張淑惟，孫建華，劉躍光，秦 珊，張曉妮

混合性尿失禁(mixedurinary incontinence，MUI)是指既與尿急有關(guān)，又與用力、噴嚏和咳嗽等有關(guān)的不自主尿液流出［1］。目前，MUI在女性尿失禁中占很大部分，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康。由于MUI同時(shí)存在壓力性尿失禁 (stress urinary incontinence，SUI)和急迫性尿失禁 (urgencyurinary incontinence，UUI)的癥狀，是一種比較復(fù)雜的膀胱尿道功能障礙，因此臨床處理十分棘手。國(guó)際上很多國(guó)家對(duì)MUI的流行病學(xué)均做過(guò)相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)不同國(guó)家間MUI患病率 (29% ～61%)差異很大［1］，而西方國(guó)家MUI患病率基本一致［2］，亞洲國(guó)家MUI患病率比西方國(guó)家明顯偏低［3-5］，且隨著年齡的增加，MUI患病率呈上升趨勢(shì)，文化程度越高，其MUI患病率越低［6］。不同國(guó)家間 MUI患病率差異的原因可能與使用的定義、調(diào)查對(duì)象、調(diào)查問(wèn)卷、選擇標(biāo)準(zhǔn)不同［7］有關(guān)。

目前，針對(duì)MUI治療的相關(guān)文獻(xiàn)較少，因MUI同時(shí)具有SUI和UUI的癥狀，對(duì)其治療時(shí)既要考慮兩者各自針對(duì)性的治療，又要根據(jù)嚴(yán)重程度考慮兩者治療的先后順序，因此MUI治療比較復(fù)雜。MUI的治療大致可分為5類:生活方式干預(yù)、盆底肌訓(xùn)練、膀胱訓(xùn)練、藥物治療和介入治療［8］。國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)推薦MUI的初始治療以保守治療為主，一線治療(Grade A)包括:生活方式干預(yù)、盆底肌訓(xùn)練〔針對(duì)SUI或膀胱過(guò)度活動(dòng)癥(OAB)〕、膀胱訓(xùn)練 (Bladder training，針對(duì)OAB)、抗毒蕈堿藥物 (針對(duì)OAB或UUI)。MUI初始治療一般為8～12周，首先治療患者最為困擾的癥狀 (Grade C)［9］。現(xiàn)將目前國(guó)外治療MUI的方法做一綜述。

1 生活方式干預(yù)

除年齡、陰道分娩等獨(dú)立危險(xiǎn)因素外，盆腔器官膨出、慢性盆腔疼痛(CPP)、盆腔手術(shù)、呼吸系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、絕經(jīng)狀態(tài)、肥胖、高血壓和糖尿病等均為MUI患病的危險(xiǎn)因素［6］。因此，積極預(yù)防及治療基礎(chǔ)疾病、控制體質(zhì)量、減少咖啡因的攝入，應(yīng)作為女性MUI治療的一線選擇［10］。

2 物理治療

系統(tǒng)評(píng)價(jià)支持盆底肌訓(xùn)練作為SUI、UUI、MUI的一線治療［11］，但是需要至少3個(gè)月的訓(xùn)練［12］。盆底肌訓(xùn)練相比未治療或無(wú)效治療的患者更可能報(bào)道治愈或者改善，如生活質(zhì)量改善、每天尿失禁次數(shù)減少、短時(shí)間尿墊測(cè)試的漏尿量減少，且很少有不良事件的報(bào)道。相比OAB/UUI，盆底肌訓(xùn)練對(duì)那些在監(jiān)督下堅(jiān)持至少3個(gè)月的女性SUI患者療效更好［11］。

盆底肌訓(xùn)練的方案是多樣的，如管理方式不同 (總體、個(gè)人、分組)、訓(xùn)練形式不同 (一對(duì)一訓(xùn)練、組對(duì)組訓(xùn)練)、訓(xùn)練方式不同 (收縮的類型、訓(xùn)練的頻率)等。但對(duì)于盆底肌訓(xùn)練最佳方案，目前證據(jù)仍不充分，很少有一致的證據(jù)顯示女性接受規(guī)律監(jiān)督訓(xùn)練 (如1次/周)療效好于很少或未接受監(jiān)督的盆底肌訓(xùn)練患者，因此有學(xué)者建議在訓(xùn)練期間，給予MUI患者適度頻次的約定訓(xùn)練［13］。

