方 偉

（遼寧省朝陽(yáng)市建平縣醫(yī)院婦科，遼寧 朝陽(yáng) 122400）

經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)40例臨床分析

方 偉

（遼寧省朝陽(yáng)市建平縣醫(yī)院婦科，遼寧 朝陽(yáng) 122400）

目的探討陰式子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床價(jià)值。方法回顧性分析2011年1月至2013年1月于我院行陰式子宮肌瘤剔除術(shù)40例患者的臨床資料。結(jié)果40例患者成功施行陰式子宮肌瘤剔除術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為（72.4±19.6）min，平均術(shù)中失血量為（89.5±40.7）mL，平均術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間（20.6±6.7）h，術(shù)后住院天數(shù)5 d。共有2例出現(xiàn)術(shù)后高熱，術(shù)后病率為5%。結(jié)論嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，熟練運(yùn)用陰式手術(shù)技巧，陰式子宮肌瘤剔除術(shù)是安全可行的。

子宮肌瘤剔除術(shù)；子宮平滑肌瘤；陰式子宮肌瘤剔除術(shù)；微創(chuàng)

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的良性腫瘤，常見(jiàn)于30～50歲，30歲以上的婦女20%有子宮肌瘤[1]。子宮肌瘤的治療分為期待、藥物治療、子宮動(dòng)脈栓塞治療及手術(shù)治療，手術(shù)可行子宮肌瘤切除術(shù)及子宮切除術(shù)，可經(jīng)腹、經(jīng)陰道、經(jīng)宮腔鏡及腹腔鏡進(jìn)行。年輕、要求保留生育功能或保留子宮的患者通常選擇子宮肌瘤剔除術(shù)。近些年，陰式手術(shù)在各級(jí)醫(yī)院廣泛開(kāi)展，使子宮肌瘤剔除術(shù)不再局限于傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)及腔鏡手術(shù)，也同樣應(yīng)用于陰式手術(shù)?；仡櫡治鑫以?011年1月至2013年1月收治的子宮肌瘤患者選擇性行陰式子宮肌瘤剔除術(shù)40例的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2011年1月至2013年1月于我院婦科接受手術(shù)治療的癥狀性子宮肌瘤患者，選擇40例行經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①具備子宮肌瘤手術(shù)指征；②要求保留子宮；③術(shù)前查體子宮活動(dòng)度良好；④陰道無(wú)狹窄；⑤子宮體積不超過(guò)孕10周大小，最大肌瘤徑線(xiàn)不超過(guò)7 cm，肌瘤的個(gè)數(shù)多單發(fā)，一般不超過(guò)3個(gè)。陰道急性炎癥、可疑盆腔嚴(yán)重粘連、多發(fā)子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)、多次盆腹部手術(shù)史、同時(shí)存在黏膜下肌瘤或合并附件病變者、子宮惡性腫瘤不考慮陰式子宮肌瘤剝除術(shù)。術(shù)前認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史，仔細(xì)行盆腔檢查和超聲檢查，詳細(xì)了解子宮大小、位置、形態(tài)及活動(dòng)度，肌瘤的大小、數(shù)目、位置、質(zhì)地、形狀及活動(dòng)度。術(shù)前常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，對(duì)月經(jīng)異常者行診刮術(shù)，除外宮頸癌前病變、宮頸癌及子宮內(nèi)膜病變。術(shù)前常規(guī)碘伏陰道消毒3 d。

1.2 手術(shù)方法：手術(shù)時(shí)間選擇月經(jīng)干凈后3～7 d，采取連續(xù)硬膜外或全身麻醉，患者取膀胱截石位，鉗夾并牽引宮頸，切口的選擇根據(jù)子宮肌瘤位置，適量注射稀釋的腎上腺素生理鹽水溶液（0.5 mg腎上腺素+生理鹽水200 mL，所選患者需無(wú)腎上腺素應(yīng)用禁忌，否則可用生理鹽水代替）于陰道前或（和）后穹隆，膀胱宮頸間隙或（和）宮頸直腸間隙。若肌瘤位于前壁，選擇前穹隆，于膀胱橫溝上0.2 cm處切開(kāi)陰道黏膜直達(dá)宮頸筋膜，分離膀胱宮頸間隙，打開(kāi)膀胱反折腹膜，進(jìn)入腹腔；若肌瘤位于后壁，則切開(kāi)陰道后穹隆，分離直腸宮頸間隙，打開(kāi)直腸反折腹膜，進(jìn)入腹腔；如前后壁均有肌瘤，需將前后穹隆均打開(kāi)。進(jìn)入腹腔后，仔細(xì)探查肌瘤的位置、大小，數(shù)目及雙附件情況。鉗夾肌瘤暴露于陰道切口處（如肌瘤位于宮底，可將子宮底翻轉(zhuǎn)后剔除肌瘤），于瘤體附近子宮肌層內(nèi)注射稀釋的垂體后葉素（垂體后葉素6 U+生理鹽水20 mL），待肌壁蒼白后，切開(kāi)肌瘤包膜，剝離肌瘤，從陰道取出。1-0可吸收線(xiàn)縫合瘤腔及子宮創(chuàng)面漿肌層。多發(fā)肌瘤同法處理。仔細(xì)探查縫合后創(chuàng)面，無(wú)活動(dòng)性出血，子宮創(chuàng)面噴灑生物膠防止術(shù)后粘連。1-0可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合反折腹膜及陰道切緣，根據(jù)術(shù)中創(chuàng)面出血情況可考慮留置盆腔引流[2]。陰道內(nèi)填塞碘伏紗布兩塊，留置尿管。

