腮腺多原發(fā)性腫瘤臨床研究進展

毛濟雄及昕林濤崔磊華韓成敏

(吉林大學口腔醫(yī)院頜面外科,吉林長春130021)

關鍵詞〔〕腮腺腫瘤；多原發(fā)性；多灶性

中圖分類號〔〕R782.7〔

基金項目：吉林省科技發(fā)展計劃資助課題(20131012)

通訊作者：韓成敏(1959-)，男，教授，碩士生導師，主要從事口腔頜面外科的臨床與科研工作。

第一作者：毛濟雄(1990-)，男，碩士，主要從事口腔頜面外科學方面的研究。

腮腺是涎腺腫瘤最常見的發(fā)病部位，并以單側單發(fā)最為多見。腮腺多原發(fā)性腫瘤(MPT)是指雙側腮腺發(fā)生腫瘤或同側腮腺有多灶性腫瘤，且腫瘤均為原發(fā)性，而非手術后復發(fā)或其他部位惡性腫瘤轉移而來〔1〕。另一經常被提到多發(fā)性腫瘤的是術后復發(fā)的腮腺腫瘤，尤其是多形性腺瘤，多為瘤細胞種植或是腫瘤被膜殘留所致，而腮腺原發(fā)性腫瘤則極為少見。文獻〔2～8〕顯示，腮腺MPT在組織學上可具有相同或者不同的特點。以往文獻中，已將本病在時間和部位上可分為同時或異時、單側多發(fā)、雙側單發(fā)或雙側腫瘤單側多發(fā)3種類型〔9〕。本文就此罕見情況進行闡釋，并對現有報道中該病的發(fā)生率、病理類型、治療手段的研究進展進行綜述。

1病理類型及發(fā)生率

以往的統(tǒng)計結果顯示，腮腺多原發(fā)性腫瘤發(fā)病率極低，以老年男性為主。1969年Turnbull & Frazell最早總結了紐約紀念醫(yī)院2 072例大涎腺腫瘤病例，其中35例為多原發(fā)性腫瘤，在其中的1 837例腮腺腫瘤中，MPT占32例(1.7%)〔2〕。1983年Krogdahl等〔10〕報道了72例腮腺腫物的病例，其中5例為MPT(6.9%)，5位病人均為老年患者，年齡55～68〔平均62.8±5.1)〕歲，4男1女。2003年Zeebregts等〔11〕報道了341例腮腺腫物病例，其中14例為MPT(4.1%)，病人年齡36～83歲，平均年齡66.4歲，8男6女。2006年Ethunandan等〔12〕報道了606例腮腺腫物病例，其中30例為MPT(5%)，病人年齡36～82歲，平均年齡68歲，男女比例2∶1。

2004年俞光巖等〔1〕總結北京口腔醫(yī)院2 055例腮腺腫瘤病例，其中69例為MPT(3.4%)，病人年齡24～80歲，平均年齡58歲，男女比例5.9/1。2009年徐杰等〔13〕總結濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院口腔頜面外科收治腮腺腫瘤705例，其中34例為MPT(4.8%)，病人年齡25～ 81歲，平均年齡58歲，男女比例為2.4∶1。

病理類型為沃辛瘤(WT)及WT合并其他腫瘤的病例比例明顯高于其他類型腫瘤。WT又稱腺淋巴瘤，作為腮腺第二高發(fā)的腫瘤，好發(fā)于老年男性，發(fā)病率約占所有腮腺腫瘤中的15%～25%，這其中約20%WT是多發(fā)性的〔14，15〕。對于WT的這種多發(fā)性特點，很多學者已經做過大量統(tǒng)計分析。目前，關于WT形成認可最多的假說是WT是由胚胎發(fā)育時期存在于腮腺導管內的淋巴結內的腮腺組織發(fā)生而來。在胚胎發(fā)育的早期階段，腮腺腺體內上皮和淋巴組分之間尚未出現明確的界限。此時上皮細胞與唾液腺導管腺泡系統(tǒng)前體，可保持嵌入在淋巴組分內。這些淋巴組分將在未來構成腺體內淋巴結。在一系列包括吸煙在內的暫不明確的致瘤因素刺激后，這些上皮細胞包涵體將有可能會引起WT。而這種包涵體可能在雙側腮腺均存在，或存在超過一個〔3〕。

