晚期黑色素瘤治療進展

陳敬成蘭世杰袁長吉

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院腫瘤中心,吉林長春130021)

關(guān)鍵詞〔〕晚期黑色素瘤；免疫治療；靶向治療；單克隆抗體；化療

中圖分類號〔〕R739.5〔

通訊作者：袁長吉(1963-)，男，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事血液病和腫瘤診斷治療研究。

第一作者：陳敬成(1989-)，女，碩士，主要，主要從事血液病和腫瘤診斷治療研究。

惡性黑色素瘤(MM)是起源于神經(jīng)嵴黑色素細(xì)胞的高度惡性腫瘤，其發(fā)病率占全部惡性腫瘤的1%～3%，60%是由黑痣惡變而來，同時也和遺傳、基因突變等因素相關(guān)。其惡性程度高，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。在我國，黑色素瘤發(fā)病率不斷增高，每年新發(fā)病例已超過 10 000 例。多數(shù)早期患者通過手術(shù)能夠得到治愈，但對于進展期患者，化療通常效果不佳，因而尋找新的治療策略尤為重要。

1化療

黑色素瘤一直被認(rèn)為是化療抵抗的腫瘤，除了達卡巴嗪和替莫唑胺之外，幾乎沒有任何對抗這一頑癥的有效武器。自 1975年達卡巴嗪(DTIC)被FDA批準(zhǔn)用于黑色素瘤的治療至今已有三十余年的歷史，目前 DTIC 仍是晚期黑色素瘤內(nèi)科治療的標(biāo)準(zhǔn)用藥。治療轉(zhuǎn)移性黑素瘤其他常用的藥物還有替莫唑胺(TMZ)、福莫司汀、順鉑(DDP)、卡鉑、紫杉醇等。

單藥達卡巴嗪仍然是標(biāo)準(zhǔn)的黑色素瘤化療方案，其他單藥或聯(lián)合化療方案均未顯示明顯的優(yōu)越性。關(guān)于達卡巴嗪單藥的研究，有效率均在 10%～25%左右，中位有效時間在3～6個月，中位生存期4.5～6個月，5 年生存率低〔1〕。TMZ作用機制與DTIC相似，一項Ⅲ期臨床研究對比了DTIC單藥(250 mg/m2，d1～5，每3周)和TMZ單藥(200 mg/m2，d1～5，每周)的療效，結(jié)果證明兩個方案在生存期、有效率和毒性方面相同，但是 TMZ在無進展生存期和生活質(zhì)量方面更有優(yōu)勢〔2〕。晚期黑色素瘤患者中發(fā)生腦轉(zhuǎn)移概率高達 50%，且15%～20%患者首先出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。TMZ能透過血腦屏障，可用于治療和預(yù)防腦轉(zhuǎn)移MM。Agarwala等一項II期臨床試驗證實：于存在腦轉(zhuǎn)移患者，未接受過放射治療患者其客觀緩解率(ORR)為7%，中位OS為3.5個月，之前接受過放射治療者，18%患者病情穩(wěn)定，中位生存期為2.2個月。并且97%患者TMZ耐受性良好〔3〕。證明替莫唑胺治療腦轉(zhuǎn)移MM有很好療效，ORR為可臨床獲益。

福莫司汀是亞硝尿類抗腫瘤藥，使腫瘤細(xì)胞內(nèi)的 DNA 烷基化，引起 DNA 降解和合成受阻，同時也會影響 RNA 和蛋白質(zhì)合成，是細(xì)胞期非特異性藥物。 Avril 等〔4〕的Ⅲ期研究比較了福莫司汀和達卡巴嗪在轉(zhuǎn)移性黑色素瘤中的療效。福莫司汀組最佳ORR率高于達卡巴嗪組(15.2%vs 6.8%)，而疾病進展時間相似。但福莫司汀明顯延長發(fā)展至腦轉(zhuǎn)移時間(22.7 vs 7.2個月)。兩組的生活質(zhì)量并無顯著差異。2010年一項關(guān)于福莫司汀的研究〔5〕顯示：ORR為17%，OS為6.5個月，表明福莫司汀可臨床獲益。福莫司汀單藥對轉(zhuǎn)移性黑色素瘤有效率較高，并且也能夠透過血腦屏障。但是，福莫司汀半衰期短，并且存在明顯的首過效應(yīng)，一般將其應(yīng)用于黑色素瘤肝轉(zhuǎn)移的肝動脈灌注化療。

