高峽　計(jì)嘉軍　付建柱

[摘要] 目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中氣腹對(duì)高血壓病患者凝血-纖溶系統(tǒng)的影響。 方法 選擇首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的96例患者，根據(jù)原發(fā)性高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和患者的既往病史，分為高血壓病組25例、非高血壓病組31例和對(duì)照組40例。分別采集患者氣腹前后的血樣標(biāo)本，測定血漿組織型纖溶酶原激活物（t-PA）、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物（TAT）、組織因子活性（TF：A）和纖溶酶原激活物抑制物（PAI-1）四種凝血分子標(biāo)志物的情況。 結(jié)果 ①氣腹前高血壓病組TAT、PAI-1、t-PA高于非高血壓病組和對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。②氣腹后，高血壓病組TAT、PAI-1較氣腹前增高，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；非高血壓病組TAT、PAI-1、t-PA均較氣腹前增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。③氣腹后血漿凝血分子標(biāo)志物變化程度的比較：高血壓病組ΔTAT、ΔPAI-1與非高血壓病組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）；非高血壓病組Δt-PA與高血壓病組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的氣腹過程使高血壓病患者的凝血功能增強(qiáng)而纖溶功能受抑制，增加了術(shù)后血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)前應(yīng)使用抗凝藥物防治術(shù)后靜脈血栓形成。

[關(guān)鍵詞] 凝血；纖維蛋白溶解；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；氣腹；高凝狀態(tài)；高血壓病

[中圖分類號(hào)] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）12（b）-0045-05

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已經(jīng)替代傳統(tǒng)的開腹膽囊切除手術(shù)成為治療膽囊良性疾病擇期手術(shù)的首選方式。根據(jù)最近的全國調(diào)查統(tǒng)計(jì)，我國高血壓病的發(fā)病率為18.8%，目前全國高血壓病患者至少有2億，且每年新發(fā)病患者1000萬例[1]，因此近年來在外科行LC的患者中合并高血壓病患者的比例也逐漸增加。本研究通過對(duì)LC治療患者氣腹前、后凝血及纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)分子標(biāo)志物的檢測，探討了術(shù)中氣腹對(duì)高血壓病患者凝血和纖溶系統(tǒng)功能的影響，為防治LC術(shù)后血栓性疾病提供了治療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2012年1月～2013年1月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院（以下簡稱“我院”）擇期接受LC的96例膽囊良性疾病患者進(jìn)行回顧性研究，其中膽囊結(jié)石46例，膽囊腺肌癥4例，膽囊息肉35例、混合疾病類型11例（同時(shí)具有膽囊結(jié)石、膽囊息肉或膽囊腺肌癥中的兩種或兩種以上疾?。?。根據(jù)原發(fā)性高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和患者的既往病史，分為高血壓病組、非高血壓病組和對(duì)照組，所有患者在圍術(shù)期均未使用過影響凝血-纖溶系統(tǒng)功能的藥物。其中高血壓病組患者25例，男14例，女11例，年齡（57±8）歲，所有患者均符合原發(fā)性高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前單用或聯(lián)合應(yīng)用鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑控制血壓。非高血壓病組患者31例，男17例，女14例，平均年齡（54±10）歲，無原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓病，可合并一種或一種以上基礎(chǔ)疾病，如慢性支氣管炎、慢性胃炎、消化性潰瘍、脂肪肝、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等；或既往有闌尾切除、甲狀腺手術(shù)史，其合并疾病或手術(shù)史對(duì)凝血功能無特殊影響。對(duì)照組患者40例，男21例，女19例，平均年齡（56±10）歲，既往無手術(shù)史且無任何基礎(chǔ)疾病。同時(shí)排除合并糖尿病、冠心病、高脂血癥、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤或有血栓性疾病病史的患者。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均已知情同意。三組患者年齡、性別、膽囊疾病類型等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05），具有可比性。見表1、2。

