文/王東進

評說醫(yī)保支付 進言機制創(chuàng)新

文/王東進

醫(yī)療保險基金支付問題，是掌控醫(yī)保制度公平可持續(xù)運行的關(guān)鍵一著，既是一個永恒的主題，又是一道費解的難題，也是一個無盡的話題。一則是它關(guān)涉醫(yī)保全局，關(guān)涉全民醫(yī)保能否穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展；二則是這些年從上到下對此都日益重視、頗費周章。當(dāng)下情勢如何、成效咋樣，這項改革將如何深入，機制怎樣創(chuàng)新，等等，系統(tǒng)內(nèi)外都希望有所評說。于是草此拙文，進些微言。

（一）

醫(yī)療保險制度引入“第三方”（管理、付費）機制，是該制度的特殊性、復(fù)雜性使然，是國際上的通行做法，也是人類應(yīng)對復(fù)雜事務(wù)的智慧抉擇。

第三方如何支付參保者的醫(yī)療費用才既兼顧各方（醫(yī)、藥、患）利益，又確?；鹗罩胶?、可持續(xù)支付，卻是一大難題，應(yīng)該說是各國共同面對的一大難題。

稱醫(yī)療保險為世界難題、世紀(jì)難題，難在哪里？其實難就難在醫(yī)保基金支付上，因為要用有限的醫(yī)保基金應(yīng)對無限的醫(yī)保需求。

各國都為此大動腦筋、大傷腦筋，但又都繞不過、躲不開，只要選擇了社會醫(yī)療保險制度模式，就只有面對、別無他途。

難，也并非就是壞事，而恰恰是激勵人們?yōu)橹剿?、為之不懈追求的“魔法”與動因。

（二）

我國醫(yī)保的發(fā)展歷程說明，要建設(shè)好一個符合國情、適應(yīng)經(jīng)濟發(fā)展水平、人民群眾能公平享有長期可靠的基本醫(yī)療保障的全民醫(yī)保制度，出路在改革，根本在制度，關(guān)鍵在管理。醫(yī)?；鹬Ц对卺t(yī)保管理中有著舉足輕重的地位，發(fā)揮著至關(guān)重要的調(diào)控作用，被形象地喻為“總抓手”和“總閘門”。醫(yī)保在醫(yī)療、醫(yī)藥體制改革中的基礎(chǔ)性作用，在一定程度上也是通過醫(yī)保基金如何支付體現(xiàn)出來的。

正因為如此，隨著改革的深化和全民醫(yī)保制度的建立，大家對醫(yī)保支付制度與支付方式的重要性與復(fù)雜性的認(rèn)識也逐步深化、日益重視。不僅醫(yī)保主管部門一再強調(diào)要重視和改革醫(yī)保支付制度與支付方式，出臺了一系列關(guān)于改革支付制度與支付方式的文件，提出明確要求，進行具體指導(dǎo)；而且在黨和政府最高層級的文獻(xiàn)中對醫(yī)保支付制度與支付方式的改革都有明確的要求：黨的十八屆三中全會《決定》中指出：改革醫(yī)保支付方式，健全全民醫(yī)保體系。《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》提出“改革完善醫(yī)保支付制度”?！渡鐣Ｕ稀笆濉币?guī)劃綱要》也明確“深化醫(yī)療保險付費方式改革”，“進一步加強醫(yī)療保險基金支付管理”。列舉這些，就是為了說明從上到下對醫(yī)保支付問題的高度重視，也足以說明對醫(yī)保支付制度改革的重視程度了。

