陸紅柳，張 楠，楊嘯白，夏文斌（北京市垂楊柳醫(yī)院藥學(xué)中心，北京 100022）

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)院等級評審要求醫(yī)院配備臨床藥師，并參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。為了滿足全院患者對臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)需求，需要在患者入院時進(jìn)行用藥風(fēng)險的評估分類，對高風(fēng)險患者進(jìn)行全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對低風(fēng)險患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)。本文結(jié)合臨床藥師參與1 例對多種抗菌藥物過敏的腦梗死患者肺部感染的藥物治療，探討臨床藥師在患者入院評估和高風(fēng)險患者全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)中的作用。

1 病例資料

患者，男性，67 歲。因“進(jìn)行性頭痛，意識障礙9 h”入院。患者無明顯誘因突發(fā)頭痛，表現(xiàn)為右側(cè)額部脹痛，未予特殊處理，后意識模糊，自服降壓藥，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)；入院前3 h，患者出現(xiàn)四肢抽動，急診查體淺昏迷，頭部CT示左側(cè)外囊模糊，右側(cè)枕葉低密度影，顱內(nèi)陳舊性梗死灶，考慮腦梗死。

既往病史：高血壓，患者規(guī)律服用降壓藥，血壓控制尚可；糖耐量異常；心肌梗死10 年；腦梗死2 年，表現(xiàn)為右側(cè)肢體無力，經(jīng)治療后恢復(fù)；有吸煙史，平均40支/d；有飲酒史，平均250 ml/d；外院予頭孢唑肟鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、拉氧頭孢鈉及頭孢美唑鈉皮試陽性；否認(rèn)重大手術(shù)及外傷史。

入院查體：體溫37.37 ℃，呼吸19 次/min，血壓156/105 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），雙肺呼吸音粗，聞及散在干濕啰音，心率90次/min。淺昏迷，查體不配合，雙瞳不等大（左∶右＝4∶1.5），對光反射消失，疼痛刺激左側(cè)肢體可動，雙側(cè)巴氏征陽性，頸部血管聽診區(qū)未聞及明顯雜音。入院診斷：（1）腦梗死（左側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，動脈粥樣硬化）；（2）高血壓3 級；（3）糖耐量異常；（4）冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。唬?）陳舊性心肌梗死；（6）陳舊性腦梗死。

2 治療過程

入院后藥物治療方案為：阿司匹林腸溶片100 mg，po，qd+阿托伐他汀鈣膠囊20 mg，po，qn+丁苯肽軟膠囊0.2 g，po，tid+舒血寧20 ml，ivgtt，qd+桂哌齊特240 mg，ivgtt，qd+醒腦靜20 ml，ivgtt，qd+依達(dá)拉奉30 mg，ivgtt，bid。入院第2 天，患者體溫38.8 ℃，心率108 次/min。血常規(guī)示白細(xì)胞（WBC）18.3×109L－1，中性粒細(xì)胞（GRA）14.6×109L－1，血肌酐（CRE）138 μmol/L。肺部聞及大量干濕啰音，考慮為肺部感染，醫(yī)師首選青霉素類抗菌藥物，皮試陽性。吸煙患者的社區(qū)獲得性肺炎多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌[1]，臨床藥師建議予克林霉素抗感染治療，并留痰培養(yǎng)及藥敏試驗。醫(yī)師采納建議予克林霉素磷酸酯0.6 g，q12 h。估測患者肌酐清除率為42 ml/min，腎功能受損患者無需調(diào)整克林霉素磷酸酯劑量。

入院第3天，患者體溫37.7 ℃，胃管引流出咖啡色物質(zhì)，潛血試驗陽性，考慮為應(yīng)激性潰瘍后并消化道出血，予凝血酶凍干粉末1 000 μg，po，q8 h 止血+泮托拉唑鈉40 mg，ivgtt，q12 h抑酸，停用阿司匹林。

入院第5 天，患者體溫37.2 ℃，WBC 12.5×109L－1，GRA 9.1×109L－1，目前治療方案有效。痰培養(yǎng)回報口腔菌群正常，復(fù)查。

入院第8 天，患者體溫38.8 ℃，WBC 15×109L－1，GRA 12.6×109L－1，痰培養(yǎng)回報鮑曼/醋酸鈣不動桿菌復(fù)合體（++），對第三代頭孢、喹諾酮、碳青霉烯、氨基糖苷類抗菌藥物敏感。醫(yī)師考慮予喹諾酮類抗菌藥物，因其有中樞不良反應(yīng)，接受臨床藥師建議選擇碳青霉烯類或氨基糖苷類抗菌藥物控制肺部感染，復(fù)查痰培養(yǎng)，予依替米星0.2 g，ivgtt，qd；同時監(jiān)測CRE。

入院第11 天，患者體溫正常，WBC 10.4×109L－1，GRA 7.5×109L－1，CRE 115 μmol/L，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕啰音。痰培養(yǎng)結(jié)果回報肺炎克雷伯菌肺炎亞種（++），仍對氨基糖苷類藥物敏感，暫不改變抗菌治療方案。胃管引流無咖啡色物質(zhì)，停用泮托拉唑。