1.2 標(biāo)本采集

手術(shù)均采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，30°反屈氏位，手術(shù)過程中二氧化碳?xì)飧沟膲毫υO(shè)定在13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），腹腔鏡膽囊切除手術(shù)由同一組肝膽外科醫(yī)生按規(guī)范的手術(shù)操作步驟進(jìn)行，總的氣腹時(shí)間35～65 min，術(shù)中三組患者的膽囊病變程度相似，手術(shù)操作全部在腹腔鏡下完成，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。三組患者分別于全麻后建立二氧化碳?xì)飧骨埃ê喎Q氣腹前）和氣腹結(jié)束后（簡稱氣腹后）抽取足背靜脈血4.5 mL加入3.8%枸櫞酸鈉0.5 mL迅速混和均勻抗凝后，立即以3000 r/min離心20 min，吸取血漿置于-80℃冰箱內(nèi)冷凍保存等待檢測。凍存的血漿標(biāo)本于術(shù)后2周內(nèi)完成全部實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目檢測。

1.3 觀察指標(biāo)

比較患者氣腹前后血漿組織型纖溶酶原激活物（t-PA）、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物（TAT）、組織因子活性（TF：A）和纖溶酶原激活物抑制物（PAI-1）四種凝血分子標(biāo)志物數(shù)值的變化。TF：A的檢測采用ACTICHROME？誖TF活性試劑盒（American Diagnostica Inc，USA）以底物標(biāo)記熒光免疫分析法（SLFIA）測定。t-PA、PAI-1檢測試劑盒購自上海太陽生物技術(shù)有限公司。TAT采用AssayMax Human Thrombin-antithrombin Complexes ELISA Kit（American Assaypro LLC，USA），以酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法（ELISA）測定。所有實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目均嚴(yán)格按照試劑盒使用說明的操作規(guī)范和流程進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，術(shù)前計(jì)量資料組間比較采用單因素方差分析；術(shù)后計(jì)量資料組內(nèi)比較采用自身配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 氣腹前三組患者血漿凝血分子標(biāo)志物的比較

氣腹前高血壓病組患者血漿TAT、PAI-1和t-PA水平高于非高血壓病組及對(duì)照組，三組間比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。氣腹前非高血壓病組患者血漿TF：A水平較對(duì)照組和高血壓病組略高，但三組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.2 高血壓病組和非高血壓病組患者氣腹前后血漿凝血分子標(biāo)志物的變化

高血壓病組氣腹后血漿TAT、PAI-1水平較氣腹前明顯增高，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；氣腹后血漿TF：A、t-PA水平較氣腹前略增高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。非高血壓病組患者氣腹后血漿TAT、PAI-1、t-PA水平均有增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；氣腹后血漿TF：A值較氣腹前略增高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

2.3 高血壓病組與非高血壓病組患者氣腹后血漿凝血分子標(biāo)志物變化程度的比較

氣腹后，高血壓病組患者TAT的增加程度（ΔTAT）和PAI-1的增加程度（ΔPAI-1）與非高血壓病組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）；非高血壓病組患者t-PA的增加程度（Δt-PA）與高血壓病組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者TF：A的變化程度（ΔTF：A）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表5。

3 討論

LC作為一種微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)，在治療膽囊良性疾病中具有顯著的優(yōu)勢。隨著LC的推廣和應(yīng)用，不斷有手術(shù)后出現(xiàn)血栓性疾病并發(fā)癥的報(bào)道，其中以下肢深靜脈血栓和肺栓塞最多見，罕見的門靜脈血栓形成的病例也有報(bào)道[2]。Virchow首次提出血栓形成相關(guān)的三因素是血液高凝狀態(tài)、血流淤滯和血管壁損傷，至今仍在沿用。LC過程中的氣腹壓力、手術(shù)體位和操作過程均可以導(dǎo)致患者下肢血液回流速度減慢、血流淤滯和體內(nèi)血管壁損傷已得到共識(shí)，而分歧的焦點(diǎn)集中在LC的過程中患者是否存在凝血狀態(tài)的改變，即是否存在因凝血和纖溶系統(tǒng)改變而引起血液高凝狀態(tài)。Amin等[3]通過對(duì)患者出凝血時(shí)間等指標(biāo)的研究，指出LC術(shù)后8 h內(nèi)患者發(fā)生血栓性并發(fā)癥的概率明顯升高。龔建軍等[4]研究了不同氣腹壓力下的LC對(duì)患者術(shù)后凝血-纖溶指標(biāo)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著氣腹壓力的增高，至13 mm Hg時(shí)凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原等多項(xiàng)凝血和纖溶指標(biāo)術(shù)前與術(shù)后數(shù)值的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），因此血栓性并發(fā)癥的發(fā)生概率明顯增高。Khairy等[5]通過測量LC過程中患者上、下肢靜脈血液的凝血時(shí)間參數(shù)，發(fā)現(xiàn)盡管術(shù)中存在靜脈淤滯，但下肢血液的凝血活性沒有明顯改變。Martinez-Ramos等[6]研究表明，LC組患者凝血系統(tǒng)的激活程度低于開腹膽囊切除術(shù)組；相反LC組患者纖溶系統(tǒng)的活性增高，這些變化表明LC能降低血栓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