（三）

我國醫(yī)保支付制度與支付方式的改革與基本醫(yī)保制度的建設(shè)和發(fā)展基本上是相伴而行的。無論是支付原則、支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)，還是支付方式、結(jié)算辦法等，都在不斷進行改革（改進和完善）。需要特別指出的是，各統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦部門，在改革支付方式、結(jié)算辦法方面下了很大功夫，也可以說是“蠻拼”的，而且很注意統(tǒng)籌兼顧：既保障參保者合理有效的治療，又維護基金安全、充分發(fā)揮基金使用效率，確?！笆罩胶?、略有結(jié)余”原則的實現(xiàn)。在保證基金可持續(xù)支付、不發(fā)生財務(wù)風(fēng)險，不讓政府今后背上不堪負(fù)重的“高壓鍋”等方面，動了不少腦筋，想了許多辦法?？梢院敛豢鋸埖卣f，真是千方百計、千辛萬苦。他們堅守“三二一”（即藥品、診療、服務(wù)“三個目錄”，醫(yī)療機構(gòu)、藥店“兩個定點”，一個基金結(jié)算辦法）的管理范式，不斷改革支付方式：從初期普遍實行的按項目付費方式，逐步探索了按服務(wù)單元付費、按單病種付費、按就診人頭付費、按疾病分組復(fù)合式付費（DRGs），等等。并根據(jù)國內(nèi)外醫(yī)保研究和實踐，一直發(fā)展到多數(shù)地區(qū)都實施了醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理基礎(chǔ)上的多種支付方式復(fù)合付費。

應(yīng)當(dāng)說這一系列的努力收到了一定的效果，在一定程度上使任意侵蝕醫(yī)?；鸬男袨橛兴諗?，對醫(yī)保“三個目錄”外的醫(yī)療費用有所遏制，對總體上維持醫(yī)保基金收支基本平衡、維護參保者的合法權(quán)益，發(fā)揮了重要的作用。如若不然，全民醫(yī)保就不可能有今天這樣基本平穩(wěn)運行的局面。所以，對這些年醫(yī)保支付制度和支付方式改革取得的成效，應(yīng)當(dāng)充分肯定，對各地醫(yī)保經(jīng)辦部門在改革探索中作出的努力、付出的艱辛，應(yīng)當(dāng)予以由衷的“點贊”。

（四）

但也必須看到，支付制度與支付方式改革所取得的成效與付出的努力相比，感覺到有些不盡人意。付出大而效益小，舉措多而收效微，也是不爭的事實。通過醫(yī)保支付制度改革，藉以達(dá)到規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、抑制和防范道德風(fēng)險、引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提高保障績效，即“花相對較少的錢獲得性價比相對較高的醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)并未如愿。令國人無奈、世界瞠目的過度醫(yī)療（包括過度檢查、過度診斷、過度用藥、過度使用“三素一湯”和高值耗材等）未能根本扭轉(zhuǎn)，一些地方似乎有增無減；久治不愈的“看病貴、看病難”的頑癥，隨著醫(yī)保覆蓋范圍的擴大、醫(yī)?；鸬脑黾雍捅Ｕ纤降奶岣叨尸F(xiàn)出“升級版”；就診量、門診次均費用、住院次均費用不斷增長，全國醫(yī)療費用的增長每年都在20%左右，居民醫(yī)保甚至高達(dá)40%－50%?！靶箩t(yī)改”以來國家前三年就投入了1.2萬多億元，比原定8500億元，增加了44.7%；全國衛(wèi)生總費用由2008年的1.45萬億元，增加到2013年的3萬多億元，五年翻了一番還多。國家對城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保補貼由初始時的年人均40元增加到目前的年人均380元，僅此一項全年財政投入就達(dá)4000多億元；醫(yī)保基金支出占到醫(yī)療機構(gòu)總收入的70%－80%，甚至更高；參保者政策范圍內(nèi)報銷水平一再提高（全國職工醫(yī)保平均達(dá)到75%以上，而居民醫(yī)保也在70%左右），最高支付限額由原來人均收入的4倍，提高到6倍，有的地方甚至達(dá)到8倍（如山東規(guī)定全省要達(dá)到8倍）。然而，老百姓卻“沒有感覺”，仍抱怨個人醫(yī)療費負(fù)擔(dān)偏重。于是發(fā)出了“這么多錢都到哪兒去了”的詰問與嘆息。而這邊廂醫(yī)保基金支付的壓力與風(fēng)險越來越大，統(tǒng)計顯示，2013年有3個省的居民醫(yī)?；甬?dāng)期收不抵支，4個省的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期收不抵支；32%的統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)當(dāng)期赤字，還有3%的統(tǒng)籌地區(qū)累計結(jié)存出現(xiàn)赤字。有的地方還出現(xiàn)了“醫(yī)?；鸺俳Y(jié)余真虧損難以為繼”的報告。曾幾何時，大聲疾呼醫(yī)?；稹板X花不出去”、“結(jié)余太多”、要趕快“消化”、“瘦身”的境況急轉(zhuǎn)直下，給可能出現(xiàn)的支付風(fēng)險、財務(wù)危機敲響了警鐘。它警示我們，任何時候都要堅持以風(fēng)險防范為導(dǎo)向，守住基金收支平衡、略有結(jié)余的底線，多一些憂患意識，少一些盲目樂觀。這樣于醫(yī)保事業(yè)的長期穩(wěn)定發(fā)展較為有利。