紫杉醇和多西他賽是植物類抗腫瘤藥物，它們作用微管蛋白，通過保持微管蛋白穩(wěn)定性，抑制細(xì)胞有絲分裂，從而達到抗腫瘤作用。鉑類 (順鉑和卡鉑 )單藥應(yīng)用對于黑色素瘤有一定療效。順鉑單藥 (<80 mg/m2) 平均OR為14.4%，提高劑量(150 mg/m2)也不能提高療效?？ㄣK的單藥應(yīng)用的療效與順鉑相似。2006年Rao等〔6〕一項臨床研究評價了對于達卡巴嗪及替莫唑胺治療無效惡性黑色素瘤患者使用卡鉑聯(lián)合紫杉醇作為二線治療的療效顯示：ORR為26%，中位OS為7.8個月。也正基于此研究，2008年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)黑色素瘤治療南將紫杉醇+卡鉑列為晚期MM二線推薦治療〔9〕。雖然傳統(tǒng)化療一直作為MM治療的標(biāo)準(zhǔn)，但隨著新靶向治療的出現(xiàn)，其有望被取代，但在腫瘤治療中其作用是不可忽視的，尤其在聯(lián)合治療方面。

2免疫治療

黑色素瘤是一種免疫源性惡性腫瘤，通過激發(fā)機體的免疫系統(tǒng)，減少瘤體微環(huán)境調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞數(shù)量，增加細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞數(shù)量，以增加局部的抗腫瘤免疫力殺傷腫瘤細(xì)胞，黑色素瘤是一種進行性進展的疾病過程，其病因?qū)W與環(huán)境和有關(guān)遺傳風(fēng)險因子相關(guān)。晚期黑色素瘤的預(yù)后仍然較差，缺乏有效的、系統(tǒng)性的治療策略。最新的一些與黑色素瘤發(fā)生及疾病進展相關(guān)的基因突變?yōu)樾碌闹委煼椒ㄌ峁┝怂悸?。隨之而來的靶向治療的對于改善黑色素瘤的預(yù)后提供了進展。免疫治療的主要包括免疫調(diào)節(jié)劑、過繼免疫治療、疫苗、聯(lián)合療法等。

2.1免疫調(diào)節(jié)制劑細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(CTLA-4)是一種表面蛋白表達于活化的T淋巴細(xì)胞及調(diào)節(jié)性的T細(xì)胞。當(dāng)一個腫瘤抗原呈現(xiàn)時，抗原提呈細(xì)胞(APC)上的主要組織相容性復(fù)合物與T細(xì)胞受體結(jié)合激活了初始的信號通路，APC上的B7共刺激分子與T細(xì)胞上的CD28結(jié)合激活了第二個通路〔7〕。細(xì)胞相關(guān)抗原4(CTL～-4)是CD28的同系物，然而CTLA-4與CD28競爭性的結(jié)合B7從而產(chǎn)生抑制信號下調(diào)T細(xì)胞的活性〔8〕。CTLA4是一種負(fù)調(diào)控因子，在外周免疫耐受及T細(xì)胞免疫應(yīng)答形成過程起到核心作用，而它在惡性腫瘤中是上調(diào)的〔9〕。Ipilimumab(Ipi)是CTLA-4單克隆抗體。2011年3月美國FDA批準(zhǔn)Ipilimumab治療晚期(轉(zhuǎn)移性)黑色素瘤。在初始的一項I期臨床試驗中，測試了3～20 mg/kg的劑量，考慮存在一個直接的劑量相關(guān)的應(yīng)答關(guān)系，但有潛在的風(fēng)險就是毒性的增加〔10〕。一個Ⅱ期試驗納入217例復(fù)治的Ⅲ及Ⅳ患者，被隨機分為3個劑量組(0.3 mg/kg、3 mg/kg、10 mg/kg)，其總體反應(yīng)率分別為11.1%，4.2%，0%。隨著劑量的增高，總反應(yīng)率逐漸增加，然而其不良反應(yīng)也是升高的，在高劑量組34級不良反應(yīng)發(fā)生的人數(shù)也是最多〔11〕。Ipilimumab是第一個因其總生存期獲益而被批準(zhǔn)的藥物。Tremelimumab是另一種抗CTLA-4單抗。2009年Camacho等〔12〕證明其安全性和耐受性良好，ORR為10%。1年后，Tremelimumab的一項Ⅱ期臨床研究顯示ORR為6.6%，中位OS為10個月，表明其可臨床獲益，鼓勵學(xué)者對其進一步研究。Nivolumab是一個高親和性的人源化的PD-L1特異性的IgG4單克隆抗體，抑制了程序性死亡分受體-1(PD-L1)與PDL及CD80的結(jié)合。PD-1也是CD28家族的一員，最初表達于活化的T細(xì)胞。它與細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(cTIA4)結(jié)構(gòu)相似，也是一個抑制性受體，但其具有顯著的生物功能及配體特性，在機體免疫逃逸方面扮演了一個重要角色〔13〕。而nivolumab的作用的更新結(jié)果被SMR2012所呈現(xiàn)，對比Ipilimumab的毒性，其3級毒性發(fā)生率只有15%，其中在超過100名轉(zhuǎn)移性的惡性黑色素瘤患者中，總體反應(yīng)率為31%，這種應(yīng)答是持久的，28/53患者一年之后還可發(fā)生應(yīng)答。這些結(jié)果都是非?？上驳模壳昂芏嘣囼炚谶M行中。