反饋和生物反饋是盆底肌訓(xùn)練對(duì)于女性SUI、UUI和MUI的輔助治療，盆底肌訓(xùn)練聯(lián)合生物反饋比單獨(dú)接受盆底肌訓(xùn)練療效更好，原因可能在于接受生物反饋治療有更多的機(jī)會(huì)與專業(yè)人員接觸，使患者更容易了解盆底肌肉的正確收縮，提高盆底肌訓(xùn)練的療效。但是仍需要進(jìn)一步的研究來(lái)辨別是生物反饋本身還是因和專業(yè)人員接觸增多或其他原因?qū)е碌寞熜г黾樱?4］。

膀胱訓(xùn)練和盆底肌訓(xùn)練作為目前治療無(wú)認(rèn)知障礙的UUI患者的一線治療方法，通過(guò)神經(jīng)調(diào)節(jié)設(shè)備，如后脛神經(jīng)刺激、骶神經(jīng)刺激可作為對(duì)生活方式干預(yù)無(wú)效的SUI患者的另一種選擇［15］。

另外，目前有多種技術(shù)的電刺激被廣泛用于治療女性尿失禁，以改善 SUI、UUI和MUI的癥狀，然而所謂治療效益的大小目前尚未明確。有研究顯示，陰道電刺激對(duì)SUI療效顯著，但是UUI和MUI則有相反的結(jié)果。通過(guò)短時(shí)間隨訪發(fā)現(xiàn)脛神經(jīng)和陰道刺激在治療SUI方面療效較好，骶神經(jīng)刺激對(duì)難治性的患者顯示出較好的效果，但目前仍沒(méi)有大量的數(shù)據(jù)支持使用陰道電刺激治療女性UUI，所以對(duì)于其他電刺激療法效益大小的比較，有必要進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和長(zhǎng)期隨訪［16］。

3 藥物治療

目前尚存在一些藥物用于MUI的治療，包括抗毒蕈堿藥、雌激素替代療法(用于絕經(jīng)后的婦女)和多巴胺、血清素、去甲腎上腺素再攝取抑制劑等［17］。

抗毒蕈堿藥物對(duì)于SUI是有效的，主要是通過(guò)拮抗M受體 (主要是M3受體)以抑制逼尿肌收縮而緩解尿急、尿頻和尿失禁癥狀。M受體除在膀胱分布外，還分布于腮腺、頜下腺等外分泌腺及小腸平滑肌和瞳孔括約肌等平滑肌中。因此，抗毒蕈堿藥物的使用會(huì)引起口干、便秘和視物模糊等不良反應(yīng)的發(fā)生，從而導(dǎo)致患者藥物治療中斷率 (4% ～31%)增高，依從性較差［18］。2002年美國(guó)泌尿外科學(xué)術(shù)會(huì)議曾報(bào)道抗毒蕈堿藥物治療不穩(wěn)定膀胱患者2 250例，發(fā)現(xiàn)對(duì)女性UUI的Ⅰ～Ⅱ度MUI有效，但無(wú)對(duì)照研究［19］。Khullar等［17］研究也發(fā)現(xiàn)，抗毒蕈堿劑 (托特羅定)能顯著減少女性MUI的癥狀，并可改善包括尿頻、尿急等SUI的癥狀。還有其他藥物治療，如米拉貝隆和肉毒桿菌毒素等可作為對(duì)生活方式干預(yù)不成功的女性SUI的另一種選擇。

目前認(rèn)為，雌激素缺乏可能是女性尿失禁發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)病理因素，使用局部雌激素治療尿失禁可能會(huì)有所改善，但是其長(zhǎng)期療效尚不明確。相反，使用結(jié)合雌激素的全身激素替代療法可能會(huì)加重尿失禁［20］。雌激素治療存在很多方面的問(wèn)題:如雌激素種類和劑量、給藥方式、不良反應(yīng)等。有研究表明，長(zhǎng)期使用雌激素會(huì)加大患子宮內(nèi)膜癌和乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，因此雌激素治療應(yīng)該被限制在特定時(shí)期內(nèi)，用于絕經(jīng)后的女性，特別是針對(duì)那些未做過(guò)子宮切除的女性［20］。

S-(+)-N，N-二甲基 -3-(1-萘氧基)-3-(2-噻吩基)-丙胺草酸鹽 (度洛西汀草酸鹽)是一種結(jié)合血清素或去甲腎上腺素再攝取抑制劑的藥物，在動(dòng)物研究及Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn)中顯示出極大的可靠性。這是唯一一個(gè)首次證明療效的治療UUI的藥物，并可能對(duì)MUI也有較好的療效。

目前，信息支持使用的抗毒蕈堿劑作為初始治療MUI的藥物，還需要長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究［20］。但由于藥物引起的不良反應(yīng)，因此藥物治療一般不被推薦使用。

