劉淑娟 謝憲平

本院為?？漆t(yī)院，精神疾病患有各系統(tǒng)疾病即合并癥時(shí)，需轉(zhuǎn)院或會(huì)診治療，在治療精神疾病過(guò)程中抗精神病藥物發(fā)揮雙刃劍作用，即有抗精神病作用，同時(shí)也有相應(yīng)的副反應(yīng)，其副作用從中樞到外周，廣泛而復(fù)雜。為了對(duì)此深入了解，以指導(dǎo)臨床安全用藥，筆者對(duì)本院20年來(lái)在院內(nèi)突發(fā)死亡病案進(jìn)行臨床分析。

1 資料與方法

調(diào)查本院1995年7月1日-2014年6月30日精神科全部死亡病例為研究對(duì)象，所有病例均符合CCMD-2和CCMD-3各種精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；智能檢查均無(wú)障礙；對(duì)死亡原因進(jìn)行臨床分析。

自1995年7月1日-2014年6月30日20年中，本院出院的精神疾病患者病例共計(jì)12 213例，其中各種死亡病例61例，精神科住院死亡率4.99‰。

出院死亡病例61例中，在院內(nèi)死亡為42例，占3.44‰，在院外死亡為19例，占1.56‰。在院內(nèi)死亡病例中，男32例，女10例，年齡25~77歲，平均53歲；病程1年以內(nèi)4例，占9.52%，1~5年3例，占7.14%，6~10年3例，占7.14%，11~15年7例，占16.67%，16~20年8例，占19.05%，21年以上16例，占38.10%。疾病分類：精神分裂癥32例，占76.19%，雙相障礙—抑郁發(fā)作1例，占2.38%，酒精中毒所致精神障礙3例，占7.14%；器質(zhì)性疾病所致精神障礙6例，占14.28%。

死亡原因：突發(fā)性疾病死亡31例，占73.81%，其中心臟疾病猝死12例，占28.57%（包括肺栓塞1例），男9例，女3例，平均年齡50.5歲（42~76歲）。診斷器質(zhì)性精神障礙2例，精神分裂癥10例。只有1例服用新型抗精神病藥物外，其余均服用傳統(tǒng)抗精神病藥物治療，單一用藥8例，兩種合并藥4例，用藥有利培酮4 mg/d，氯氮平250~500 mg/d，氯丙嗪300~500 mg/d，奮乃靜20~50 mg/d，舒必利500~1000 mg/d，阿普唑倫0.8 mg/d。器質(zhì)性昏迷3例，占7.14%，衰竭死亡8例，占19.05%，感染性休克4例，占9.52%，各系統(tǒng)癌癥死亡4例，占9.52%。噎食窒息6例，占14.29%，男4例，女2例，均服用傳統(tǒng)抗精神病藥物，用藥有氯丙嗪、氯氮平、奮乃靜、氟哌啶醇、地西泮。單一用藥3例，兩種合用3例，入院后2~6 d死亡3例，占7.14%，346~1299 d死亡3例，占7.14%，平均年齡45歲（36~62歲），診斷為精神分裂癥4例，占9.52%，酒精中毒所致戒斷綜合征1例，占2.38%，器質(zhì)性疾病所致精神障礙（物理因素所致精神障礙）1例，占2.38%。自殺死亡5例，占11.90%，其中自縊3例，占7.14%，割腕1例，占2.38%，墜樓1例，占2.38%。以2005年1月1日為界限，其前后10年間，在衰竭死亡及噎食窒息死亡的發(fā)生頻率對(duì)比及噎食窒息的臨床情況見(jiàn)表1和表2。

表1 不同時(shí)間與各種死亡原因比較 例

3 討論

21世紀(jì)是腦科學(xué)時(shí)代，腦研究是21世紀(jì)生命科學(xué)的重大前沿課題，受到各政府和社會(huì)的高度重視。長(zhǎng)期困擾人類的精神疾病，在基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐方面都有長(zhǎng)足的發(fā)展。臨床醫(yī)師和護(hù)理人員需要繼續(xù)學(xué)習(xí)，更新知識(shí)拓展眼界，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為了臨床安全醫(yī)療和安全護(hù)理更上一層樓[1-2]。筆者總結(jié)近20年本院出院患者死亡病例分析，經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：住院精神患者院內(nèi)死亡以31~50歲青壯年居多，病程長(zhǎng)者居多。對(duì)院里范圍內(nèi)患者尤為注意發(fā)生猝死和自殺行為，本資料顯示，住院精神患者院內(nèi)死亡以突發(fā)性疾病死亡占28.57%（12/42），合并癥衰竭死亡占19.05%（8/12），器質(zhì)性昏迷占7.14%（3/42）；感染性休克占9.52%（4/42）；各系統(tǒng)癌癥占9.52%（4/42），噎食窒息占14.29%（6/42），自殺窒息占11.90%（5/42）。