（五）

醫(yī)保支付改革出現(xiàn)付出大、收效小，乃至收效甚微的狀況，其原因是多方面的，最主要的是觀念性束縛、體制性障礙、結(jié)構(gòu)性矛盾、政策性問題和支付制度改革不全面、不系統(tǒng)、不到位等。

1.觀念性束縛。主要是對醫(yī)保支付的功能尚未形成共識。用醫(yī)?；馂閰⒈Ｈ速徺I合理有效的基本醫(yī)療服務(wù)，本是醫(yī)療保險常識性的功能定位，也是國際上的通識。然而在一些部門和地方卻成了長期糾纏不清的難題。用醫(yī)保基金補償財政對公立醫(yī)療機構(gòu)投入不足的所謂“補償論”，或“以保補醫(yī)論”等頗為行銷，嚴(yán)重扭曲、異化了醫(yī)?；鸬墓δ芏ㄎ唬纱嗽斐闪藝?yán)重的認(rèn)識誤區(qū)和思想混亂。

2.體制性障礙。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革嚴(yán)重滯后，運行機制不合時宜。雖然醫(yī)衛(wèi)管理體制“四分開”的改革方向早已明確，但落實得并不好（有的地方還在“創(chuàng)新”的名頭下搞舊體制回歸）。特別是對國有醫(yī)療機構(gòu)“公益性”的認(rèn)識誤區(qū)，總是將“公益性”與市場對立起來，以所謂“特殊性”為由，誤解、排斥市場機制，由是長期使醫(yī)療產(chǎn)品和醫(yī)療服務(wù)缺乏合理的價格形成機制，公平競爭、優(yōu)勝劣汰的機制和環(huán)境難以形成，醫(yī)保支付的談判機制并未真正建立，即使形式上建立了，也難以發(fā)揮實質(zhì)性的作用。

3.結(jié)構(gòu)性矛盾。公立醫(yī)療機構(gòu)（應(yīng)讀作國有醫(yī)療機構(gòu)）高度壟斷的局面沒有實質(zhì)性的改變。這種僵化的醫(yī)療體制和資源配置格局，使得醫(yī)療機構(gòu)既無法人治理的活力，也無改善管理、降低成本、提高質(zhì)量、效率的壓力與動力。相反，由于醫(yī)保基金支付規(guī)模的加大，使國有醫(yī)療機構(gòu)的“虹吸效應(yīng)”大增，又催生了“看病更難、看病更貴”的舊疾新癥。所以不少國有醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理之類的改革舉措總是直接或變相排拒，甚至把一些患者的“不滿情緒”轉(zhuǎn)嫁遷怒于醫(yī)保支付改革，使總額預(yù)算管理基礎(chǔ)之上的許多支付方式改革舉措的實施阻力重重。

4.政策性問題。譬如用“合規(guī)費用”取代醫(yī)保政策范圍內(nèi)的費用。醫(yī)保改革實踐中形成的二一”管理范式，在規(guī)范醫(yī)療和就醫(yī)行為，嚴(yán)格醫(yī)?；鹬Ц斗秶?、確保基金安全、堅守收支平衡的底線，促進醫(yī)保制度穩(wěn)健運行等方面發(fā)揮了不可或缺、不可替代的重要作用，而且在近二十年的實踐中受到社會的普遍認(rèn)可，日益深入人心。眾所周知，醫(yī)保的藥品、診療與醫(yī)療服務(wù)等“三個目錄”，乃是醫(yī)?；鹬Ц兜姆秶蛟还芾砘鸬摹盎\子”，也是國際上通行做法。而“合規(guī)費用”這個似是而非的概念一出（甚至提出“按實際費用”支付），又在業(yè)界造成了迷茫與混亂，對“三二一”的管理范式和正常的管理秩序造成了很大的干擾和沖擊，為大量使用目錄外藥品（診療、耗材等）大開綠燈、推波助瀾。目錄內(nèi)本可以解決的問題，非用目錄外的辦法解決不可，既增加了醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫Γ速M了醫(yī)療資源，也增加了患者自付費用的負(fù)擔(dān)，使“看病貴”像幽靈一樣糾纏著善良的人們。