4 手術(shù)治療

手術(shù)治療對(duì)于同時(shí)具有SUI和UUI的MUI有肯定療效，但其治愈率仍低于單純UUI［13］。有研究對(duì)比尿道下懸吊術(shù)和奧昔布寧治療MUI，結(jié)果顯示，手術(shù)治療比藥物治療更有效;傳統(tǒng)吊帶術(shù)(traditional slings)比經(jīng)尿道注射治療更有效，且平均花費(fèi)更少［21］;傳統(tǒng)吊帶術(shù)和微創(chuàng)吊帶術(shù) (minimally invasive sling operations)在短期內(nèi)似乎同樣有效，但微創(chuàng)吊帶術(shù)手術(shù)時(shí)間短，并可減少圍術(shù)期并發(fā)癥 (如膀胱穿孔)、術(shù)后排尿功能障礙和膀胱逼尿肌的癥狀。然而，由于隨訪時(shí)間短、樣本量少，尤其是在識(shí)別不良反應(yīng)發(fā)生率時(shí)的差異性，這些研究的證據(jù)也是多變的［22］。傳統(tǒng)吊帶術(shù)和陰道懸吊術(shù)患者主觀報(bào)道，兩種手術(shù)后1年內(nèi)均有效，但陰道懸吊術(shù)由于使用留置導(dǎo)尿管的時(shí)間較短，可減少長(zhǎng)期排尿功能障礙，伴有較少的圍術(shù)期并發(fā)癥;而傳統(tǒng)吊帶術(shù)可降低20%膀胱穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，增加50%尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。目前，還缺乏可靠的證據(jù)證明傳統(tǒng)吊帶術(shù)較其他外科或保守治療的管理措施效果好［21］。

Katsumi等［21］通過(guò) 3 年郵寄隨訪調(diào)查無(wú)張力陰道懸吊術(shù)對(duì)女性MUI的影響，結(jié)果顯示，針對(duì)女性MUI患者的無(wú)張力陰道懸吊術(shù)成功率為73.8%，尤以 UUI癥狀改善為主，而近50%的SUI患者治愈，86.7%的患者生活質(zhì)量明顯改善。Nyyss?nen 等［22］對(duì) 100 例 UUI、MUI女性患者隨訪43個(gè)月，調(diào)查無(wú)張力陰道懸吊術(shù)和尿道懸吊術(shù)兩種手術(shù)方法對(duì) UUI、MUI的主觀治愈率及患者滿意度，結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方法主觀治愈率均為81.0%，隨訪顯示對(duì)于無(wú)張力陰道懸吊術(shù)患者滿意度為79.0%，而尿道懸吊術(shù)為74.0%，大約70.0%的女性 MUI患者急迫癥狀減輕。有報(bào)道顯示，尿道中段懸吊術(shù)對(duì)于MUI的壓力性癥狀有較好的療效，對(duì)于急迫性癥狀的療效小于壓力性癥狀，且變化不定［22］。

但研究也發(fā)現(xiàn)，MUI患者在術(shù)后(恥骨陰道懸吊術(shù)或尿道中段懸吊術(shù))容易出現(xiàn)持續(xù)的OAB癥狀和UUI癥狀，因此術(shù)前必須進(jìn)行各種評(píng)估，以便精確地判斷術(shù)后結(jié)果，手術(shù)的操作及執(zhí)行應(yīng)該謹(jǐn)慎，患者也應(yīng)該仔細(xì)考慮和選擇［23］。研究表明，40%的MUI患者在合成吊索術(shù)后均可出現(xiàn)持續(xù)的急迫性癥狀，其原因主要包括:術(shù)后尿路感染 (7.4% ～17.4%)，膀 胱 出 口 梗 阻 (1.9% ～19.7%)，尿 路穿孔 (0.5% ～ 5.0%)，自發(fā)性急迫感 (0 ～28.0%)［23］。

綜上所述，手術(shù)對(duì)于壓力性癥狀的改善有相對(duì)肯定的療效，但對(duì)于急迫性癥狀的改善尚存在爭(zhēng)議，加之手術(shù)可能帶來(lái)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，故與最終治療的效果及患者的效益還需進(jìn)一步評(píng)估。

5 小結(jié)

選擇一種最佳的治療方法用于治療女性MUI是困難的，單一的治療方法對(duì)緩解女性SUI、UUI癥狀是不足的，最適宜女性MUI的治療可能是綜合的治療方法。目前尚無(wú)明確的研究表明藥物治療結(jié)合生活方式干預(yù)及物理治療的療效弱于手術(shù)治療，故臨床工作時(shí)應(yīng)首先考慮保守治療，其次在評(píng)估好各項(xiàng)手術(shù)指征的前提下可考慮采取手術(shù)治療。

［1］ IaIan M.Epidemiology of stress，urgency，and mixed incontinence:wheredothe boundaries cross ［J］.Eur Urol，2006(5):842-848.