表2 不同時(shí)間與噎食窒息的比較及臨床情況

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為猝死可能是指精神病藥物引起的各種心律紊亂和傳導(dǎo)阻所致[2]，所以，在藥物治療前和療程中的心血管監(jiān)護(hù)，以及臨床醫(yī)生對(duì)心臟病的處理十分重要，不易忽視，在抗精神病藥物治療過(guò)程中突發(fā)性死亡12例，其中肺栓塞1例，以氯氮平合并多慮平治療過(guò)程中，病情波動(dòng)，靜滴氯丙嗪100 mg后，錐體外系出現(xiàn)，次日肺栓塞死亡。注意藥物配伍禁忌，減少毒副作用。心臟病死亡者既往均無(wú)心臟病發(fā)作史，其中8例心電圖顯示：心肌供血不足或傳導(dǎo)阻滯，定期復(fù)查心電圖必要，更重要的是轉(zhuǎn)入循環(huán)科治療，后風(fēng)險(xiǎn)仍很大，需要與家屬溝通，在精神科?？漆t(yī)院治療有一定風(fēng)險(xiǎn)，讓家屬簽字理解，若發(fā)生死亡，減少醫(yī)患矛盾。8例衰竭死亡，與長(zhǎng)期住院合并癥多，主訴能力差，軀體疾病往往被精神癥狀所掩蓋，?？漆t(yī)院條件有限，建議外院治療，且家屬不愿接患者到綜合醫(yī)院診治，一拖再拖，導(dǎo)致衰竭死亡。以2005年1月1日為界，近年來(lái)隨著醫(yī)療水平和安全意識(shí)的提高，合并癥等疾病及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)轉(zhuǎn)院治療，恢復(fù)后繼續(xù)治療精神疾病，無(wú)合并癥衰竭死亡者見(jiàn)表1。各系統(tǒng)癌癥死亡4例，家屬拒絕到綜合醫(yī)院腫瘤科治療。腦器質(zhì)性昏迷3例中1例加用氯氮平50 mg后，第2天漸漸發(fā)現(xiàn)深睡、昏迷、死亡。氯氮平治療在劑量不大的情況下發(fā)生，尤其在其他抗精神病藥物過(guò)程中加用氯氮平時(shí)，提示對(duì)氯氮平應(yīng)用指征還應(yīng)從嚴(yán)掌握[3]，定期理化檢查，同時(shí)考慮診斷及合并癥的用藥。非典型抗精神病藥物氯氮平有明顯鎮(zhèn)靜和抗精神癥狀作用，而椎體外系副作用甚小。其主要副作用是可出現(xiàn)粒細(xì)胞減少甚至缺乏。一度在國(guó)際上停止使用，但以后發(fā)現(xiàn)氯氮平對(duì)難治性分裂癥療效優(yōu)于其他抗精神藥物而又開(kāi)始在臨床應(yīng)用，需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)白細(xì)胞總數(shù)及分類，尤其在治療早期[4]。

抗精神病藥物治療以肌張力增高為主的錐體外系反應(yīng)。本文導(dǎo)致噎食占14.29%，見(jiàn)表2，治療用藥氯丙嗪、氯氮平、奮乃靜、氟哌啶醇、地西泮。均為傳統(tǒng)抗精神病藥物，其中單一用藥3例，兩種合用3例，以2005年1月1日為界，其前后10年間，噎食窒息有所增加，入院后2~6 d噎食窒息死亡3例，346~1299 d 3例，警示對(duì)新入院患者在短時(shí)間內(nèi)藥物劑量要控制，減少致命副作用的發(fā)生，減少死亡率[4-5]。有資料顯示，國(guó)內(nèi)抗精神病藥物臨床療效、劑量與需要濃度的測(cè)定研究（舒良等）發(fā)現(xiàn)高劑量氟哌啶醇 [0.4 mg/（kg·d）]和低劑量 [0.15 mg/（kg·d）]臨床療效相同，但前者副作用大于后者。最近國(guó)外PET的研究資料見(jiàn)表3，表明抗精神病藥物的低劑量（如氟哌啶醇5 mg）基地神經(jīng)節(jié)D2受體80%被阻斷。這種低劑量以能在大部分患者身上產(chǎn)生抗精神病的作用。劑量加大可能增加鎮(zhèn)靜作用，但這同時(shí)副作用相應(yīng)增加，特別是椎體外系副作用及其有關(guān)處理較費(fèi)時(shí)的遲發(fā)型多動(dòng)癥。故國(guó)外有作者建議為進(jìn)一步控制興奮，可合并短期苯二氮 等藥物控制興奮[6]。注意病情改善時(shí)，切勿忘記3周內(nèi)停用，以防藥物依賴。21世紀(jì)的今天，經(jīng)濟(jì)狀況允許情況下，盡可能應(yīng)用新型抗精神病藥更安全[7]。在單一用藥和聯(lián)合用藥上，治療精神分裂癥應(yīng)盡可能單一用藥，療效不滿意可換用化學(xué)結(jié)構(gòu)或作用機(jī)制不同的其他抗精神病藥物，換用時(shí)應(yīng)緩慢，即原來(lái)的要緩慢減量，同時(shí)緩慢增加新藥的劑量。療效不滿意需要兩藥聯(lián)用時(shí)，應(yīng)當(dāng)選擇作用機(jī)制不同的藥，且兩種藥物的劑量分別減低，控制總量，減少副作用減少死亡率[8]。

