顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的影響因素

肖順武張學(xué)軍代垠猶春躍王玉玉李毅王培謝明祥

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州遵義563000)

摘要〔〕目的探討顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的影響因素。方法回顧該院103例垂體腺瘤患者，均采用顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)治療，觀察統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果患者治療總有效率為89.3%(92/103)，隨訪3～24個(gè)月，無復(fù)發(fā)病例，術(shù)后并發(fā)癥以尿崩癥、術(shù)區(qū)出血、腦脊液鼻漏并發(fā)癥為主，無死亡病例。經(jīng)Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與患者腫瘤大小、鞍旁侵襲、基礎(chǔ)內(nèi)分泌及手術(shù)切除程度具有顯著相關(guān)性(β=0.92，1.02，1.03，1.21，P<0.05)。結(jié)論顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)治療垂體腺瘤療效顯著，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與腫瘤大小、鞍旁侵襲、基礎(chǔ)內(nèi)分泌及手術(shù)切除情況密切相關(guān)，術(shù)前應(yīng)全面認(rèn)識(shí)影響并發(fā)癥的相關(guān)因素，術(shù)中及時(shí)處理以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞〔〕垂體腺瘤；顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路

中圖分類號(hào)〔〕R73〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

第一作者：肖順武(1976-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事顱底腫瘤方面的研究。

經(jīng)鼻蝶入路垂體腫瘤切除術(shù)已被證實(shí)為治療垂體腺瘤安全有效的神經(jīng)外科手術(shù)方法〔1〕。近年來顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)已在臨床中得到廣泛應(yīng)用〔2〕。本研究對(duì)我院收治的垂體腺瘤患者采用顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)，為臨床垂體腺瘤患者的手術(shù)治療術(shù)后并發(fā)癥的防治提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2009年5月至2014年5月收治的103例垂體腺瘤患者，其中男55例，女48例；年齡20～75〔平均(46.7±8.7)〕歲；病程1～56個(gè)月，平均(30.2±12.3)個(gè)月；癥狀：頭痛51例、頭暈45例、單側(cè)或雙側(cè)視力下降或模糊77例；腫瘤直徑10～47 mm，平均(19.9±7.6)mm；CT及磁共振成像(MRI)檢查腫瘤類型：微腺瘤34例、大腺瘤49例、巨大腺瘤20例；內(nèi)分泌檢查腫瘤分類：無功能腺瘤32例、泌乳性腺瘤52例、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤10例、生長激素類腺瘤9例。所有患者術(shù)前均行垂體激素檢查、蝶鞍CT冠狀掃描和顱腦MRI檢查明確腫瘤類型、大小及侵襲范圍。

1.2治療方法所有患者均使用顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)治療，術(shù)前清理鼻腔，全麻插管，仰臥位，頭肩部抬高15°～20°，先將鼻腔用腎上腺素和慶大霉素生理鹽水棉片清洗后再用碘伏砂條清洗雙側(cè)鼻腔，Hardy氏擴(kuò)張器撐開鼻腔，在顯微鏡下尋至中鼻甲后上方，用雙極電凝灼燒鼻中隔黏膜后顯微剝離板剝除部分鼻中隔黏膜并暴露骨性鼻中隔，右側(cè)鼻腔將窺鼻器插入鼻孔深處直抵蝶竇前壁，將骨性鼻中隔推向?qū)?cè)，用鼻窺器撐開鼻中隔黏膜并在顯微手術(shù)顯微鏡下找到雙側(cè)蝶竇開口，以骨性鼻中隔作為打開鞍底的中線，以雙側(cè)蝶竇開口作為上界鑿開蝶竇前壁并適當(dāng)擴(kuò)大至1.5 cm×1.5 cm，進(jìn)入蝶竇腔后清理竇內(nèi)黏膜及切除蝶竇中隔，嚴(yán)格按照骨性鼻中隔為中心鑿開鞍底，范圍為直徑1.2 cm，切開鞍底硬膜進(jìn)入蝶鞍內(nèi)可見腫瘤，需用不同方向刮匙及吸引器盡量完整切除腫瘤，若腫瘤質(zhì)地較韌，則需用刮匙配合雙極電凝及吸引器耐心切除腫瘤。腫瘤切除后可見鞍膈下沉，此時(shí)需注意動(dòng)作不宜過大，保護(hù)鞍隔，若術(shù)中腦脊液漏，需在大腿外側(cè)區(qū)直徑1.5 cm左右脂肪組織塞于鞍內(nèi)，將骨片還納于鞍底部，再用醫(yī)用膠水封閉，若未出現(xiàn)腦脊液漏，則只需用明膠海綿填塞創(chuàng)腔并骨片和醫(yī)用膠水封閉鞍底，手術(shù)結(jié)束后先用鼻窺器置入左側(cè)鼻孔中將鼻中隔向右側(cè)推回使其復(fù)位，雙側(cè)鼻腔填碘伏紗條，48～72 h內(nèi)拔出，術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5 d。

1.3觀察指標(biāo)療效評(píng)價(jià)，治愈：患者頭痛及視力下降癥狀消失，各項(xiàng)內(nèi)分泌指標(biāo)均恢復(fù)正常；有效：患者頭痛及視力下降癥狀得到改善，各項(xiàng)內(nèi)分泌指標(biāo)基本恢復(fù)正常；無效：患者癥狀無改善，各項(xiàng)內(nèi)分泌指標(biāo)未恢復(fù)。同時(shí)記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況。總有效率=(治愈+有效)/總例數(shù)×100%