2.2生物免疫治療自從1995年FDA批準(zhǔn)了1年高劑量干擾素-α(IFN-α)用于輔助治療高危復(fù)發(fā)的黑色素瘤患者以來，1年輔助性IFNα-2b治療MM已成為“金標(biāo)準(zhǔn)”。1998年FDA批準(zhǔn)白細(xì)胞介素2(IL-2)用于治療不能手術(shù)切除的MM，其臨床療效已得到公認(rèn)。近年對長效IFNα-2b研究較多，EORTCl8991試驗〔14〕歷時5年1 256例Ⅲ期術(shù)后高?；颊呷虢M，顯示聚乙二醇IFNα-2b(5年)組的4年無復(fù)發(fā)生存率和無復(fù)發(fā)生存期均明顯高于標(biāo)準(zhǔn)治療組 (P=0.01)。因此2011 年3月FDA批準(zhǔn)長效聚乙二醇干擾素α-2b(治療5 年)作為術(shù)后高危MM患者的推薦治療。還有一些MM的生物治療藥物如PF-351267和粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)等。

2.3過繼性細(xì)胞治療過繼性細(xì)胞免疫治療(ACI)是指將荷瘤機體的免疫細(xì)胞體外篩選并大量擴增具有特異性的腫瘤殺傷性免疫效應(yīng)細(xì)胞，然后回輸?shù)胶闪鰴C體內(nèi)以達到抗腫瘤目的。其抗瘤效果較腫瘤疫苗更為直接，因此具有良好的應(yīng)用前景。 主要包括淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞(LAK)、細(xì)胞因子激活的殺傷細(xì)胞(CIK)、腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞(TIL)、樹突狀細(xì)胞(DC)。這些細(xì)胞中以TIL的回輸效果最為顯著，其較好的殺傷腫瘤活性使TIL回輸治療研究成為MM免疫治療近年來的研究熱點；在清除患者淋巴細(xì)胞后灌注 TIL，OR 率達到49%～72%，最新的一項臨床試驗，25例患者在最大限度清除淋巴細(xì)胞后輸注 TIL，7例(28%)獲得CR〔15〕。Besser等〔16〕報道，經(jīng) Young2TIL方法治療 8例轉(zhuǎn)移性 MM患者，其中 1例獲得 CR，2例 PR，4例SD。未經(jīng)選擇的 Young2TIL使大多數(shù)患者得到治療。Rosenberg等〔17〕又利用TIL和大劑量的IL-2治療了86個轉(zhuǎn)移性MM的病人，臨床有效率為34%，這些臨床試驗首次揭示了TIL回輸治療MM的潛在價值。近幾年，Rosenberg等〔18〕又通過回輸前臨床干預(yù)使rI'IL回輸治療MM的有效率可以高達70%。盡管病例數(shù)尚少，隨訪時間還短，治療的有效率令人鼓舞。