表3 若干抗精神病藥物劑量和D2受體阻斷情況

因各類精神疾患引起自殺者波多。文獻(xiàn)報(bào)道人群中自殺行為與精神疾病有關(guān)的達(dá)23.0%~31.3%，居自殺原因第二位[9]。所以，筆者本著有意探索自殺的規(guī)律，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷整改，尋求辦法，完善預(yù)防自殺護(hù)理措施。同時(shí)發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，積極配合醫(yī)生，仔細(xì)觀察病情變化，患者的軀體不適主訴，藥物不良反應(yīng)，同時(shí)不放過(guò)藥源性憂郁自殺。

在自殺死亡中，其中4例有的趁著女護(hù)士不方便，入廁時(shí)發(fā)生，有的放松警惕外出時(shí)發(fā)生，有的趁陪護(hù)打飯或洗碗時(shí)發(fā)生，給人感覺(jué)突然，防不勝防?；叵氘?dāng)初，患者高度警惕，密切注意護(hù)士和陪護(hù)人動(dòng)向，一旦離開(kāi)視線，立刻采取措施而發(fā)生不測(cè)[10-12]。所以，夜班值宿人員，須詳細(xì)了解病情，嚴(yán)密觀察有自殺觀念或行為的患者，密切觀察注意患者病情波動(dòng)和心理動(dòng)態(tài)。積極配合醫(yī)生的治療，直至癥狀緩解，切勿掉以輕心。同時(shí)做到不規(guī)律避免患者摸清規(guī)律，趁機(jī)采取自殺行為。

不放過(guò)任何一個(gè)環(huán)節(jié)，細(xì)微改變的觀察與評(píng)估，正如Sletton[13]認(rèn)為精神患者自殺的最高危險(xiǎn)時(shí)期是在確定診斷后的頭兩年時(shí)間內(nèi)，本資料兩年內(nèi)5例自殺者占3例，患者中有自殺觀念而不予暴露的占多數(shù)，在臨床護(hù)理工作中，認(rèn)真觀察患者的癥狀改變及家人探視間談話內(nèi)容，及患者病情變化，尤其抑郁焦慮情緒就顯得格外重要，或探視沒(méi)有得到滿足要求，流露出被棄感，無(wú)助感及無(wú)望感時(shí)，極易發(fā)生意外，并且成功率為高。

長(zhǎng)期住院患者自殺有三種原因：第一，經(jīng)濟(jì)來(lái)源發(fā)生變化（單位變故，或養(yǎng)育他的家人及親人變故等），即今后生活無(wú)著落而焦慮者。第二，患有精神疾病同時(shí)，合并慢性軀體疾病，久治不愈，家人不積極到綜合醫(yī)院治療，倍受煎熬，又不能回家回歸社會(huì)，有永遠(yuǎn)被遺棄感者。第三，由于精神癥狀殘留，尤其命令性幻聽(tīng)，被害妄想，患者有的感到無(wú)助感，受精神癥狀折磨，引起悲觀厭世，且在恢復(fù)期出現(xiàn)，多在醫(yī)護(hù)人員的信任，易被忽視，一旦采取自殺行為成功率高。故加強(qiáng)外出工療患者的管理，不放任其單獨(dú)活動(dòng)，安全設(shè)施保障，常抓不懈，以防意外發(fā)生。

不過(guò)，從筆者的臨床工作中可以總結(jié)出來(lái)的一條非常重要的經(jīng)驗(yàn)是，精神病在發(fā)生意外時(shí)間之前總會(huì)表現(xiàn)出某些異常，例如企圖自殺的患者可以偽裝成病情突然好轉(zhuǎn)，面帶微笑，談笑風(fēng)生，以蒙蔽醫(yī)護(hù)人員的警覺(jué)；或?qū)τH人交代后事；或?qū)胰水惓ｓw貼；準(zhǔn)備一些自殺工具等。因現(xiàn)實(shí)的心理因素而萌生自殺觀念的患者，可以出現(xiàn)曾經(jīng)與病友談?wù)摫^厭世的事情，或在家人探視后出現(xiàn)明顯的情緒不佳，或出現(xiàn)失眠等。又如噎食的患者曾經(jīng)有咀嚼、吞咽困難，進(jìn)食進(jìn)水事后的嗆咳現(xiàn)象，或有進(jìn)食速度快、搶食的現(xiàn)象等。如果在了解了患者的基本情況后，在發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡的異常情況時(shí)及時(shí)采取有效的防范措施，如報(bào)告醫(yī)生共同商討治療、護(hù)理的方法[14-15]，有些意外事件也可避免發(fā)生。

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