葉 斌 朱澤藝 周紅霞

（1東莞市企石醫(yī)院手外科，廣東 東莞 523500，2東莞市同濟(jì)光華醫(yī)院手外科，廣東 東莞 523500）

2011年10月至2013年12月，通過(guò)對(duì)164例手指皮膚缺損創(chuàng)面采用指掌側(cè)固有動(dòng)脈背側(cè)皮支鏈皮瓣的修復(fù)方法，取得滿意效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組病例164例，男148例，女16例；年齡17～59歲，平均40歲；致傷原因：機(jī)器刀片絞傷65例，電刨刨傷43例，壓榨傷33例，熱壓傷23例。致傷手指，涉及雙手十個(gè)手指，均有肌腱或骨質(zhì)外露，部分病例有肌腱及指骨缺損，最小面積1.0 cm×0.8 cm，最大面積6.0 cm×3.0 cm。

1.2 手術(shù)方法。皮瓣設(shè)計(jì)：①點(diǎn)：根據(jù)指背皮支血管鏈的走行特點(diǎn)，在以近、遠(yuǎn)側(cè)指背橫紋端點(diǎn)的連線為縱軸線附近，通過(guò)術(shù)中解剖找出1～3支皮支小動(dòng)脈，可攜帶部分筋膜，以此為蒂部，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)近端可達(dá)掌指關(guān)節(jié)平面（掌指關(guān)節(jié)以近皮膚為掌背動(dòng)脈供血區(qū)，其雖與指背皮支血管間有交通吻合支，但以掌背動(dòng)脈皮支血管為蒂的皮瓣已超出本課題研究范圍），遠(yuǎn)端逆行旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不宜超過(guò)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)。②線：以近、遠(yuǎn)側(cè)指背橫紋端點(diǎn)的連線為皮瓣的縱軸線，此線與指掌側(cè)固有動(dòng)脈平行。③面：皮瓣設(shè)計(jì)遠(yuǎn)端可達(dá)甲根部，近端可借指背皮支血管與掌背動(dòng)脈皮支間的吻合支延長(zhǎng)到手背中部（以指背皮支鏈血管為蒂的逆行轉(zhuǎn)移），皮瓣兩側(cè)達(dá)軸心線外2.5 cm。

皮瓣切?。合扔跀M切取皮瓣區(qū)域如上法標(biāo)記縱軸線，在縱軸線上根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面大小形狀以1.2∶1比例擴(kuò)大畫出皮瓣輪廓，沿皮瓣設(shè)計(jì)線切開皮瓣一側(cè)及皮瓣遠(yuǎn)端的皮膚達(dá)深筋膜淺層，不損傷肌腱及其周圍腱膜組織，結(jié)扎需要切斷的手背淺靜脈，把筋膜與皮膚間斷縫合數(shù)針?lè)乐菇钅兠摚浞钟坞x皮瓣至對(duì)側(cè)緣并切開。血管蒂側(cè)只切開皮膚，放開止血帶，注意區(qū)分皮下靜脈與皮支動(dòng)脈，找到皮支動(dòng)脈距其1～2 mm作銳性分離，直到旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，蒂部如有皮下靜脈和皮神經(jīng)也一并分離帶入，再由皮下隧道或開放通道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，皮瓣深部及隧道內(nèi)放置多個(gè)引流皮片次日拔除。供皮區(qū)根據(jù)大小情況直接縫合或者游離植皮。

1.3 典型病例：患者男性，22歲，因機(jī)器絞傷右食指致近、中節(jié)背橈側(cè)皮膚缺損，伴伸肌腱斷裂腱膜缺損，創(chuàng)面4.5 cm×1.5 cm，修復(fù)肌腱后以指背尺側(cè)皮支鏈血管為蒂，切取皮支鏈皮瓣局部順行轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)游離植皮，術(shù)后皮瓣完全成活，隨訪半年，皮瓣外形滿意，感覺(jué)及指關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)良好。

2 結(jié) 果

術(shù)后皮瓣全部成活，隨訪6～30個(gè)月，皮瓣外形滿意，感覺(jué)恢復(fù)良好，兩點(diǎn)辨別覺(jué)為6～10 mm，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)手功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)85例，良57例，中及差22例，優(yōu)良率為86.58%。

3 討 論

皮支鏈皮瓣的概念是王增濤等學(xué)者于2008年率先提出，它運(yùn)用了動(dòng)脈終末小支間的吻合鏈作為皮瓣的供血系統(tǒng)，用于較小范圍的軟組織缺損的修復(fù)，優(yōu)點(diǎn)是它不犧牲主干動(dòng)脈，不需向深層分離穿支根部，能最大限度地減少對(duì)供區(qū)的損傷，是修復(fù)手部小范圍軟組織缺損的理想皮瓣之一[1]。

