郭嘉杰 丁一 廣東省食品藥品監(jiān)督管理局審評(píng)認(rèn)證中心 （廣州 510080）

移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用軟件的誕生與推廣，在全球的醫(yī)療行業(yè)中掀起了一股熱潮。但政府監(jiān)管政策的不確定性和滯后性有可能阻礙移動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新與發(fā)展。作為移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序市場(chǎng)最為發(fā)達(dá)的國(guó)家，美國(guó)已率先展開了對(duì)移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)管的探索，相關(guān)的法律法規(guī)已經(jīng)出臺(tái)并不斷完善。2012 年7 月《安全和創(chuàng)新法案》生效后，美國(guó)便從法律層面正式確立了美國(guó)食品藥品管理局（以下簡(jiǎn)稱“FDA”）對(duì)移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序的監(jiān)管職責(zé)。2011 年7 月21 日，F(xiàn)DA 出臺(tái)了《移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序指南草案》，經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的聽證、討論和修正，2013 年9 月23 日FDA 正式發(fā)布了移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序（Mobile Medical Applications）最終指南《Mobile Medical Applications-Guidance for Industry and Food and Drug Administration Staff》[1]（以下簡(jiǎn)稱“指南”），成為第一部旨在對(duì)移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序進(jìn)行監(jiān)管的指導(dǎo)性操作規(guī)程文件[2]。在備受關(guān)注的監(jiān)管廣度和深度方面，F(xiàn)DA 打算對(duì)大多數(shù)移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序采取靈活監(jiān)管的態(tài)度，這意味著 FDA 不會(huì)按照《聯(lián)邦食品、藥品和化妝品法案》（FD&C Act）對(duì)移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序有強(qiáng)制要求，因?yàn)樗鼈儗?duì)消費(fèi)者帶來的風(fēng)險(xiǎn)很小。FDA 計(jì)劃重點(diǎn)監(jiān)管那些不能正常運(yùn)行時(shí)會(huì)給患者帶來較大風(fēng)險(xiǎn)的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序。

1.如何判別移動(dòng)應(yīng)用程序（APP）是否屬于醫(yī)療器械

指南中，“移動(dòng)應(yīng)用程序”定義為可以運(yùn)行在移動(dòng)平臺(tái)上（即一個(gè)有或沒有無線連接的手持商用計(jì)算平臺(tái)）的應(yīng)用程序，或是一個(gè)在服務(wù)器上執(zhí)行的基于web 的應(yīng)用程序?！耙苿?dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序”，是滿足《聯(lián)邦食品、藥品和化妝品法案》（FD&C Act）第201（h）中醫(yī)療器械定義，并且滿足“被用來當(dāng)作一個(gè)已受監(jiān)管的醫(yī)療器械附件使用”或“將移動(dòng)平臺(tái)轉(zhuǎn)化為一個(gè)已受監(jiān)管的醫(yī)療器械”兩個(gè)用途任一的應(yīng)用程序。當(dāng)一個(gè)移動(dòng)應(yīng)用程序的用途是用于疾病或其他癥狀診斷，或治愈，緩解，治療，或預(yù)防疾病，或是為了影響人的身體結(jié)構(gòu)或功能的，這個(gè)移動(dòng)應(yīng)用程序就是醫(yī)療器械。

舉個(gè)指南中的例子，一個(gè)移動(dòng)應(yīng)用程序?qū)Πl(fā)光二極管（LED）進(jìn)行控制，如果制造商定位該程序用于控制照明一般物體（即沒有特殊的醫(yī)療用途），移動(dòng)應(yīng)用程序?qū)⒉槐灰暈獒t(yī)療器械。然而，如果所述移動(dòng)應(yīng)用程序是被制造商用作控制醫(yī)生檢查病人時(shí)所用的特殊光源，那么此設(shè)備連同移動(dòng)應(yīng)用程序的預(yù)期用途將等同于傳統(tǒng)的醫(yī)療設(shè)備，如檢眼鏡。在一般情況下，如果一個(gè)移動(dòng)應(yīng)用程序是用于執(zhí)行醫(yī)療器械的功能，它就是醫(yī)療器械，無論是在哪種平臺(tái)上運(yùn)行。例如，移動(dòng)應(yīng)用程序試圖在智能手機(jī)上運(yùn)行分析和解釋心電圖波形，用于檢測(cè)心臟功能異常，將被認(rèn)為是類似于運(yùn)行在桌面計(jì)算機(jī)上的具有相同功能的軟件，等同于21 CFR 870.2340 規(guī)定下的心電圖儀。

