫(yī)生管理，家庭醫(yī)生也無法享有醫(yī)?；鸾Y(jié)余的分配權(quán)，難以調(diào)動其積極性和起到預(yù)期的激勵效果。

3 政策建議

將按人頭支付方式引入家庭醫(yī)生制度，建立“費用跟著人頭走”的競爭機制，使家庭醫(yī)生成為健康服務(wù)和醫(yī)保費用的雙重“守門人”，在理論研究和政策實踐領(lǐng)域已基本取得共識，有較大可能成為未來發(fā)展趨勢。但家庭醫(yī)生制度與按人頭支付有效銜接的必備支撐條件目前尚不成熟，因此必須要充分認(rèn)識家庭醫(yī)生制度與醫(yī)保支付制度的相互依賴關(guān)系，對醫(yī)保支付制度各方面，包括支付內(nèi)容、待遇標(biāo)準(zhǔn)、清算方法等，而不僅僅是支付方式進行系統(tǒng)性改革，促進二者的聯(lián)動和協(xié)同，才能進一步落實家庭醫(yī)生制度在重構(gòu)診療秩序、整合醫(yī)療資源、提升健康管理中的樞紐功能。

3.1 通過調(diào)整支付內(nèi)容和待遇標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)社區(qū)首診

應(yīng)在明確各級各類醫(yī)療機構(gòu)功能定位的基礎(chǔ)上重新討論和辨證認(rèn)識“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源”的概念，盤活社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生的寶貴資源。

由于短期內(nèi)全面實現(xiàn)社區(qū)首診和按人頭支付的現(xiàn)實可能性不大，可以考慮采取漸進式改革。先結(jié)合家庭醫(yī)生制度的特點對支付內(nèi)容和待遇標(biāo)準(zhǔn)進行調(diào)整，提高簽約和社區(qū)首診的吸引力，逐步擴大和穩(wěn)定服務(wù)人群。

在具體措施上，建議：一是將家庭醫(yī)生團隊提供的預(yù)防保健、健康管理項目以及部分常用非基本藥物納入醫(yī)保支付范圍，提高和家庭醫(yī)生簽約的含金量，引導(dǎo)廣大居民理性、全面認(rèn)識家庭醫(yī)生的功能定位，樹立科學(xué)的健康觀，從而提高社區(qū)基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的利用率；二是進一步拉大不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間以及簽約與非簽約人群之間的報銷比例，運用經(jīng)濟杠桿引導(dǎo)居民優(yōu)先利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

3.2 通過調(diào)整支付方式和清算方法建立激勵機制

為了保持政策穩(wěn)定性，減輕對改革的顧慮和阻力，在不突破總額預(yù)付框架的前提下，從長期穩(wěn)定在社區(qū)首診、與家庭醫(yī)生配合良好的簽約人群開始，穩(wěn)步探索試行按人頭支付方式（如對診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者予以一次性滿足其治療性藥品1-2個月用量的“長處方”政策）。對簽約對象在各級各類醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)費用歷史數(shù)據(jù)進行測算，并結(jié)合簽約對象年齡、性別、患病、失能等指標(biāo)進行健康風(fēng)險評估，以此為基礎(chǔ)科學(xué)核定人頭費率，將費用預(yù)付給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，賦予家庭醫(yī)生費用管理、轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)和服務(wù)監(jiān)控權(quán)限，從臨床診療規(guī)范角度約束過度醫(yī)療行為，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能，降低收支失衡風(fēng)險。有效激勵機制的建立必須遵循責(zé)、權(quán)、利相匹配的原則，因此在資金清算方法上要敢于解放思想，增強家庭醫(yī)生開展健康管理和服務(wù)管控的內(nèi)在動力。衛(wèi)生、人社部門可建立科學(xué)的過程和結(jié)果指標(biāo)體系，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生進行嚴(yán)格有效的績效管理，探索從醫(yī)保費用結(jié)余中提取或另行撥付資金用于對家庭醫(yī)生的獎勵。

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[3] 耿晴晴, 楊金俠, 盛吉莉.基于契約理論的家庭醫(yī)生式服務(wù)支付機制設(shè)計[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理, 2015, 1: 12-14.

Analysis on the Linkage Mechanism between Family Doctor System and Payment System of Medical Insurance

Lei Peng1,2, Wang Keli3, Wu Long4, Zeng Ruting2, He Jiang2, Chen Shuigen2, Chen Qibin5, Wu Zhuochun1(1School of Public Health, Fudan University, Shanghai, 200032;2Xuhui District Human Resources and Society Security Bureau, Shanghai, 200030;3Xuhui District Health and Family Planning Committee, Shanghai, 200030;4Shanghai Medical Insurance Association, Shanghai, 200040;5Xietu Community Health Services Center, Xu Hui District, Shanghai, 200032)

The authors elaborated the efforts and dif fi culties confronted in the implementation of family doctor system in Shanghai, and evaluated the feasibility and potential effects of linking family doctor system and per capita payment system of medical insurance by using SWOT analysis.Based on this, we explore a linkage mechanism between them, and put forward some suggestions for policy makers.

family doctor, payment system of medical insurance, per capita payment, health management, linkage mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）4-9-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.4.2

2015-3-23

雷鵬，復(fù)旦大學(xué)社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)博士研究生，上海市徐匯區(qū)人力資源和社會保障局副主任科員，主要研究方向：衛(wèi)生政策、衛(wèi)生項目評價、醫(yī)療保險。