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有患者均獲得3～24個(gè)月隨訪，對(duì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的可能因素進(jìn)行單因素Logistic 回歸分析。

2結(jié)果

2.1患者治療療效及并發(fā)癥發(fā)生情況所有患者術(shù)后臨床癥狀均不同程度恢復(fù)，治愈45例，有效47例，無效11例，總有效率為89.3%(92/103)；隨訪(12.4±5.4)個(gè)月，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查MRI，85例手術(shù)全切，15例次全切；術(shù)后視力障礙、模糊者均明顯好轉(zhuǎn)，激素水平54例恢復(fù)正常，10例明顯下降(均為泌乳性腺瘤)。術(shù)后尿崩癥29例(28.1%)、腦脊液鼻漏8例(7.7%)、術(shù)區(qū)鞍內(nèi)及瘤腔出血6例(5.8%)、所有患者均未出現(xiàn)死亡病例。

2.2術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)因素分析經(jīng)Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與患者腫瘤大小、鞍旁侵襲、基礎(chǔ)內(nèi)分泌及手術(shù)切除程度具有顯著相關(guān)性(β=0.92，1.02，1.03，1.21，P<0.05)。與性別、年齡無相關(guān)性(β=0.08,0.06,均P>0.05)。

3討論

垂體腺瘤為臨床常見顱內(nèi)良性腫瘤，除生長激素腺瘤外，目前外科手術(shù)是治療該病的首選方式，主要目的為最大程度切除腫瘤，解除其壓迫產(chǎn)生的癥狀，同時(shí)保留正常垂體結(jié)構(gòu)及功能〔3〕。傳統(tǒng)經(jīng)顱切除垂體瘤創(chuàng)傷大、易損傷嗅神經(jīng)及額葉等結(jié)構(gòu)，術(shù)后并發(fā)癥多，而經(jīng)蝶入路顯微切除垂體腺瘤手術(shù)方式可有效減少對(duì)周圍神經(jīng)損傷，手術(shù)時(shí)間短，且不易傷及下丘腦等重要結(jié)構(gòu)，減少了尿崩及精神癥狀等并發(fā)癥〔4〕。借助神經(jīng)內(nèi)窺鏡，包括某些巨大的侵襲型垂體腺瘤也逐漸采用該入路進(jìn)行切除，然而，由于顯微手術(shù)存在盲區(qū)，該入路雖然簡便，但也有潛在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，其中鞍底定位、鞍隔保護(hù)以及腫瘤切除程度的把握仍為目前該手術(shù)需要掌握的難點(diǎn)，隨著臨床醫(yī)師對(duì)該入路的逐漸熟悉，手術(shù)的并發(fā)癥較前逐漸減少，但尿崩、瘤腔內(nèi)出血、腦脊液漏，垂體功能低下等并發(fā)癥仍可能出現(xiàn)。

有研究報(bào)道〔5〕，顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)安全有效，手術(shù)死亡率低于1.0%，術(shù)后并發(fā)癥少，是大部分垂體腺瘤手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。由于垂體腺瘤特別是大型侵襲型垂體腺瘤與周圍重要解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，質(zhì)地較韌的大型腫瘤若強(qiáng)行切除可能導(dǎo)致不可預(yù)知的并發(fā)癥，顯微鏡下盲區(qū)的操作也是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因，一切不可預(yù)知的因素和臨床上目前面臨的問題也是推動(dòng)該入路進(jìn)行進(jìn)一步改進(jìn)的動(dòng)力，因此該手術(shù)入路的治療手段所產(chǎn)生的并發(fā)癥越來越受到人們的重視〔6〕。本研究結(jié)果中，患者術(shù)后并發(fā)癥以尿崩癥、腦脊液鼻漏及鞍內(nèi)及瘤腔出血為主，其中尿崩為甚，經(jīng)肌肉注射垂體后葉素及口服彌凝后恢復(fù)，由于病人個(gè)體差異不同，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率存在差異，并發(fā)癥的發(fā)生與多種因素密切相關(guān)。分析原因，腫瘤壓迫垂體柄等相關(guān)結(jié)構(gòu)，從而影響內(nèi)分泌功能，術(shù)前內(nèi)分泌紊亂較嚴(yán)重者術(shù)后預(yù)后較差〔7〕；另外，垂體腺瘤的切除程度主要依據(jù)腫瘤體積、質(zhì)地及有無鞍旁侵襲等情況，本組患者中，手術(shù)切除程度與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況密切相關(guān)，主要原因是腫瘤體積越大，質(zhì)地越韌，與海綿竇侵犯程度越重，從而全切術(shù)對(duì)周圍正常相關(guān)結(jié)構(gòu)如鞍隔、垂體柄、頸內(nèi)動(dòng)脈及垂體分支血管影響較大，易造成術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生〔8〕。

綜上所述，顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)治療垂體腺瘤療效顯著，安全有效，手術(shù)死亡率及復(fù)發(fā)率低。術(shù)后易產(chǎn)生尿崩癥、腦脊液鼻漏及術(shù)區(qū)出血等并發(fā)癥，與患者腫瘤大小、質(zhì)地及內(nèi)分泌情況密切相關(guān)，同時(shí)手術(shù)切除程度對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生影響較大，應(yīng)得到重視。而目前在發(fā)展中的神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤的切除為其提供了可選擇的手段，具體兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣需臨床上大宗病例的觀察對(duì)比方能評(píng)判。

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〔2014-07-11修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)