FDA 的監(jiān)管不是由程序運(yùn)行的平臺(tái)來確定的，而是移動(dòng)應(yīng)用程序的功能，F(xiàn)DA 計(jì)劃重點(diǎn)監(jiān)管那些不能正常運(yùn)行時(shí)會(huì)給患者帶來較大風(fēng)險(xiǎn)的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序。按照指南要求，F(xiàn)DA 不監(jiān)管移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序的銷售以及一般消費(fèi)者對(duì)智能手機(jī)或平板電腦的使用，也不監(jiān)管移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序分銷商，如“蘋果應(yīng)用程序商店”或“谷歌電子商店”。

2.FDA認(rèn)為應(yīng)受到重點(diǎn)監(jiān)管的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序

2.1 用于控制醫(yī)療設(shè)備，或顯示、存儲(chǔ)、分析、傳輸病人數(shù)據(jù)的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序

例子1，通過移動(dòng)平臺(tái)和移動(dòng)應(yīng)用程序，實(shí)現(xiàn)發(fā)送控制信號(hào)到胰島素泵，控制其胰島素輸送，或發(fā)送控制信號(hào)控制血壓袖帶泵的充氣和放氣。

例子2，遠(yuǎn)程顯示床邊監(jiān)護(hù)儀中存儲(chǔ)的腦電圖波形或其他生理參數(shù)，遠(yuǎn)程顯示圖像存檔和通訊系統(tǒng)（PACS）服務(wù)器中的醫(yī)學(xué)影像，遠(yuǎn)程顯示圍產(chǎn)期監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)等可傳輸和顯示病人數(shù)據(jù)的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序。

例子3，可改變輸液泵功能或設(shè)置的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序；可控制或更改植入式神經(jīng)肌肉刺激器設(shè)置的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序；可控制、校準(zhǔn)或更改人工耳蝸設(shè)置的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序。

2.2 通過使用附件、顯示屏、各種傳感器或其他類似的組件將移動(dòng)平臺(tái)改變成已受監(jiān)管的醫(yī)療器械的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序

例子1，連接血糖試紙閱讀器，在移動(dòng)平臺(tái)上測(cè)量，可作為血糖儀使用的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序。連接心電圖（ECG）電極，在移動(dòng)平臺(tái)測(cè)量，可實(shí)現(xiàn)顯示和存儲(chǔ)的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序。

例子2，利用移動(dòng)平臺(tái)（內(nèi)置加速度傳感器或麥克風(fēng)）或外置工具傳感器來測(cè)量睡眠期間的生理參數(shù)（如：肢體運(yùn)動(dòng)、大腦（EEG）的電活動(dòng)），用于睡眠呼吸暫停的診斷的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序。

例子3，利用移動(dòng)平臺(tái)（內(nèi)置麥克風(fēng)和揚(yáng)聲器）或外置工具傳感器組成的電子聽診器，運(yùn)行在該平臺(tái)上的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序。

2.3 可以實(shí)現(xiàn)病人特異性分析，提供病人特異性診斷信息或提供治療建議的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序

例子1，利用病人特定參數(shù)從而計(jì)算治療劑量或創(chuàng)建用于放射治療劑量方案的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序。

例子2，使用移動(dòng)平臺(tái)（如揚(yáng)聲器）內(nèi)的工具，產(chǎn)生可控的測(cè)試信號(hào)音旨在用于進(jìn)行診斷性聽力評(píng)估和輔助診斷可能的耳科疾病的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序。

例子3，使用外置工具傳感器測(cè)量血氧飽和度，用于診斷特定疾病或病癥的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序。