2.4疫苗腫瘤疫苗治療是通過給患者體內(nèi)導(dǎo)入腫瘤抗原來激發(fā)患者的特異性抗腫瘤免疫反應(yīng)。由于疫苗治療具有特異性，在體內(nèi)免疫效應(yīng)維持時間長等優(yōu)點，目前已成為非常熱點的研究問題。MM的疫苗治療是通過向患者體內(nèi)導(dǎo)入腫瘤抗原來激發(fā)患者的特異性抗腫瘤免疫反應(yīng)，包括DC疫苗、肽疫苗、全細(xì)胞及細(xì)胞裂解疫苗等。最近有報道發(fā)現(xiàn)，在瘤細(xì)胞膜糖鏈蛋白(gp100)進行的隨機Ⅲ期臨床試驗中，gp100聯(lián)合IL-2的使用與單獨使用IL-2治療相比可以延長病人的無進展生存期，對病人的長期生存期沒有太大影響〔19〕。除了gp100之外，一個重組黑色素瘤抗原A3(MAGE.A3)融合蛋白結(jié)合免疫佐劑重組人粒-巨噬細(xì)胞焦落刺激因子(AS02B)或ASl5作為主要治療方案治療68個Ⅲ或Ⅳ期惡性黑色素瘤病人的Ⅱ期隨機臨床試驗使用EORTC16032.18031進行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此蛋白與ASl5的結(jié)合表現(xiàn)出更高的抗MAGE3抗體滴定度，更強的T細(xì)胞誘導(dǎo)功能以及一些長時間持續(xù)的l臨床有效性〔20〕。多種疫苗的臨床研究正在進行中，但其臨床效果有待于進一步證實。

3靶向治療藥物

研究發(fā)現(xiàn)歐洲國家約40%～60%的MM患者有LB-Raf原癌基因絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶(BRAF)基因突變，在亞洲國家MM患者中BRAF突變約占25%〔21〕，這使BRAF成為一個新的最有希望的基因治療靶點。BRAF是一種癌基因，其編碼絲氨酸-蘇氨酸蛋白激酶B-Raf 的蛋白，是Ras/Raf通路中的一個組成部分，參與調(diào)控腫瘤的血管發(fā)生、細(xì)胞生長分化、增殖、轉(zhuǎn)移等。威羅菲尼(Vemurafenib)是近幾年研制的BRAF V600E抑制劑，2011年其Ⅱ期臨床研究BRIM-2試驗〔22〕顯示ORR為52.35%，中位PFS為6.2個月。2011年8月FDA批準(zhǔn)Vemurafenib治療晚期或不可切除的攜帶有BRAF V600E基因變異的MM患者，這是2011年FDA批準(zhǔn)的第二個用于治療MM的藥物。達拉菲尼(Dabrafenib)是另一種BRAF抑制劑，2012年一項Ⅲ期研究〔23〕顯示：Dabrafenib組的中位無進展生存期(PFS)和ORR均顯著高于DTIC組 (P<0.0001)，表明其作用有望與Vemurafenib相當(dāng)。Trametinib是一種新型MEK突變抑制劑，一項對曲美替尼(Trametinib)和標(biāo)準(zhǔn)化療比較研究顯示〔14〕：Trametinib可顯著延長PFS(P<0.001)，證明Trametinib也是有潛力的MM治療藥物。2011年我國Guo等〔24〕首次報道伊馬替尼可用于治療C-KIT原癌基因變異的晚期MM。結(jié)果顯示PFS為3.5個月，1年總生存率為51%。正基于如此好的生存率，中國黑色素瘤診治指南推薦伊馬替尼用于C-KIT變異的晚期MM的治療。從以上這些研究看，基因靶向?qū)⒂型蔀镸M治療的主導(dǎo)。重組人血管內(nèi)皮抑制素恩度(endostar) 是由我國學(xué)者自主創(chuàng)新研發(fā)的抑制腫瘤新生血管形成藥物，進而阻斷腫瘤細(xì)胞的營養(yǎng)供應(yīng)。2009年崔傳亮等報道恩度聯(lián)合化療治療晚期MM比單藥DTIC的ORR提高約10%，PFS 延長2.5個月，且安全性良好，主要不良反應(yīng)為血小板減少、胃腸道反應(yīng)及肝功能損傷。 2012年郭軍〔25〕教授報道了一項多中心Ⅱ期臨床研究，結(jié)果顯示恩度聯(lián)合DTIC組在中位PFS(4.5個月 vs.1.5個月)和中位OS(12個月 vs.8個月)比DTIC單藥組均顯著延長，因此恩度聯(lián)合DTIC有望成為我國晚期無突變MM的一線治療方案。治療黑色素瘤新的靶向藥物與DTIC相比顯延長了MM患者的生存，因此靶向治療有望成為攻克MM的單用化療藥治療患者耐受性好，但反應(yīng)率非常低，其他黑色素瘤靶向藥物如貝伐單抗、抗Bcl-2單抗 (Oblimersen)、索拉非尼、酪氨酸激酶抑制劑、依維莫司、沙利度胺和來利度胺、利妥昔單抗等單藥治療晚期MM療效不理想，聯(lián)合化療后療效明顯提高。

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〔2013-12-11修回〕

(編輯袁左鳴)