商麗梅李 姝段凱迪徐學(xué)東

（1 本溪市金山醫(yī)院眼科，遼寧 本溪 117000；2 本溪市眼病防治中心，遼寧 本溪 117000）

更昔洛韋與其他藥物聯(lián)合治療病毒性角膜炎的臨床療效

商麗梅1李 姝1段凱迪1徐學(xué)東2

（1 本溪市金山醫(yī)院眼科，遼寧 本溪 117000；2 本溪市眼病防治中心，遼寧 本溪 117000）

目的探討更昔洛韋與其他藥物聯(lián)合治療病毒性角膜炎的療效。方法根據(jù)角膜病灶部位、深度分為兩類。第一類100例：病變位于角膜上皮及淺基質(zhì)層，分A、B兩組。A組50例，單獨(dú)應(yīng)用更昔洛韋；B組50例，應(yīng)用更昔洛韋聯(lián)合其他藥物。第二類106例：病變位于角膜深實(shí)質(zhì)層或后彈力層及內(nèi)皮層，分C、D兩組。C組58眼，不用皮質(zhì)類固醇激素；D組48眼，在配合應(yīng)用抗生素的同時(shí)使用皮質(zhì)類固醇激素。結(jié)果聯(lián)合用藥比單獨(dú)用藥效果好。應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素使病毒性角膜炎的復(fù)發(fā)率增加了19.8%。結(jié)論更昔洛韋與其他藥物聯(lián)合治療病變位于角膜上皮及淺基質(zhì)層的病毒性角膜炎療效更好，起效更快，增進(jìn)視力；應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素能增加病毒性角膜炎的復(fù)發(fā)率。

單純皰疹病毒；更昔洛韋；角膜基質(zhì)

從2004年1月至2013年8月，診治了219例224眼病毒性角膜炎的患者，5例雙眼患病。用更昔洛韋與其他藥物聯(lián)合治療，取得了較好療效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究對(duì)象或病例入選標(biāo)準(zhǔn)，符合衛(wèi)生部制定的關(guān)于病毒性角膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。病例總數(shù)219例224眼。雙眼患病5例。其中男性117例，女性102例。年齡14～81歲。主訴發(fā)病時(shí)間1～45 d。病程最短7 d，最長8年。病程反復(fù)發(fā)作持續(xù)5年以上的4例。反復(fù)發(fā)作進(jìn)行性加重最后視力喪失1例。自覺癥狀好轉(zhuǎn)最快為治療后2 d，最遲11 d。平均6.4 d。根據(jù)病史、癥狀、體征和輔助檢查可以確定診斷。復(fù)發(fā)病例既往有病毒性角膜炎患病史，發(fā)病前期有誘發(fā)因素，如發(fā)熱、感冒等，臨床癥狀體征符合病毒性角膜炎的表現(xiàn)。

1.2 臨床病例分型：①上皮型：病變局限于角膜上皮層呈樹枝狀、點(diǎn)狀、卷絲狀、星狀，共計(jì)92眼；②淺實(shí)質(zhì)層型：病變超過角膜上皮層達(dá)到實(shí)質(zhì)層的上1/3，共計(jì)8眼；③中實(shí)質(zhì)層型：病變達(dá)到實(shí)質(zhì)層的2/3，共計(jì)78眼；④深實(shí)質(zhì)層型：病變達(dá)到實(shí)質(zhì)深層或后彈力層和內(nèi)皮層，如盤狀角膜深層潰瘍，深層地圖狀潰瘍等，共計(jì)46眼；⑤角膜炎合并葡萄膜炎型：深層角膜炎合并虹膜睫狀體炎，共計(jì)37眼；⑥并發(fā)癥型：合并虹膜后粘連15眼，合并眼外肌麻痹6眼，合并眼壓升高12眼，合并淺層鞏膜炎13眼，合并細(xì)菌感染14眼。上述統(tǒng)計(jì)中有在同一例眼上患多個(gè)合并癥的[1]。

1.3 治療方法：將224例患眼根據(jù)病灶部位、深度分為兩類。第一類：選取病變位于角膜上皮及淺實(shí)質(zhì)層，共100例，分成A、B兩組，每組各50例。第一類A組單獨(dú)應(yīng)用更昔洛韋滴眼液；B組應(yīng)用更昔洛韋滴眼液聯(lián)合其他藥物。第二類：選取病變位于角膜中、深實(shí)質(zhì)層或后彈力層及內(nèi)皮層，共計(jì)124例眼，均聯(lián)合應(yīng)用抗病毒藥物、維生素和角膜營養(yǎng)保護(hù)劑等。排除合并高眼壓和眼外肌麻痹18眼后共計(jì)106眼。分成C、D兩組。兩組間病例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。C組58眼，未用皮質(zhì)類固醇激素僅用非甾體類消炎藥。D組48眼，在配合應(yīng)用抗生素的同時(shí)使用皮質(zhì)類固醇激素。逐漸減量至停藥。用藥過程中注意觀察眼壓。