對(duì)于這些接受重點(diǎn)監(jiān)管的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序，F(xiàn)DA 將采用與醫(yī)療器械相同的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)及風(fēng)險(xiǎn)審查方法對(duì)其進(jìn)行上市評(píng)估。目前，F(xiàn)DA 對(duì)醫(yī)療器械的監(jiān)管采用三級(jí)分類監(jiān)管方法，I 類醫(yī)療器械的風(fēng)險(xiǎn)最低，F(xiàn)DA 只對(duì)其進(jìn)行常規(guī)控制，無須進(jìn)行上市的額外審查，但制造商應(yīng)自行確認(rèn)產(chǎn)品符合相關(guān)規(guī)定，如產(chǎn)品說明書、標(biāo)簽和包裝標(biāo)識(shí)符合21CFR801，21CFR 812 的要求，產(chǎn)品設(shè)計(jì)和生產(chǎn)符合21CFR820 的要求等，并由制造商向FDA 提交保證其產(chǎn)品符合良好生產(chǎn)規(guī)范（GMP）的備案表后可上市銷售[3]；Ⅱ類風(fēng)險(xiǎn)程度為中級(jí)，生產(chǎn)商須提交上市前報(bào)告書（510(k)文件），對(duì)于軟件產(chǎn)品FDA 還要求提交相關(guān)的軟件描述文檔，文檔要求可參閱FDA 網(wǎng)站中《Guidance for Industry：Cybersecurity for Networked Medical Devices Containing Off-the-Shelf (OTS) Software》；Ⅲ類醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)程度最高，此類產(chǎn)品在入市前需要提出PMA 申請(qǐng)，需進(jìn)行上市前審批，并提供相關(guān)臨床數(shù)據(jù)。

3.FDA擬行使執(zhí)法自由裁量權(quán)的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序

以下六類移動(dòng)應(yīng)用程序，可能符合醫(yī)療器械的定義，這些移動(dòng)應(yīng)用程序可用于在疾病或其他條件下，或具有診斷、治愈、緩解、治療或預(yù)防疾病的用途，但FDA 擬行使執(zhí)法自由裁量權(quán)，即FDA 不會(huì)依據(jù)《聯(lián)邦食品、藥品和化妝品法案》（FD&C Act）對(duì)其作強(qiáng)制要求，因?yàn)樗鼈兊娘L(fēng)險(xiǎn)較低。

3.1 幫助病人（即用戶）自行管理自己的疾病或沒有提供具體的治療或治療建議的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序

這些移動(dòng)應(yīng)用程序通過輔導(dǎo)和提示用戶，幫助病人在日常環(huán)境中做好健康管理。例如：對(duì)心血管疾病、高血壓、糖尿病或肥胖的用戶，提供如何保持健康的體重，獲得較好的營(yíng)養(yǎng)，鍛煉和保持健康的建議，幫助他們掌握鹽的攝入量，堅(jiān)持預(yù)定的藥物劑量表等。這些移動(dòng)應(yīng)用程序不涉及具體的治療建議以及工具，提供的信息應(yīng)來源權(quán)威醫(yī)療資源。

例子，提供糖尿病患者指導(dǎo)和工具，以幫助他們開發(fā)更好的飲食習(xí)慣或增加運(yùn)動(dòng)量的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序。

3.2 為病人（即用戶）提供簡(jiǎn)單的工具來組織和跟蹤他們的健康信息的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序

特殊情況的用戶或慢性疾病病人（例如：肥胖、厭食癥、關(guān)節(jié)炎、糖尿病、心臟疾?。┛梢凿浫搿⒏櫥蚧仡櫵麄兊男袨榛驕y(cè)量值（例如：血壓、吃藥時(shí)間、飲食、作息和情緒狀態(tài)），并與醫(yī)生共享這些信息作為疾病管理計(jì)劃的一部分。這些移動(dòng)應(yīng)用程序僅提供工具，不提供建議，不改變?cè)岩?guī)定的治療方案。

例如：可幫助記錄哮喘患者使用吸入器的情況，哮喘發(fā)作的經(jīng)歷，發(fā)作時(shí)患者的位置，發(fā)作時(shí)的環(huán)境因素等的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序。

3.3 提供醫(yī)學(xué)信息的查詢工具的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序

用戶可通過特定的關(guān)鍵詞進(jìn)行查詢，較方便地獲得一些臨床指南性文件。

例如：查詢感冒時(shí)最佳的實(shí)踐治療指南等，或查詢藥物相互作用和藥物過敏的信息。

3.4 幫助病人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)通訊交流的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序