而其他病理類型的腮腺MPT多是以單獨的個案出現，多數學者更傾向于認為這種情況的出現是巧合而不是聯系〔3，5，11，16，25〕。

2診斷方法

由于腮腺MPT的多灶性、多病理及多時性類型特點，完善而細致的術前檢查十分關鍵。依靠病史及癥狀可以對腮腺腫瘤進行初步的良惡性的鑒別，但其局限性也是顯而易見的。就腮腺MPT而言，了解腫瘤數量、部位、邊界的情況尤為重要。因此，通過影像學手段如彩色多普勒超聲檢查、CT檢查及磁共振成像(MRI)檢查獲得更多信息以指導治療方法十分有必要。

2.1多普勒彩色超聲檢查超聲波在軟組織中傳播時，由于組織的密度和特性差異而產生不同的回聲，對軟組織腫瘤和囊性的鑒別有幫助，通過連續(xù)多切面掃查腮腺，觀測病變的大小、數量、形態(tài)、邊界、包膜、內部回聲、衰減特征，而且其能明確辨出淋巴結的皮質及髓質，區(qū)分淋巴結與腫瘤〔17〕。另一方面費用低廉、安全無創(chuàng)、便于復查、動態(tài)追蹤等優(yōu)點在腮腺疾病診斷中發(fā)揮著重要作用。但B超對腫瘤還是缺乏特異性影像學表現，并且對深葉結構顯示不夠清晰〔18〕。

2.2CT檢查CT對頭頸部各種類型組織結構都有很好的顯示能力，可確定腫塊大小、數量、形態(tài)、邊界等，診斷困難病例可通過造影，突出血管、肌肉等與腫物的關系，判斷腫物的范圍、大小及性質，并能及時發(fā)現周圍動靜脈的受壓情況和腫塊存在的關系。正常腮腺組織密度較低，低于肌肉，但是卻比脂肪組織高，而腫瘤組織為實質性，密度高于腮腺。一般認為，圓形、界限清楚，多為良性；分葉狀或不規(guī)則，但分界清，多見于有局部侵蝕性良性腫瘤和生長較緩慢的低度惡性腫瘤；彌漫不規(guī)則，界限不清，多為惡性腫瘤。CT的問題主要在于單純依靠CT片不能區(qū)別炎性腫塊和腫瘤，無法直接顯示出病變與面神經的關系等〔19〕。

2.3MRI檢查MRI其對軟組織的病變顯示性能優(yōu)越，能清晰顯示病變部位、范圍和與重要神經血管關系，對腫瘤的治療方案的選擇很有價值，特別適用于腮腺深葉腫瘤。MRI具有良好的軟組織分辨率及多參數的應用可獲得豐富的診斷資料，能夠提供如下信息：是否存在實體腫瘤，腫瘤的數量、位置、范圍，常見腮腺良、惡性腫瘤的各自特點，腫瘤與神經、血管的關系〔20〕。

2.4細針穿刺細胞學檢查細針穿刺細胞學檢查(FNAC)，因其價廉、快速、安全、診斷準確率高而被廣泛用于頭頸部腫塊的術前診斷。何悅、呂炳建等〔21，22〕分別對腮腺區(qū)腫塊患者進行細胞學檢查，診斷準確率超過85%.定性診斷準確率超過90%，并且均未出現人們所擔心的腫瘤針道種植和擴散等嚴重并發(fā)癥。因此，目前很多學者均建議FNAC列為常規(guī)檢查，確定腫瘤性質，盡可能地對腫瘤進行鑒別，指導治療方法的選擇〔21～24〕。

