腦卒中后的早期康復(fù)治療現(xiàn)狀分析

黃旭明張明興石藝華王秀坤

【摘要】目的 通過對卒中患者首次開始規(guī)范化康復(fù)治療的時間進行調(diào)查，分析腦卒中患者目前接受早期康復(fù)治療的現(xiàn)狀。方法 對自2013年1月～2014年12月入住我科進行康復(fù)治療的157名卒中合并有偏癱患者，首次開始規(guī)范化康復(fù)治療時間回顧性調(diào)查，按≤7 d、8～14 d、15～21 d及＞21 d分4個組別進行比例的統(tǒng)計。結(jié)果 157名卒中患者中，接受康復(fù)治療最早時間為48 h，最晚的為6個月，7 d內(nèi)18人（11.46%），8～14 d 81人（51.59%），15～21 d 41人（26.12%），21 d以上17人（10.83%）。結(jié)論 目前卒中患者早期康復(fù)率非常低，開始行康復(fù)治療的時間大部分集中在8～21 d，早期康復(fù)治療涉及學(xué)術(shù)、醫(yī)療體制和醫(yī)保制度等多重因素，實現(xiàn)廣泛的卒中后早期康復(fù)仍任重道遠。

【關(guān)鍵詞】腦卒中；康復(fù)治療；早期；規(guī)范

作者單位：510080 廣州，廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

腦卒中是目前致殘率最高的疾病之一，雖然早期溶栓及介入治療技術(shù)的不斷改進與提高，但卒中后的致殘率仍高達70%～75%以上，其中重度致殘者達40%～45%，康復(fù)是公認的減輕卒中后致殘程度，提高其生活質(zhì)量最有效的治療方式［1］，但早期和綜合性規(guī)范化的現(xiàn)代康復(fù)治療是達到這一目標(biāo)的重要條件。為研究腦卒中患者目前接受早期康復(fù)治療的現(xiàn)狀，我們對卒中后功能障礙進行康復(fù)的患者首次開始規(guī)范化康復(fù)治療的時間進行調(diào)查及分析。

1　資料與方法

1.1研究對象

我們對自2013年1月～2014年12月首次入住我科進行康復(fù)治療腦卒中患者進行回顧性調(diào)查。入組條件包括：發(fā)病后24 h內(nèi)曾入住本院或外院神經(jīng)科或內(nèi)科等相關(guān)科室，非入住ICU，至少合并有偏癱等1項或以上功能障礙，有頭顱CT或者MRI影像學(xué)檢查結(jié)果。共有157名患者入組觀察，其中男性98例，女性59例，年齡45～92歲，平均年齡（75.15±3.97）歲；缺血性卒中118例（75.16%），出血性卒中39例（24.84%）。腦出血、腦梗死病例均符合全國第四屆腦血管病會議所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.2康復(fù)治療判定標(biāo)準(zhǔn)

首次開始規(guī)范化康復(fù)治療的時間是指本次卒中發(fā)生后在本院或外院首次接受的綜合性的康復(fù)治療時間，康復(fù)治療項目除有運動治療外，還包括理療、作業(yè)和吞咽、語言等至少有1項或以上的綜合性康復(fù)，運動治療包括臥床肢體擺放，體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、主動或（和）被動的關(guān)節(jié)活動，肌力訓(xùn)練或站立訓(xùn)練、有氧運動等至少三項或以上，治療實施者為專職治療師，不包括單一的針灸、理療或推拿。

1.3方法

對患者和（或）家屬進行回顧性詢問調(diào)查，并有出院小結(jié)及住院收費清單確證治療項目。首次康復(fù)時間按發(fā)病后≤7 d、8～14 d、15～21 d及＞21 d分4個組別按比例進行統(tǒng)計對比。

2　結(jié)果

2.1首次康復(fù)治療時間

卒中發(fā)病后接受康復(fù)治療最早時間為48 h，最晚的為6個月。治療時間在7 d內(nèi)18人，占11.46%；8～14 d 81人，占51.59%；15～21 d 41人，占26.12%；21 d以上17人，占10.83%。絕大部分卒中患者在8～21 d才首次開始康復(fù)治療，占總數(shù)的77.71%。

2.2早期康復(fù)治療項目

157名接受調(diào)查的患者中，自認為在發(fā)病7 d內(nèi)接受過康復(fù)治療者有70人，但其中52人（33.12%）只是行針灸或（和）肢體低頻電理療。