2 結(jié) 果

自覺癥狀減輕或消失最快為治療后2 d，最遲11 d，平均6.4 d。治療半個(gè)月觀察結(jié)果。

2.1 第一類A組50例中角膜刺激癥狀消失，角膜基質(zhì)炎癥消退，房水閃輝消失者共25眼（50%）；角膜刺激癥狀減輕，角膜基質(zhì)浸潤減少，角膜后沉著物減少者共10眼（20%）；無效15眼（30%）。有效率70%；B組50眼治愈34眼（68%），好轉(zhuǎn)16眼（32%），有效率100%。兩組差異極為顯著（P＜0.01）。治愈后視力提高3格以上的，A組21眼（42%），B組32眼（64%）。差異也有顯著性（P＜0.05）。

2.2 乙類106眼中，C組58眼不使用皮質(zhì)類固醇激素只用非甾體類消炎藥，有3眼出現(xiàn)復(fù)發(fā)征象。復(fù)發(fā)率5.2%；D組48眼，在配合應(yīng)用抗生素的同時(shí)使用過皮質(zhì)類固醇激素，有12眼出現(xiàn)了復(fù)發(fā)征象。復(fù)發(fā)率25%，兩組差異極為顯著（P＜0.01）。

3 討 論

更昔洛韋滴眼液或更昔洛韋眼用凝膠與其他抗病毒藥物，如重組人干擾素等、角膜營養(yǎng)保護(hù)劑及維生素類聯(lián)合應(yīng)用，治療病毒性角膜炎療效好，能明顯地縮短病程，提高治愈率和好轉(zhuǎn)率，提高視力；對(duì)病毒性角膜炎合并葡萄膜炎的患者應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素，雖然能有效地抑制了角膜炎性反應(yīng)，同時(shí)卻增加了病毒性角膜炎的復(fù)發(fā)率。提醒臨床眼科醫(yī)師在治療病毒性角膜炎的過程中，用皮質(zhì)類固醇激素一定要嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證，謹(jǐn)慎應(yīng)用。

有關(guān)研究證明，單純皰疹病毒I型是一種較大的DNA病毒，對(duì)神經(jīng)組織和來源于外胚葉的上皮細(xì)胞有親和力。無免疫力的兒童和抵抗力低下的老年或成年人是易感人群。單純皰疹病毒I型引起的角膜炎容易復(fù)發(fā)、病程長，嚴(yán)重?fù)p害視力[2]。單純皰疹病毒可以潛伏在體內(nèi)，當(dāng)機(jī)體免疫力降低時(shí)就會(huì)引起發(fā)病；復(fù)發(fā)的原因是淚液中免疫球蛋白減少。

對(duì)角膜深層型單純皰疹病毒性角膜炎的治療觀點(diǎn)，是否應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素有兩種不同的觀點(diǎn)：一種強(qiáng)調(diào)激素對(duì)宿主免疫防衛(wèi)系統(tǒng)的抑制作用，削弱免疫功能，不利于病變自身的修復(fù)和愈合，主張盡量不用激素；另一種強(qiáng)調(diào)免疫反應(yīng)引起的強(qiáng)烈的組織炎性反應(yīng)會(huì)對(duì)角膜基質(zhì)和內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生不可逆性損害，因而主張?jiān)诳共《舅幬锏谋O(jiān)護(hù)下，適當(dāng)應(yīng)用激素[3]。對(duì)于角膜上皮的病變不應(yīng)使用皮質(zhì)類固醇。對(duì)于深層非潰瘍型病變，因其發(fā)病機(jī)制與抗原抗體反應(yīng)有關(guān)，局部滴用皮質(zhì)類固醇激素，可以抑制免疫炎性反應(yīng)，減輕水腫，減少瘢痕形成，有利于治療。但不應(yīng)單獨(dú)使用，應(yīng)與抗病毒和抗生素藥物聯(lián)合應(yīng)用。最好以能抑制其免疫反應(yīng)的最小劑量為度，并盡快遞減。應(yīng)避免突然停藥，使病變加劇。如果不能用皮質(zhì)類固醇而病情又未能控制時(shí)，可局部滴以環(huán)孢素滴眼液預(yù)防單純皰疹病毒性角膜炎的復(fù)發(fā)[4]。

4 體 會(huì)