主干動(dòng)脈皮支在淺筋膜內(nèi)發(fā)出升、降支，在縱向方向上，相鄰升、降支間相互吻合構(gòu)成皮支鏈，由血管鏈上再發(fā)出分支分布于皮膚，皮支鏈與主干動(dòng)脈長(zhǎng)軸基本平行，在橫向與其他皮支鏈有廣泛吻合。以皮支鏈為血供的皮瓣即為皮支鏈皮瓣。在手指近、中、遠(yuǎn)節(jié)，指掌側(cè)固有動(dòng)脈向指背發(fā)出約4～6條皮支，皮支間又在指背側(cè)方互相吻合構(gòu)成縱向的皮支鏈，該皮支鏈結(jié)構(gòu)恒定存在，這是指掌側(cè)固有動(dòng)脈背側(cè)皮支鏈皮瓣的理論依據(jù)和解剖基礎(chǔ)。

在張世民等曾經(jīng)報(bào)道的鏈型皮瓣的解剖學(xué)研究中有如下敘述：四肢的穿支血管在淺出過(guò)程中，由深至淺分別是深筋膜血管網(wǎng)、皮下脂肪血管網(wǎng)、皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)、淺靜脈營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)和真皮下血管網(wǎng)[2]。由此可以看出，鏈型皮瓣與筋膜蒂皮瓣血供的理論基礎(chǔ)是相同的，即血供依賴于血管網(wǎng)和具有眾多細(xì)小穿支的筋膜一皮神經(jīng)一淺靜脈鏈?zhǔn)轿呛涎軈驳慕钅さ?，所不同的是，皮支鏈皮瓣血供基礎(chǔ)是依靠與軸心血管平行的、恒定的皮支鏈，蒂部為穿支，而不是1～2 cm的筋膜蒂。皮支鏈皮瓣因在術(shù)中解剖確認(rèn)了皮瓣蒂部包含1～3支皮支血管，從而使皮瓣成活率大大提高。

該皮瓣的切取要點(diǎn)[3]：①根據(jù)解剖資料顯示及我們?cè)谑中g(shù)中的發(fā)現(xiàn)，指背皮支鏈血管一般集中于指背2：00及10：00位置，即該皮瓣的縱軸線上，皮支動(dòng)脈淺面也有指背皮下靜脈在此匯集，解剖蒂部時(shí)可很方便的將皮下靜脈一并帶入，以改善皮瓣的回流問(wèn)題，對(duì)于面積超過(guò)5 cm2的皮瓣蒂部必須包含至少1根皮下靜脈；②不要誤將皮下靜脈當(dāng)成為皮支動(dòng)脈；③可能的話最好在蒂部?jī)?nèi)包含1根皮神經(jīng)；④指背皮支血管非常細(xì)小，分離時(shí)需帶入少量周圍筋膜組織以避免造成損傷，必要時(shí)可在顯微鏡下操作；⑤當(dāng)皮蒂旋轉(zhuǎn)角度較大時(shí)，如逆行轉(zhuǎn)移，須確保血管蒂部無(wú)張力旋轉(zhuǎn)；⑥在剝離皮瓣后及分離血管蒂過(guò)程中，要在無(wú)止血帶下操作，邊向旋轉(zhuǎn)點(diǎn)游離邊觀察血運(yùn)，如皮瓣末端血運(yùn)變差，則應(yīng)當(dāng)停止游離并尋找原因；⑦手術(shù)動(dòng)作輕柔，避免牽拉損傷血管蒂或使血管與皮瓣剝脫[4]。

皮瓣優(yōu)點(diǎn)：①不犧牲手指主要血管，不在手指掌側(cè)切取皮瓣，對(duì)供區(qū)的影響小；②皮瓣質(zhì)地與受區(qū)接近，不臃腫有彈性，膚色一致；③因蒂部帶入皮下靜脈可以很好的解決回流問(wèn)題；④若在切取皮瓣時(shí)帶上指固有神經(jīng)背側(cè)支或指背神經(jīng)，帶蒂轉(zhuǎn)移或切斷神經(jīng)與受區(qū)的皮神經(jīng)斷端吻合，能使受區(qū)恢復(fù)感覺(jué)；⑤手術(shù)操作較簡(jiǎn)單，不用吻合血管，減少了手術(shù)時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)。

皮瓣缺點(diǎn)：①指背皮支血管較細(xì)，當(dāng)?shù)俨刻幱谶h(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)平面時(shí)血管更加纖細(xì)，要警惕皮瓣供血不足；②同樣因?yàn)檠茌^細(xì)，只能用于帶蒂轉(zhuǎn)移不能用于游離移植，使皮瓣使用上受到限制；③修復(fù)末節(jié)指背甲床缺損時(shí)美觀性不理想。

[1] 徐達(dá)傳.骨科臨床解剖學(xué)圖譜[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2005:459-464.

[2] 丁自海,王增濤,鐘世鎮(zhèn).皮瓣解剖學(xué)研究的三個(gè)階段[J].中華顯微外科雜志,2010,33(3):180-181.

[3] 李光早,徐靜,張莉,等.指背血管蒂島狀皮瓣的解剖與臨床應(yīng)用[J].中華手外科雜志,2005,21(6):341-343.

[4] 趙民,邵新中,田德虎,等.掌、指動(dòng)脈背側(cè)支逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2005,19(6):453-454.