1.3 術(shù)后處理及隨訪(fǎng)：術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素5 d，靜脈持續(xù)滴注縮宮素3 d，促進(jìn)子宮收縮，減少出血。術(shù)后12 h可進(jìn)流質(zhì)飲食，排氣后改進(jìn)半流質(zhì)飲食。陰道紗布及尿管留置24～48 h，術(shù)后監(jiān)測(cè)體溫、排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛情況，術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)。全部患者于術(shù)后2、6、12個(gè)月門(mén)診行婦科檢查及盆腔超聲。

1.4 觀(guān)察和評(píng)估：40例患者接受陰式子宮肌瘤剔除術(shù)，年齡25～44歲，平均年齡（30.5±6.6）歲，產(chǎn)次1～2次。40例均成功施行陰式手術(shù)，術(shù)中無(wú)鄰近臟器損傷及其他術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。子宮大小為孕7～10周，肌瘤部位：漿膜下肌瘤8例，肌壁間肌瘤18例，漿膜下肌瘤合并肌壁間肌瘤14例。肌瘤數(shù)目：?jiǎn)伟l(fā)肌瘤19例，多發(fā)肌瘤21例，其中13例為3個(gè)以上肌瘤，最多共剔除6枚肌瘤。肌瘤徑線(xiàn)≤6.5cm。手術(shù)時(shí)間40～115 min，平均手術(shù)時(shí)間為（72.4±19.6）min，估計(jì)出血量約30～220 mL，平均術(shù)中失血量為（89.5±40.7）mL，術(shù)中及術(shù)后無(wú)輸血，術(shù)后復(fù)查血紅蛋白平均為（11.4±1.3）g/L，平均術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間（20.6±6.7）h，術(shù)后疼痛輕微，無(wú)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，術(shù)后住院天數(shù)均5 d。有2例患者出現(xiàn)術(shù)后高熱，體溫分別為38.6、38.8 ℃，術(shù)后病率為5%?；颊邿o(wú)明顯感染征象，血培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)均為陰性，經(jīng)抗生素治療2～3 d后好轉(zhuǎn)，無(wú)其他并發(fā)癥?？紤]可能與患者子宮肌瘤相對(duì)較大（較大者肌瘤直徑約6.5 cm），肌瘤多發(fā)，破入宮腔，瘤腔術(shù)后吸收熱等因素相關(guān)。術(shù)后病理檢查結(jié)果均為子宮平滑肌瘤?；颊呔谛g(shù)后2、6、12個(gè)月門(mén)診隨訪(fǎng)，平均隨訪(fǎng)12.2個(gè)月。因月經(jīng)異?；蚶^發(fā)壓迫癥狀而手術(shù)者，術(shù)后癥狀緩解。婦檢和超聲未發(fā)現(xiàn)漏核肌瘤病例。術(shù)后2個(gè)月門(mén)診復(fù)診見(jiàn)陰道穹隆黏膜愈合良好。術(shù)后6個(gè)月后復(fù)發(fā)1例（患者既往子宮多發(fā)肌瘤，術(shù)中剔除肌瘤6個(gè)）。指導(dǎo)患者術(shù)后嚴(yán)格避孕半年～1年，有生育要求的避孕后盡快妊娠。