4.1 正確使用激素的體會(huì)：病變局限在淺層樹枝狀、星狀或地圖狀角膜病變及角膜潰瘍，禁忌使用激素；病變?cè)诮悄ど掀诱呖勺们閼?yīng)用消炎痛，可以防止新生血管形成，減輕炎性反應(yīng)，以防止復(fù)發(fā)；位于角膜周邊非瞳孔區(qū)的間質(zhì)性角膜炎，只應(yīng)用抗病毒藥物睫狀肌麻醉劑及口服消炎痛等，盡量不用激素，以防止活病毒擴(kuò)散，避免復(fù)發(fā)；位于角膜中央的深層角膜病變，如果上皮層完好，在急性期禁用激素，在恢復(fù)期要在抗病毒和抗生素藥物配合下局部滴用激素；實(shí)質(zhì)型或并發(fā)葡萄膜炎時(shí)，在應(yīng)用抗病毒藥物的同時(shí)可慎用低濃度、小劑量的皮質(zhì)激素，同時(shí)應(yīng)密切隨診，一旦炎癥控制，應(yīng)逐漸減量直至停藥，應(yīng)用過皮質(zhì)類固醇激素治療的病例其復(fù)發(fā)率比未用過者高得多；過量的使用激素可致病情反復(fù)，惡化甚至穿孔。要警惕真菌和細(xì)菌的合并感染，一旦合并感染，立刻聯(lián)合用藥；當(dāng)炎癥得到控制，即應(yīng)逐漸減低激素藥物濃度和點(diǎn)眼次數(shù)，嚴(yán)禁驟然停藥或減量太快；基質(zhì)層有潰瘍者要根據(jù)病情，慎用激素，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用抗生素和抗病毒藥，并聯(lián)合用維生素支持療法；局部應(yīng)用環(huán)胞霉素滴眼液治療基質(zhì)型單純皰疹病毒性角膜炎療效較好，此外，長期應(yīng)用環(huán)胞霉素滴眼液還可以預(yù)防單純皰疹病毒性角膜炎的復(fù)發(fā)；除散瞳、帶眼罩外，局部熱敷，并可應(yīng)用膠原酶抑制劑，口服強(qiáng)力霉素局部滴用乙酰半胱氨酸滴眼劑及表皮生長因子；帶狀皰疹病毒感染應(yīng)慎用激素；用左旋咪唑免疫輔助療法，治療復(fù)發(fā)性單純皰疹病毒性角膜炎療效較好。

4.2 抗病毒藥物聯(lián)合應(yīng)用方面的體會(huì)：病毒性角膜炎治愈后，要常備殺滅型抗病毒藥，隨時(shí)保護(hù)角膜的安全。一旦有誘發(fā)因素，及早預(yù)防應(yīng)用，以殺滅潛伏著的危脅角膜的病毒。用左旋咪唑免疫輔助療法，治療復(fù)發(fā)性單純皰疹病毒性角膜炎療效較好。用環(huán)胞霉素滴眼液可防止復(fù)發(fā)。更昔洛韋滴眼液和眼用凝膠治療病毒性角膜炎安全有效，與重組人干擾素聯(lián)合應(yīng)用效果更好。治療過程中聯(lián)合應(yīng)用維生素類、角膜保護(hù)劑、免疫增強(qiáng)劑和非甾體類消炎藥治療效果更好。

總之，聯(lián)合用藥治療病毒性角膜炎效果好值得臨床廣泛應(yīng)用。應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素能增加病毒性角膜炎的復(fù)發(fā)率。臨床眼科醫(yī)師一定要注意激素的正確使用。

[1]馮運(yùn)紅,謝靜,金守梅.單皰病毒性角膜炎的分型與治療[J].醫(yī)學(xué)臨床研究雜志,2011,28(11):2048-2054.

[2]閻明,張士瑞,周灝,等.單純皰疹病毒I型的潛伏感染及其預(yù)防和治療[J].中國實(shí)用眼科雜志 1995,15(15):130.

[3]申尊茂,李子良.眼科爭論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1984:107-112.

[4]劉家琦,李風(fēng)銘.實(shí)用眼科學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:278.

The Clinical Efficacy of Ganciclovir with Other Drugs Combination Therapy Viral Keratitis

SHANG Li-mei1, LI Shu1, DUAN Kai-di1, XU Xue-dong2
（1 Department of Ophthalmology, Jinshan Hospital of Benxi，Benxi 117000, China；2 Benxi Eye Disease Prevention & Treatment Center, Benxi 117000, China）

ObjectivesTo investigate the therapeutic effect of ganciclovir combined with other drugs in treatment of viral keratitis.MethodAccording to the depth of corneal lesion, the cases were divided into the first and the second classes. There were 100 cases in the first class. The cases of lesions located in the corneal epithelium and superficial stroma, were divided into A, B two groups. The 50 cases in group A used ganciclovir only. The 50 cases in group B used ganciclovir combined with other drugs. There were 106 cases in the second class, whose lesions were located in the corneal deep layer or the essence of descemet’s membrane and endothelium, who were divided into C, D two groups. There were 58 cases in group C which didn’t use corticosteroid. There were 48 cases in group D with the application of antibiotics used corticosteroid at the same time.ResultDrug Combination is better than single drug. And the application of corticosteroid to viral keratitis recurrence rate increased 19.8%.ConclusionGancilovir and other antiviral drugs treat viral keratitis whose lesions located in the corneal epithelium and superficial stroma, have better curative effect,work faster, and improve eyesight. The application of corticosteroid can increase the recurrence rate of viral keratitis.

Herpes simplex virus; Ganciclovir; Corneal Stroma

R752.1+1

B

1671-8194（2015）01-0007-02