3治療方法

良性MPT手術治療為首選方式。Franzen & Koegel主張切除全部或大部腮腺，在一定程度上降低了復發(fā)率，但是其弊端在于手術創(chuàng)傷大，術后面部凹陷畸形明顯，發(fā)生面癱和Frey綜合征的概率大〔10〕。俞光巖等主張腫瘤包膜外切除術或腮腺淺葉部分切除術更適合于大多數WT，因為大多數的WT定位于腮腺的尾部，同時多數淋巴結亦定位于腮腺的尾部，即腮腺腺體后緣和胸鎖乳突肌的前緣的交界處。在這些淋巴結的顯微鏡檢查中，時有發(fā)現微腺瘤或腫瘤細胞占據，故應切除位于腮腺尾部邊界淋巴結，以防復發(fā)〔11〕。對于非WT的其他腮腺腫瘤，外科手術是目前治療腮腺腫瘤最為有效的手段，首次術式是否正確是影響手術效果的關鍵，因此臨床應根據腫瘤的大小、位置及良惡性質確定手術術式和切除范圍。對良性腮腺腫瘤，多數學者主張采用保全面神經的腮腺淺葉或全葉+腫瘤切除術，即位于淺葉則單純切除淺葉，如位于深葉則須行全腺葉切除。由于良性腮腺腫瘤多為多形性腺瘤，一般包膜不完整，手術不徹底者容易復發(fā)。故行腮腺區(qū)域性切除、腺葉切除或腮腺全切除，可避免因殘存或種植而引起的復發(fā)。目前，隨著功能保留性外科的興起，越來越多的學者傾向于對位于淺葉、直徑不超過4.0 cm的良性腫瘤，且其邊界清楚者采用腫瘤+部分淺葉的區(qū)域性切除術，該術式創(chuàng)傷小，減少了面神經損傷和Frey綜合征的發(fā)生率，保留了部分腮腺功能，且其復發(fā)率與傳統(tǒng)術式相比并無明顯的差異〔25〕。但對體積較大以及源于深葉的腫瘤仍以傳統(tǒng)術式為宜，以保證安全地切除邊緣，防止復發(fā)。對于惡性腮腺腫瘤，則應盡可能采取腮腺全葉切除+術后放療，如腫瘤已突破腺體被膜而出現局部廣泛。浸潤者則需行擴大切除術，擴大切除范圍應依據術前影像資料和術中所見來決定，常常包括全腮腺、下頜深枝、顴弓和顴骨、耳廓及部分乳突等結構，以減少復發(fā)率，提高術后生存率。

4展望

腮腺腫瘤是口腔頜面部常見的涎腺腫瘤，而老齡人群中腮腺腫瘤總體發(fā)病呈增長趨勢〔26〕。由于腮腺MPT的低發(fā)病率，腫瘤多灶性、多中心性等特點，導致漏診和誤診，出現術后復發(fā)甚至更嚴重后果。因此，對該類疾病的前期診斷應慎重謹慎。而對該類疾病病因學的研究還應進一步深入。目前多數學者觀點認為，除MT外，其他類型腮腺MPT的易感傾向無明顯規(guī)律，不排除是一種偶然的巧合現象。但也許是現階段的研究還只是在疾病的宏觀上，分子水平和DNA特點依舊不得而知。未來，分子分析可能會幫助分析這些瘤細胞在起源上的聯系。

5參考文獻

1俞光巖，馬大權.腮腺多原發(fā)性腫瘤〔J〕.現代口腔醫(yī)學雜志，1990;4(3)：135-6.

2Turnbull AD，Frazell EL.Multiple tumors of the major salivary glands〔J〕.The Am J Surg，1969;118(5)：787-9.

3Yu GY，Ma DQ，Zhang Y，etal.Multiple primary tumours of the parotid gland〔J〕.Int J Oral Maxillofac Surg，2004;33(6)：531-4.

4Araki Y，Sakaguchi R.Synchronous oncocytoma and Warthin′s tumor in the ipsilateral parotid gland〔J〕.Auris Nasus Larynx，2004;31(1)：73-8.

5Scheller EL，Pritchett CV，Shukla A，etal.Synchronous ipsilateral sebaceous lymphadenoma and membranous basal cell adenoma of the parotid〔J〕.Oral Surgery Oral Med Oral Pathol Oral Radiol，2013;115(4)：e41-6.