3 討 論

子宮不僅僅是產(chǎn)生月經(jīng)及孕育胎兒的器官，還可以分泌多種激素及酶，參與女性?xún)?nèi)分泌調(diào)節(jié)，為卵巢提供50%～70%的血供，維持卵巢功能，另外也有一定的免疫調(diào)節(jié)作用。保留子宮的完整性和生理功能，有利于女性朋友的身心健康[3]。隨著人們自我保健意識(shí)的提升，對(duì)生活質(zhì)量的要求也不斷提高，越來(lái)越多的子宮肌瘤患者手術(shù)治療時(shí)更青睞于保留子宮，單純切除肌瘤，子宮肌瘤剔除術(shù)的比例逐年增加。傳統(tǒng)的子宮肌瘤剔除術(shù)為開(kāi)腹手術(shù)，手術(shù)指征廣泛，操作容易，肌瘤核除徹底。但開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，腹部瘢痕明顯。隨著腔鏡手術(shù)技術(shù)的日益成熟，在一定程度上有逐漸取代開(kāi)腹手術(shù)的趨勢(shì)，子宮肌瘤剔除術(shù)也趨于多樣化，微創(chuàng)性發(fā)展[4]。近些年來(lái)，隨著陰式手術(shù)的普遍開(kāi)展，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷積累，手術(shù)技術(shù)日益改進(jìn)，陰式子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床應(yīng)用逐漸增多，并取得了很好療效[5]。陰式子宮肌瘤剔除術(shù)秉承了陰式手術(shù)微創(chuàng)的特點(diǎn)，并通過(guò)觸摸宮體發(fā)現(xiàn)深部小肌瘤，直視下縫合瘤腔，止血確切，形成死腔及血腫概率低，子宮形態(tài)恢復(fù)好。與腹腔鏡手術(shù)相比，陰式手術(shù)時(shí)間相對(duì)更短，術(shù)中失血量相對(duì)更少，肌瘤核除更徹底，這可能與陰式手術(shù)有觸感，直視下縫合快捷，肌瘤取出方便等有關(guān)。而對(duì)于某些特殊部位的肌瘤，如子宮頸部肌瘤，開(kāi)腹和腹腔鏡手術(shù)可能會(huì)比較困難，而陰式手術(shù)則更顯直觀(guān)、方便、快捷。陰式手術(shù)對(duì)胃腸道干擾小，術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)后住院天數(shù)也短于開(kāi)腹手術(shù)。另外陰式手術(shù)無(wú)需復(fù)雜、昂貴的手術(shù)器械及技術(shù)支持，住院費(fèi)用低，有其經(jīng)濟(jì)性。當(dāng)然陰式子宮肌瘤剔除術(shù)有其局限性，必須嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，綜合考慮肌瘤的部位、數(shù)目、大小，子宮的活動(dòng)度，盆腔內(nèi)粘連情況以及陰道條件，并結(jié)合患者的生育情況，個(gè)人意愿及術(shù)者陰式手術(shù)熟練程度。目前陰式子宮肌瘤剔除術(shù)并無(wú)統(tǒng)一的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)，需要根據(jù)術(shù)者的陰式手術(shù)熟練程度，術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)婦科檢查及超聲檢查，充分評(píng)估，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，以避免或降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)者陰式手術(shù)的熟練性及手術(shù)指征的把握是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。子宮過(guò)大（＞孕12周）、陰道急性炎癥、可疑盆腔嚴(yán)重粘連、多發(fā)子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)、多次盆腹部手術(shù)史、同時(shí)存在黏膜下肌瘤或合并附件病變、子宮惡性腫瘤通常不考慮陰式手術(shù)[6]。我院選擇病例控制子宮大小在孕10周內(nèi)，單發(fā)為主。當(dāng)然隨著陰式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)水平的提高，手術(shù)適應(yīng)證的選擇會(huì)相應(yīng)放寬，使越來(lái)越多的的患者受益。

與開(kāi)腹或腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)相比，陰式子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)空間狹小，發(fā)生直腸、膀胱及血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，同時(shí)術(shù)后病率高于腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)病例，考慮可能與患者子宮肌瘤相對(duì)較大，肌瘤多發(fā)，破入宮腔，瘤腔術(shù)后吸收熱相關(guān)。另外陰道內(nèi)細(xì)菌污染盆腹腔或瘤腔也增加術(shù)后病率的發(fā)生。因此，術(shù)前必須進(jìn)行陰道消毒準(zhǔn)備，術(shù)中確切止血，閉合瘤腔，有效預(yù)防血腫及膿腫形成，從而降低術(shù)后病率的發(fā)生。

綜上所述，陰式子宮肌瘤剔除術(shù)和宮腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)一樣，同為治療子宮肌瘤的微創(chuàng)手術(shù)，都是開(kāi)腹手術(shù)的有益補(bǔ)充，我院選取2011年1月至2013年1月子宮肌瘤患者40例行陰式子宮肌瘤剔除術(shù)，手術(shù)均成功，術(shù)中出血少，無(wú)術(shù)中術(shù)后不良并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，體表無(wú)瘢痕，手術(shù)安全有效，無(wú)需重大設(shè)備及技術(shù)支持，住院費(fèi)用低，取得患者滿(mǎn)意的治療效果。因此，只要術(shù)者具備熟練的陰式手術(shù)技巧，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，陰式子宮肌瘤剔除術(shù)是安全可行的，值得提倡和推廣。

[1]謝幸,茍文麗,張淑蘭.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:310.

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Clinical Analysis of 40 Cases of Transvaginal Myomectomy

FANG Wei
(Department of Gynecology, Jianping Hospital of Chaoyang, Chaoyang 122400, China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of vaginal myomectomy.MethodsStart a retrospective analysis for 40 patients with myomas who were treated with vaginal myomectomy from January 2011 to January 2013.ResultsVaginal myomectomy was performed successfully in 40 patients with myomas,the mean operating time and the mean operative blood loss were (72.4±19.6)min and(89.5±40.7)mL, postoperative gastrointestinal recovery time was (20.6±6.7)h, and postoperative hospital stay was 5 days. 2 patients developed febrile morbidity and experienced a high postoperative temperature.ConclusionsVaginal myomectomy is a safe and feasible surgical procedure as long as operators can have skilled vaginal surgical techniques and strictly control on surgical indication.

Myomectomy; Leiomyoma; Vaginal myomectomy; Minimal invasion

R737.33

B

1671-8194（2015）01-0010-02