2.3首次康復(fù)治療原因

首次康復(fù)治療是因首診科室推介或直接安排共109人，占69.4%，其中前7 d行康復(fù)治療者16人，8～21 d行康復(fù)治療者85人，21 d以上行康復(fù)治療者8人，分別占同組的88.89%、69.67%和47.06%。卒中患者發(fā)病后的首次康復(fù)，特別是早期康復(fù)介入同首診科室密切相關(guān)。

3　討論

腦卒中作為致殘率最高的一組疾病，康復(fù)治療是減輕其致殘程度，提高患者生活質(zhì)量的重要治療方式之一［3］。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，生活水平的不斷提高，人們康復(fù)的意識也在不斷增強，同時隨著康復(fù)學(xué)科自身的不斷壯大和治療技術(shù)的進展，康復(fù)治療也逐漸普及，并已經(jīng)成為腦卒中治療的重要一環(huán)［4］。但本文資料數(shù)據(jù)顯示，所有卒中康復(fù)患者中，發(fā)病7 d內(nèi)得到康復(fù)治療的比例極低，僅占全部康復(fù)治療總數(shù)的11.46%，這還是在經(jīng)濟發(fā)達、醫(yī)療資源豐富的廣州城區(qū)，可見目前卒中康復(fù)治療早期介入總體比例甚低。

本文所觀察對象均在發(fā)病24 h內(nèi)已經(jīng)住院接受治療，所有患者在發(fā)病時已合并有偏癱癥狀，其運動功能和日常生活活動能力必定受到影響，提示后期致殘可能性大，但從本文數(shù)據(jù)顯示：患者首次開始行康復(fù)治療的時間絕大部分集中在8～21 d，約占康復(fù)總?cè)藬?shù)的78.71%，這同目前卒中患者在神經(jīng)內(nèi)科或內(nèi)科的住院平均住院日基本相近，可見目前國內(nèi)卒中治療的模式依然是先神經(jīng)科治療，其后再康復(fù)這種分科獨立、各自為政的治療模式，WHO推薦的腦卒后康復(fù)治療開始時間為患者生命體征穩(wěn)定．神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展，過去常以48 h為界限，但現(xiàn)隨著康復(fù)自身治療技術(shù)的提高與發(fā)展，卒中早期康復(fù)已經(jīng)不再有時間的限制，應(yīng)在發(fā)病后盡早介入，同神經(jīng)科治療同步［5-6］。卒中病房曾是神經(jīng)與康復(fù)同步治療進行早期康復(fù)的一種較好的結(jié)合模式，但據(jù)筆者在本地區(qū)的觀察，本身為數(shù)不多的卒中病房很多已經(jīng)名不符實，甚至更多的是從效益上考慮的單純的針灸與理療，并非規(guī)范或綜合性的康復(fù)治療，其康復(fù)效果也可想而知了。

近年來，神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)在中樞神經(jīng)可塑性基礎(chǔ)的研究取得了不少的進展，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后在結(jié)構(gòu)和功能上具有可塑性特點，康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，特別是可通過現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)，如智能上、下肢訓(xùn)練系統(tǒng)、四肢聯(lián)動系統(tǒng)、甚至是運動機器人等通過反復(fù)被動的正常運動功能模式輸入，反饋正常運動功能模式的輸出，促進腦組織通過軸突發(fā)芽、離子通道改變、潛伏通道起用等多種方式進行結(jié)構(gòu)和功能重組，促使神經(jīng)功能的恢復(fù)［7-9］。近年來眾多臨床觀察也顯示出急性腦卒中患者無論是缺血性或是出血性，早期康復(fù)在改善腦卒中患者運動、感覺和行為能力等方面具有重要作用［10-11］，能夠提高患者的生活質(zhì)量。無論是基礎(chǔ)研究或是臨床觀察都提示，越早進行綜合的規(guī)范的康復(fù)治療，越利于神經(jīng)功能最大程度的改善［12］。本文資料顯示最早的康復(fù)時間是在發(fā)病的24 h，7 d內(nèi)的早期康復(fù)率僅為11.46%，雖本觀察樣本量尚局限，但也折射出目前卒中后早期康復(fù)治療現(xiàn)狀與現(xiàn)代康復(fù)理論與實踐研究成果嚴重脫節(jié)和不對應(yīng)，這可能直接影響到卒中患者后期功能障礙可恢復(fù)的程度。