6Miliauskas JR，Hunt JL.Primary unilateral multifocal pleomorphic adenoma of the parotid gland：molecular assessment and literature review〔J〕.Head Neck Pathol,2008；2(2)：339-42.

7Mahajan D，Khurana N，Setia N.Coexistence of salivary gland cysticercosis with squamous cell carcinoma of the mandible〔J〕.Oral Surgery Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodontol，2007;103(3)：e47-50.

8van Egmond SL，de Leng WW，Morsink FH，etal.Monoclonal origin of primary unilateral multifocal pleomorphic adenoma of the parotid gland〔J〕.Human Pathol，2013;44(5)：923-6.

9Seifert G，Donath K.Multiple tumours of the salivary glands—terminology and nomenclature〔J〕.European J Cancer B Oral Oncol，1996;32(1)：3-7.

10Krogdahl AS，Bretlau P，Hastrup N.Multiple tumours of the parotid gland〔J〕.J Laryngol Otol，1983;97(11)：1035-7.

11Zeebregts CJ，Mastboom WJ，Noort G，etal.Synchronous tumours of the unilateral parotid gland：rare or undetected?〔J〕.J Cranio-maxillofac Surg，2003;31(1)：62-6.

12Ethunandan M，Pratt CA，Morrison A，etal.Multiple synchronous and metachronous neoplasms of the parotid gland：the Chichester experience〔J〕.Br J Oral Maxillofac Surg，2006;44(5)：397-401.

13徐杰，左金華.34 例腮腺多原發(fā)性腫瘤臨床分析〔J〕.廣東牙病防治，2009;16(12)：534-6.

14Maiorano E，Lo Muzio L，Favia G，etal.Warthin′s tumour：a study of 78 cases with emphasis on bilaterality，multifocality and association with other malignancies〔J〕.Oral oncology，2002;38(1)：35-40.

15白曉峰，廖小宜.涎腺沃辛瘤155例臨床病例分析〔J〕.臨床口腔醫(yī)學雜志，2008;24(1)：41-3.

16Chow LT，Chow WH.Co-existing pleomorphic and tubular basal cell adenomas of the parotid gland〔J〕.J Laryngol Otol，1997;111(2)：182-5.

17Eisenberg ML，Cowan JE，Davies BJ，etal.The importance of tumor palpability and transrectal ultrasonographic appearance in the contemporary clinical staging of prostate cancer〔J〕.Urol Oncol，2011;29(2)：171-6.

18陳皓，陳丹.彩色多普勒超聲在腮腺良惡性腫瘤鑒別診斷中的應用〔J〕.臨床超聲醫(yī)學雜志，2014;16(2)：68-9.

19Bisdas S，Baghi M，Wagenblast J，etal.Differentiation of benign and malignant parotid tumors using deconvolution-based perfusion CT imaging：Feasibility of the method and initial results 〔J〕. Eur J Radiol，2007;64(2)：258-65.

20程文君，管青聰，吳亮，等.MRI 在腮腺良性腫瘤中的診斷價值〔J〕.放射學實踐，2008;23(7)：755-8.

21何悅，張志愿，田臻.細針穿吸細胞學檢查在腮腺區(qū)腫塊診斷中的價值〔J〕.上?？谇会t(yī)學，2003;12(6)：410-3.

22呂炳建，祝佳，高力，等.涎腺細針吸取細胞學分類診斷價值和存在問題〔J〕.中華病理學雜志，2005;34(11)：706-10.

23Veder LL，Kerrebijn JD，Smedts FM，etal.Diagnostic accuracy of fine-needle aspiration cytology in warthin tumors〔J〕.Head Neck，2010;32(12)：1635-40 .

24謝李，陳杰，黃文孝，等.腮腺多發(fā)沃辛瘤臨床回顧性分析〔J〕.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2013;19(3)：213-6.

25Franzen A，Koegel K.Synchronous double tumors of the parotid gland〔J〕.Laryngorhinootologie，1996;75(7)：437-40.

26溫偉生，胡敏，步榮發(fā).131 例老年人腮腺腫瘤構成比分析〔J〕.中華老年口腔醫(yī)學雜志，2006;4(2)：99-101.

〔2013-10-19修回〕

(編輯袁左鳴)