例如：專門用于醫(yī)療用途，用于加強(qiáng)病人、醫(yī)院和護(hù)理者通訊交流的視頻會(huì)議門戶網(wǎng)站。

3.5 幫助臨床實(shí)踐常規(guī)計(jì)算的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序

為臨床醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療計(jì)算提供方便，例如：計(jì)算身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、體內(nèi)總水量/尿素分布、平均動(dòng)脈壓、格拉斯哥昏迷量表評(píng)分、Apgar評(píng)分等。

3.6 使個(gè)人與個(gè)人健康檔案系統(tǒng)或電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行交互的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序

可使病人移動(dòng)訪問健康檔案系統(tǒng)或電子病歷系統(tǒng)，只允許個(gè)人查看或下載電子病歷數(shù)據(jù)，一般只是為了方便病人的健康信息管理。

由于指南文件中不可能描述所有類型用于醫(yī)療領(lǐng)域的移動(dòng)應(yīng)用程序，所以，對(duì)于新類型的應(yīng)用程序制造商可能無法根據(jù)指南文件確定其分類，特別是不確定應(yīng)用程序是作為醫(yī)療器械監(jiān)管還是可以根據(jù)FDA 的意圖行使執(zhí)法自由裁量權(quán)。指南文件中提出，若移動(dòng)應(yīng)用程序制造商查閱指南文件后仍無法確定上述問題，F(xiàn)DA 鼓勵(lì)制造商積極聯(lián)系FDA 的相關(guān)機(jī)構(gòu)獲得更多的信息。

4.小結(jié)

移動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)正處于爆發(fā)式增長(zhǎng)的初期，據(jù)估計(jì)，到2015 年全世界范圍內(nèi)將有5 億智能手機(jī)用戶使用醫(yī)療保健相關(guān)的應(yīng)用程序；到2018 年，將會(huì)有超過17 億的智能手機(jī)與平板電腦用戶下載移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序。然而，正如前文說述，政府監(jiān)管政策的滯后和不確定性有可能阻礙了產(chǎn)業(yè)的發(fā)展與創(chuàng)新。因此，F(xiàn)DA 率先發(fā)布了移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序指南，詳細(xì)解釋了FDA 對(duì)移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序的監(jiān)管原則與方法。業(yè)界普遍支持FDA 對(duì)移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序建立基于風(fēng)險(xiǎn)管理的監(jiān)管體系，平衡了最大程度地保護(hù)患者的安全與鼓勵(lì)業(yè)界創(chuàng)新。FDA 對(duì)醫(yī)療健康類產(chǎn)品的監(jiān)管體制是世界各國(guó)效仿的對(duì)象，因此，美國(guó)在移動(dòng)醫(yī)療健康信息技術(shù)產(chǎn)品領(lǐng)域的監(jiān)管必然成為這一領(lǐng)域的風(fēng)向標(biāo)。

在中國(guó)，根據(jù)《2014 中國(guó)醫(yī)藥物資協(xié)會(huì)發(fā)展?fàn)顩r藍(lán)皮書》顯示，我國(guó)移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序發(fā)展迅速，現(xiàn)階段已達(dá)2000 多款。2014 年中國(guó)移動(dòng)醫(yī)療市場(chǎng)規(guī)模達(dá)30.1 億元，比2013 年增長(zhǎng)26.8%。2017 年中國(guó)移動(dòng)醫(yī)療市場(chǎng)規(guī)模將達(dá)125.3億元。在這樣的背景下，我國(guó)監(jiān)管部門應(yīng)適時(shí)出臺(tái)相應(yīng)政策，明確開發(fā)與監(jiān)管原則，對(duì)移動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的有序發(fā)展進(jìn)行引導(dǎo)和規(guī)范，預(yù)防未來可能存在的市場(chǎng)混亂和醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)。

[1] Mobile Medical Applications-Guidance for Industry and Food and Drug Administration Staff. U.S. Food and Drug Administration, September 23,2013

[2] 喬羽、褚淑貞. 國(guó)外移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用監(jiān)管對(duì)我國(guó)的啟示. 中國(guó)藥房. 2014 年第25 卷第29 期：2701-2703

[3] 王蘭明、王宿. 美國(guó)、歐盟醫(yī)療器械上市許可管理制度及其啟示. 中國(guó)藥業(yè). 2012 年12 月20 日第21 卷第24 期：1-5