［2］ Digesu GA，Salvatore S，F(xiàn)ernando R，et al.Mixed urinary symptoms:what are the urodynamic findings［J］.Neurourol Urodyn，2008，27(5):372-375.

［3］ Manonai J，Poowapirom A，Kittipiboon S，et al.Female urinary incontinence:a cross-sectional study from a Thai rural area［J］. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2006，17(4):321-325.

［4］ Lee KS，Sung HH，Na S，et al.Prevalence of urinary incontinence in korean women:results of a national health interview survey［J］.Wodd J Urol，2008，26(2):179-185.

［5］ Azuma R，Murakami K，Iwamoto M，et al.Preyalence and risk factors of urinary incontinence and its influence on the quality of life of Japanese women ［J］.Nurs Health Sci，2008，10(2):151-158.

［6］ El-AzabAS，MohamedEM，Sabra HI.The prevalenceandriskfactors of urinary incontinence and its influence on the quality oflife among egyptian women ［J］.Neurourol Urodyn，2007，26(6):783-788.

［7］ Herschorn S，Gajewski J，Schulz J，et al.A population-based study of urinary symptoms and incontinence:the can adian urinary bladder survey ［J］.BJU Int，2008，101(1):52-58.

［8］ Hashim H， AbramsP.Pharmacological management of women with mixed urinary incontinence ［J］. Drugs， 2006， 66(5):591-606.

［9］ Abrams P，Andersson KE，Birder L，et al.Fourth International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientific Committee:Evaluation and treatment of urinary incontinence， pelvic organ prolapse， and fecal incontinence ［J］.Neurourol Urodyn，2010，29(1):213-240.

［10］ Dumoulin C，Hay-Smith EJ，Mac Habée-Séguin G.Pelvic floor muscle training versus no treatment，or inactive control treatments，for urinary incontinence in women ［J］.Cochrane Database Syst Rev，2014，5:CD005654.

［11］ Price N，Dawood R，Jackson SR.Pelvic floor exercise for urinary incontinence:a systematic literature review ［ J］.Maturitas，2010，67(4):309-315.

［12］ Gomelsky A，Dmochowski RR.Treatment of mixed urinary incontinence in women ［J］.CurrOpin ObstetGynecol， 2011， 23(5):371-375.

［13］ Hay - Smith EJ， Herderschee R，Dumoulin C， etal. Comparisonsof approaches to pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women ［J］.Cochrane Database Syst Rev，2011，7(12):CD009508.

［14］ Herderschee R， Hay- Smith EC，Herbison GP， et al. Feedback or biofeedback to augment pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women:shortened version of a Cochrane systematic review ［J］. Neurourol Urodyn，2013，32(4):325-329.

［15］ Hersh L，Salzman B.Clinical management of urinary incontinence in women［J］.Am FamPhysician， 2013， 87(9):634-640.

［16］ Schreiner L，Santos TG，Souza AB，et al.Electrical stimulation for urinary incontinence in women:a systematic review［J］.Int Braz J Urol，2013，39(4):454-464.

［17］ KhullarV， Cardozo L， Dmochowski R.Mixed incontinence:current evidence and future perspectives［J］.Neurourol Urodyn，2010，29(4):618-622.

［18］ Sexton CC，Notte SM，Maroulis C，et al.Persistence and adherence in the treatment of overactive bladder syndrome with anticholinergic therapy:a systematic review of the literature ［J］.Int J Clin Pract，2011，65(5):567-585.

［19］ Cody JD，Jacobs ML，Richardson K，et al.Oestrogen therapy for urinary incontinence in post-menopausal women［J］. Cochrane Database SystRev，2012，10:CD001405.

［20］ Rehman H，Bezerra CC，Bruschini H，et al. Traditional suburethral sling operations for urinary incontinence in women［J］.Cochrane Database Syst Rev，2011(1):CD001754.

［21］ Katsumi HK，Rutman MP.Can we predict if overactive bladder symptoms will resolve after sling surgery in women with mixed urinary incontinence? ［J］Curr Urol Rep，2010，11(5):328-337.

［22］ Nyyss?nen V，Talvensaari-Mattila A，Santala M.A prospective randomized trial comparing tension-free vaginal tape versus transobturator tape in patients with stress or mixed urinary incontinence:subjective cure rate and satisfaction in median follow-up of 46 months ［J］.Scand J Urol，2013，29(11):365-367.

［23］ Abraham N，Vasavada S.Urgency after a sling:review of the management［J］.Curr Urol Rep，2014，15(4):400.