血栓前狀態(tài)是多種因素引起的止血、凝血和抗凝系統(tǒng)失調(diào)的病理過程，指血液有形成分和無形成分的生化學(xué)和流變學(xué)發(fā)生的使血液易凝、機(jī)體可能發(fā)生血栓的病理生理變化。近年來對(duì)血栓和凝血機(jī)制的研究不斷深入，已經(jīng)證實(shí)由于血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、凝血因子、抗凝蛋白和纖溶成分活化或代謝改變，可表現(xiàn)出某些特征或釋放某些產(chǎn)物，這些特征或產(chǎn)物被稱為凝血分子標(biāo)志物，利用敏感的檢測方法監(jiān)測這些凝血分子標(biāo)志物的變化可以特異性地反映體內(nèi)出現(xiàn)的血栓前狀態(tài)，為血栓性疾病的早期診斷提供新的途徑。本研究通過測定TF：A、TAT、t-PA、PAI-1來探討LC對(duì)患者凝血和纖溶系統(tǒng)功能的影響。

組織因子（TF）位于血管壁外膜細(xì)胞中，是構(gòu)成膜蛋白的主要成分，當(dāng)血管壁的完整性遭到破壞時(shí)TF暴露于循環(huán)血液，通過激活外源性凝血途徑發(fā)揮止血作用，是外源性凝血途徑激活的分子標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示氣腹前高血壓病組患者血漿TF：A較非高血壓病組略低而較對(duì)照組稍高，但三組數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），提示LC氣腹前的氣管插管、血管穿刺、靜脈輸液及留置導(dǎo)尿管等侵入性操作對(duì)機(jī)體的凝血機(jī)制無明顯影響，不會(huì)增加外源性凝血途徑啟動(dòng)的概率。氣腹后的結(jié)果顯示LC術(shù)后高血壓病組和非高血壓病組患者的血漿TF：A值較氣腹前略有增高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05），提示手術(shù)操作的全過程對(duì)外源性凝血途徑的啟動(dòng)因子TF無明顯影響，不會(huì)激活外源性凝血途徑。

血液中的凝血酶生成后能夠迅速和抗凝血酶Ⅲ以1∶1等摩爾結(jié)合，形成不具備凝血和抗凝活性的TAT而滅活，因此血漿TAT是反映凝血激活和凝血酶生成的分子標(biāo)志物，在血栓前狀態(tài)時(shí)檢測血漿TAT值可敏感地反映凝血功能的早期改變[4]。本研究結(jié)果顯示氣腹前高血壓病組TAT水平高于非高血壓病組和對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），提示高血壓病患者術(shù)前存在一定程度的凝血酶激活[7]；氣腹后高血壓病組和非高血壓病組患者TAT水平較氣腹前增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），這與文獻(xiàn)中類似研究所取得的結(jié)果相符合，提示LC氣腹過程中可能出現(xiàn)凝血酶的生成與激活，從而使機(jī)體呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，增加了患者術(shù)后發(fā)生血栓性并發(fā)癥的概率[8-9]。