腦卒中早期康復(fù)率低可能有多重復(fù)雜的原因：（1）首診科室對早期康復(fù)作用認識嚴重不足，本文資料顯示，卒中發(fā)病7 d內(nèi)早期獲得康復(fù)治療者中，88.89%是由首診科室推介或直接安排的，首診科室在卒中早期康復(fù)治療上具有決定性作用。但對于腦卒中早期，現(xiàn)人們更多關(guān)注的3～6 h內(nèi)的溶栓與介入治療，“時間就是大腦”這一卒中治療的經(jīng)典口號早已深入人心。對于卒中康復(fù)治療而言，“時間就是功能”，但早期康復(fù)并不能如腦梗死溶栓或放置支架那樣取得即時的顯性效應(yīng)，殘疾功能的恢復(fù)和改善是一個緩慢的過程或只能在遠期顯現(xiàn)，因此在卒中急性期的治療上，早期的康復(fù)介入也并未列入大部分醫(yī)院卒中治療的臨床路徑中，康復(fù)治療并未得到廣泛的重視，仍普遍缺乏早期特別是超早期康復(fù)治療的理念和熱情。（2）對規(guī)范化康復(fù)的概念模糊。本文觀察對象中，從患者層面，有33.12%自認為在7 d內(nèi)已有康復(fù)治療，但只是單純針灸或是單一的理療，真正由康復(fù)科早期介入進行綜合性治療的僅11.46%。就醫(yī)院內(nèi)部而言，非康復(fù)專科的康復(fù)治療，由于設(shè)備、人員技術(shù)、場地等多重因素常常僅局限于簡單的理療，對于偏癱患者康復(fù)治療最重要的一環(huán)運動治療大多數(shù)是完全缺如的，這類早期單純的針灸按摩或理療并不能等同于康復(fù)。（3）醫(yī)院科室內(nèi)部行政與經(jīng)濟間的壁壘。要實現(xiàn)早期，特別是超早期的康復(fù)治療，康復(fù)科必需要跨越行政科室的界線，直接介入到神經(jīng)科等科室中，但在現(xiàn)有的科室效益考核體制下，做到這點絕非易事，這需要從醫(yī)院層面上在效益考核制度設(shè)計上給予支撐。（4）現(xiàn)有的一些醫(yī)療政策特別是醫(yī)療保險政策對康復(fù)的制約仍未完全根除，不少康復(fù)項目并未被納入醫(yī)保目錄內(nèi)，還有如住院費用定額限制等，這些相關(guān)政策也在不同程度上制約著卒中早期康復(fù)的實施?？梢娮渲性缙诘目祻?fù)治療既有學(xué)術(shù)層面，也有當(dāng)前醫(yī)療體制、醫(yī)保政策等重多方面的因素，要真正實現(xiàn)卒中后的早期康復(fù)仍任重而道遠，需不斷努力推進。

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Analysis of the Current Status in Early Rehabilitation Treatment After Stroke

HUANG XumingZHANG MingxingSHI YihuaWANG XiukunDepartment of Rehabilitation Medicine，the First Affiliated Hospital of Guangdong Pharmaceutical University，Guangzhou 510080，China

【Abstract】

Objective To investigate the present situation of early comprehensive rehabilitation treatment of stroke patients. Methods The first comprehensive rehabilitation treatment after onset were investigated in 157 patients with stroke in our hospital from Jan 2013 to Dec 2014. 157 patients were divided into four groups by time of first comprehensive rehabilitation treatment，≤7 d、8～14 d、15～21 d and＞21 d. The number and proportion of each group were statistically. Results There were only 18 patients（11.46%）to receive comprehensive rehabilitation treatment within 7 days after onset，most people begin rehabilitation treatment in 8 to 21 days after onset. Conclusion The rate of early comprehensive rehabilitation treatment is very low. There are many different reasons which have caused such phenomenon，there are both academic level of rehabilitation and medical system and health insurance institutional reasons.

【Key words】Stroke，Rehabilitation treatment，Early，Standard

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.20.024

【中圖分類號】R496

【文獻標(biāo)識碼】B

【文章編號】1674-9316（2015）20-0031-03