5.支付制度改革不全面、不系統(tǒng)、不到位。在一定程度上存在重支付方式、輕支付制度的傾向。一些地方和單位對醫(yī)保支付問題認(rèn)識不全面，只在支付方式上動腦筋，而沒有在支付制度上下工夫。醫(yī)保支付制度包括支付原則、支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付政策、支付方式和結(jié)算辦法，等等。支付制度是“道”，支付方式是“術(shù)”，道不倡則術(shù)難施。如果支付原則、范圍、標(biāo)準(zhǔn)、政策等都堅守不住，只是在支付方式上做文章，其效果肯定是不會理想的。

（六）

改革是最大的動力，也是最大的紅利。完善中國特色社會主義制度，推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化要靠全面深化改革，完善全民醫(yī)保制度，健全醫(yī)保治理體系、提高醫(yī)保治理能力，同樣要靠深化改革。惟其如此，全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)保支付制度和支付方式的閘門、調(diào)節(jié)、協(xié)調(diào)、引導(dǎo)等“杠桿”作用才能得到充分有效的發(fā)揮。

一要堅持“三醫(yī)聯(lián)動”的改革方略?！叭t(yī)聯(lián)動”是醫(yī)藥衛(wèi)生體制的特殊性、復(fù)雜性的內(nèi)在邏輯要求，就其本質(zhì)來說，就是要體現(xiàn)改革的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性。只有深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療機構(gòu)、藥品生產(chǎn)流通等重要領(lǐng)域與關(guān)鍵環(huán)節(jié)的改革創(chuàng)新，才能為醫(yī)保支付制度與支付方式的改革創(chuàng)新與有效發(fā)揮作用創(chuàng)造必要的體制環(huán)境和機制條件。否則，醫(yī)保支付制度與支付方式再怎么改革，不是“費力不落好”，就是事倍功半，甚至收效甚微。

二要完整系統(tǒng)地推進醫(yī)保支付制度與支付方式改革。如前所述，醫(yī)保支付制度是否健全、支付原則是否正確、支付政策是否得體、支付范圍與標(biāo)準(zhǔn)是否適度等，是最具基礎(chǔ)性、決定性、全局性、穩(wěn)定性的。如果罔顧或忽略這些，只在支付方式上作文章，改來改去，即使有效，也是非常有限的。既往的經(jīng)驗教訓(xùn)都啟迪我們，醫(yī)保支付制度改革之所以費了九牛二虎之力，但藥價虛高、過度治療、醫(yī)療費用連年飆升、醫(yī)?；鹬Ц秹毫哟蟮扰f患新疾并未得到遏止與治愈。問題主要不出在支付方式上，而在支付制度上，醫(yī)保支付的原則、范圍、標(biāo)準(zhǔn)等沒有真正改革與堅守，“底線”一旦失守，“方式”再怎么改，都顯得蒼白無力。這是教訓(xùn)，也是啟示。

三要堅守“以收定支、收支平衡”不動搖。這既是基金支付的總原則、總規(guī)矩，也是確保全民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)。俗話說，“基礎(chǔ)不牢，地動山搖”。包括支付在內(nèi)的醫(yī)保管理的各項舉措，在一定意義上說，都是圍繞“以收定支、收支平衡”這一主題、主線展開的。堅守這個總原則、總規(guī)矩的重要體現(xiàn)就是醫(yī)保支付方式的改革，必須在醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理的“總盤子”里進行，這是必要前提。這也是醫(yī)保改革之初國務(wù)院主要領(lǐng)導(dǎo)強調(diào)的基本醫(yī)保就是“有多少錢辦多少事”的要旨所在，離開這個物質(zhì)基礎(chǔ)和先決條件，奢談“為了群眾健康，要不斷提高醫(yī)保支付水平”，都只能是大言欺世，是有害無益的。