凝血-纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡對(duì)維持生理性纖維蛋白溶解和預(yù)防病理性血栓形成起著非常重要的作用，t-PA和PAI-1是調(diào)節(jié)纖溶系統(tǒng)生理功能的一對(duì)重要產(chǎn)物，可以反映出纖溶狀態(tài)的早期改變，并可成為預(yù)測血栓形成的參考指標(biāo)。血漿t-PA和PAI-1主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成、儲(chǔ)存并釋放入血液循環(huán)，t-PA和/或PAI 的增高導(dǎo)致t-PA/PAI比值失衡，是纖溶活性紊亂進(jìn)而引起血栓形成的重要原因。本研究結(jié)果顯示氣腹前高血壓病組患者PAI-1和t-PA水平高于非高血壓病組和對(duì)照組，三組間比較有顯著性差異（P < 0.01），高血壓引起局部血管的缺血、內(nèi)皮細(xì)胞損傷，致使t-PA、PAI分泌增高，提示高血壓病患者除了存在凝血激活外還同時(shí)因存在著纖溶功能的增強(qiáng)，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10-11]。氣腹后非高血壓病組PAI-1和t-PA水平較氣腹前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示LC術(shù)后患者纖溶系統(tǒng)也有激活的現(xiàn)象，t-PA的增高可能是機(jī)體為維護(hù)凝血與纖溶系統(tǒng)功能的動(dòng)態(tài)平衡作出了適應(yīng)性的調(diào)整，進(jìn)而對(duì)抗凝血系統(tǒng)的激活[9，12]。氣腹后高血壓病組PAI-1明顯增高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），t-PA略有增高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），提示LC可能會(huì)引起高血壓病患者t-PA/PAI-1平衡的破壞，從而導(dǎo)致血漿纖溶功能下降，對(duì)抗凝血系統(tǒng)激活的能力降低，增加了高血壓病患者術(shù)后發(fā)生血栓性并發(fā)癥的概率。因此凝血和纖溶系統(tǒng)這兩方面的功能改變都導(dǎo)致了高血壓病患者LC術(shù)后呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。而文獻(xiàn)報(bào)道原發(fā)性高壓病患者由于血管內(nèi)血流高剪切應(yīng)力、血流淤滯和動(dòng)脈硬化等因素，導(dǎo)致血管內(nèi)皮系統(tǒng)缺氧、內(nèi)皮細(xì)胞損傷，一方面可使凝血系統(tǒng)激活、功能亢進(jìn)；另一方面可繼發(fā)纖溶功能增強(qiáng)，造成凝血障礙，導(dǎo)致血栓形成[11，13]。綜上，高血壓病患者術(shù)前既有血栓前狀態(tài)，LC術(shù)后機(jī)體凝血-纖溶系統(tǒng)功能失衡進(jìn)一步加重，在這種高凝狀態(tài)下，術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的可能性明顯增加。

高血壓病組與非高血壓病組凝血分子標(biāo)志物變化程度的比較顯示兩組的ΔTF：A無差異；非高血壓病組t-PA較高血壓病組升高明顯，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），而高血壓病組ΔTAT和ΔPAI-1較非高血壓病組更為顯著，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），提示LC使非高血壓病患者血漿纖溶功能激活，對(duì)抗了凝血系統(tǒng)功能的激活，對(duì)體內(nèi)凝血與纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡無明顯影響，因此其綜合作用可能并不增加非高血壓病患者LC術(shù)后血栓性疾病的發(fā)生率[9，14-16]。此外非高血壓病組患者未出現(xiàn)高凝狀態(tài)的原因還可能與手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短，術(shù)中更換腹腔鏡手術(shù)器械時(shí)氣腹壓力暫時(shí)性降低以及患者無動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈內(nèi)膜受損、血流高剪切應(yīng)力及內(nèi)皮系統(tǒng)缺氧功能障礙等綜合因素有關(guān)。而高血壓病組患者術(shù)中不僅發(fā)生凝血功能激活，同時(shí)存在纖溶功能受抑制，加劇了體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)的對(duì)抗失衡，從而增加了術(shù)后血栓性并發(fā)癥的發(fā)生概率。

綜上所述，LC對(duì)患者血漿組織因子無明顯激活作用，對(duì)外源性凝血途徑無明顯啟動(dòng)作用，從這方面也說明它是一種微創(chuàng)的手術(shù)方式，而其對(duì)于非高血壓病患者凝血-纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡無明顯影響，術(shù)后發(fā)生血栓的危險(xiǎn)較小。LC使高血壓病患者的凝血功能增強(qiáng)而纖維蛋白溶解功能受抑制，加劇了凝血-纖溶系統(tǒng)功能的失衡，術(shù)后血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，因此術(shù)前應(yīng)對(duì)這類患者采取預(yù)防性抗凝措施以防治術(shù)后血栓性并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2014-09-12 本文編輯：任 念）