入院第17 天，患者病情較平穩(wěn)，仍有咳嗽伴痰，淺昏迷。停用依替米星。

入院第26 天，患者體溫39 ℃，痰培養(yǎng)結(jié)果回報銅綠假單胞菌（+++），對阿米卡星、頭孢吡肟、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、亞胺培南西司他丁鈉、美羅培南、哌拉西林、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉敏感，但呼吸科會診仍建議使用頭孢吡肟。臨床藥師建議進(jìn)行頭孢吡肟皮試，并指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行皮試液配制：取1 g頭孢吡肟溶于100 ml 0.9%氯化鈉注射液（NS），混勻后取出5 ml 加入100 ml NS中，搖勻即得0.5 mg/ml皮試溶液；皮試結(jié)果陰性，將配制的皮試剩余溶液，再加入頭孢吡肟1 g即得輸液。患者肌酐清除率估測值約為40 ml/min，故調(diào)整頭孢吡肟為2 g，q12 h。

入院第29天，患者體溫37 ℃，WBC 9.7×109L－1，GRA 7.1×109L－1。痰培養(yǎng)結(jié)果回報銅綠假單胞菌（+++）、肺炎克雷伯菌肺炎亞種（+++），對頭孢吡肟敏感。胸片及胸部CT 平掃示肺部感染，繼續(xù)目前抗感染治療。尿培養(yǎng)回報鮑曼不動桿菌，僅對多黏菌素、亞胺培南西司他丁鈉、美羅培南敏感。暫未采取針對性治療。

入院第36 天，體溫36.5 ℃，WBC 8.7×109L－1，GRA 6.4×109L－1。仍有咳嗽伴痰，且痰量多。雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕啰音。醫(yī)師停用抗菌藥物。

入院第38天，患者病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院康復(fù)治療。

3 討論

3.1 患者入院評估

臨床藥師對入院患者進(jìn)行評估[2]，包括患者基本情況、疾病相關(guān)危險因素、用藥情況與依從性等內(nèi)容，將患者納入風(fēng)險分級管理[3]。

3.1.1 患者腦血管疾病危險因素分析 腦血管疾病的危險因素分為可干預(yù)與不可干預(yù)，可干預(yù)的主要危險因素包括高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、酗酒、血脂異常、頸動脈狹窄等，不可干預(yù)的危險因素包括年齡、性別、種族和家族遺傳性[4-5]。該患者的危險因素分析顯示，應(yīng)監(jiān)護(hù)患者降壓與冠心病的用藥，戒煙、限酒。

3.1.2 患者的用藥情況分析 該患者長期堅持規(guī)律服藥，卻再次發(fā)生卒中，慢性病的控制效果不佳?；颊呷朐簻\昏迷，對其實際用藥依從性未進(jìn)行問卷記錄和評估。

3.1.3 患者的過敏史分析 約5.6%腦卒中患者合并肺炎，15%～25%腦卒中患者死于細(xì)菌性肺炎，肺炎是腦卒中患者死亡的主要原因之一[6]。該患者入院時淺昏迷，易導(dǎo)致吸入性肺炎，頭孢唑肟鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、拉氧頭孢鈉及頭孢美唑鈉皮試陽性，列入高風(fēng)險管理。

3.2 抗菌治療的藥物選擇

該患者感染涉及鮑曼不動桿菌，推薦的常用藥物包括舒巴坦鈉及含舒巴坦鈉復(fù)合制劑、碳青霉烯類、多黏菌素、替加環(huán)素、四環(huán)素、氨基糖苷類等[7]。非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染，可根據(jù)藥敏結(jié)果選用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物；對青霉素和多種頭孢過敏者，受我院現(xiàn)有藥品限制，僅有碳青霉烯類和氨基糖苷類可選擇。碳青霉烯類可用于敏感菌所致的各類感染或與其他藥物聯(lián)合治療泛耐藥、全耐藥鮑曼不動桿菌，其屬于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，與青霉素、頭孢存在交叉過敏的可能?？赡苓^敏的患者若必須選用碳青霉烯類，臨床藥師推薦先做過敏試驗。氨基糖苷類多與其他抗菌藥物聯(lián)合治療敏感鮑曼不動桿菌感染。故對于青霉素和多種頭孢過敏患者，根據(jù)藥敏試驗，避免選用已知的過敏藥物，若必須選用可能存在交叉過敏的藥物，應(yīng)先做過敏試驗。

對入院患者進(jìn)行評估并進(jìn)行風(fēng)險分級管理，定位高風(fēng)險患者，可合理利用臨床藥師資源，滿足全院患者藥學(xué)服務(wù)需求。該病例也提示，對多種抗菌藥物過敏的重癥患者應(yīng)給予高度關(guān)注，對其疾病發(fā)展過程與治療過程應(yīng)重點監(jiān)護(hù)，協(xié)助醫(yī)師優(yōu)化和完善治療方案，確保用藥安全，更好地發(fā)揮臨床藥師在醫(yī)療救治團隊中的協(xié)同作用。

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：651.

[2]劉治軍.國外臨床藥師藥物重整工作簡介[J].藥品評價，2012，9（32）：6.

[3]李幼平，文進(jìn)，王莉.藥品風(fēng)險管理：概念、原則、研究方法與實踐[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2007，7（12）：843.

[4]饒明俐.中國腦血管病防治指南[M].1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：2-3.

[5]O‘Donnell MJ，Xavier D，Liu L，et al.Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries（the INTERSTROKE study）：a case-control study[J].Lancet，2010，376（9 735）：112.

[6]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146.

[7]陳佰義，何禮賢，胡必杰，等.中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（2）：76.