四要在創(chuàng)新機制上有突破性進展。“?；尽娀鶎?、建機制”，是深化醫(yī)改的基本原則和指導(dǎo)方針，這些年來貫徹落實得如何呢？坦率地說，落實最差的恐怕就是“建機制”這個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。之所以作如是觀，是因為醫(yī)療衛(wèi)生的體制機制，在許多方面基本上仍是沿襲計劃經(jīng)濟時代形成的“陳規(guī)”，最突出的是長期存在對市場的偏見，對客觀存在的醫(yī)療市場視而不見，對市場機制缺乏必要的了解而加以貶損、排拒。正因為如此，才使醫(yī)衛(wèi)改革找不著竅、上不了道、破不了題，走不出迷局。所以，創(chuàng)新機制，首先要匡正認(rèn)識，并大膽引入市場機制，這是關(guān)鍵。抓住這個關(guān)鍵，帶動相關(guān)四個機制的創(chuàng)新，才能實現(xiàn)新的突破。譬如：構(gòu)建市場形成藥品和醫(yī)療服務(wù)價格的機制（所謂市場經(jīng)濟，就是市場在資源配置中起決定性作用，而這個決定性作用則是通過市場決定價格的機制來體現(xiàn)的）、公平競爭、優(yōu)勝劣汰的機制（市場經(jīng)濟與壟斷是不相容的。只有著力引入社會資本、多渠道辦醫(yī)，打破國有醫(yī)療機構(gòu)一家獨大的壟斷局面，才能形成公平競爭、優(yōu)勝劣汰的市場環(huán)境，市場機制才能充分發(fā)揮作用）、源頭參與機制（作為市場主體的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，既然是醫(yī)療服務(wù)團購者，理應(yīng)參與市場規(guī)則、價格管理等方面的事務(wù)，不能只充當(dāng)“埋單者”或“出納”的角色）、談判機制（這是醫(yī)保支付中一個重要機制，是醫(yī)療服務(wù)提供與購買雙方“討價還價”、不斷協(xié)商與博弈的過程，但它只有在前述幾個機制合理形成的條件下，才有可能充分發(fā)揮作用）。倘若上述進言能得到重視與采納，便可以預(yù)期，在引入市場機制后，通過醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保險的相關(guān)機制的創(chuàng)新，醫(yī)保支付制度與支付方式的改革將會不斷深入并取得成功，醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用也將會進一步發(fā)揮。

(作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）

（本欄目責(zé)任編輯：高星星）

看病不求人，為何中國這么難

“新醫(yī)改”五年改革過去，但大醫(yī)院仍占絕對主導(dǎo)地位，基層醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門庭冷落，醫(yī)療費用節(jié)節(jié)攀升，導(dǎo)致改革成果大打折扣。三級醫(yī)院高速膨脹，形成了對醫(yī)生、患者和醫(yī)療費用的三大虹吸效應(yīng)，即使是在我國的大中城市例如京上廣，好醫(yī)生也都在大醫(yī)院，基層孱弱，看病依然很難。醫(yī)療資源也如此錯配，這是中國醫(yī)療體制的特有現(xiàn)象，“看病難、看病貴”問題愈加嚴(yán)重，這明顯與醫(yī)改初衷背道而馳。

醫(yī)保是引導(dǎo)分級診療體制形成的重要一環(huán)，發(fā)揮著引導(dǎo)醫(yī)療資源配置和醫(yī)患診療行為的關(guān)鍵作用。但是面對如此強勢的三級醫(yī)院，目前醫(yī)保所能起到的作用大打折扣。大醫(yī)院內(nèi)部運行狀況復(fù)雜，不同的醫(yī)療服務(wù)適合于不同的付費方式，醫(yī)院內(nèi)部能通過交叉補貼、轉(zhuǎn)移成本等方式應(yīng)對醫(yī)保部門，所以復(fù)雜的醫(yī)保付費方式也難以發(fā)揮作用。面對巨無霸式的三級醫(yī)院，僅僅就技術(shù)層面而言，醫(yī)保嚴(yán)重缺乏管控手段，而從這些三級醫(yī)院在當(dāng)?shù)氐氖袌龅匚缓驼蔚匚豢矗t(yī)保更是缺乏有效的談判能力，所以醫(yī)保并沒有能力管控三級醫(yī)院。說實話，三甲醫(yī)院已經(jīng)養(yǎng)成挾患者以令醫(yī)保和政府的局面。

——摘自 朱恒鵬《看病不求人，為何中國這么難》(《健康界》2015年2月27日）