董曉菲
(沈陽市第七人民醫(yī)院婦科,遼寧 沈陽 110003)
陰式子宮切除術(shù)距今大約有150余年歷史[1],并且已經(jīng)逐漸被廣大婦科醫(yī)師所接受,手術(shù)方式不斷得到改良,患者手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)中出血更少、住院時間更短及術(shù)后并發(fā)癥更少。2010年1月至2013年12月我們對收治的46例患者行改良式陰式子宮切除術(shù),臨床療效較為滿意,報道如下。
1.1 一般資料:本組為2010年1月至2013年12月我們對收治的46例行改良式陰式子宮切除術(shù)患者,均為非脫垂子宮,46例患者均有婚產(chǎn)史,孕次平均3.6次,產(chǎn)次平均2.5次,患者年齡34~66歲,平均45.5歲。46例患者包括子宮肌瘤24例,最大子宮16 cm×12 cm×9 cm,子宮肌腺病10例,子宮最大11 cm×8 cm×6 cm;功能性子宮出血6例,宮頸上皮內(nèi)瘤變6例。8例患者合并有有盆腹腔手術(shù)史。其中12例患者合并有貧血,8例患者合并有單側(cè)或雙側(cè)卵巢囊腫,9例患者合并有高血壓病,3例患者合并有糖尿病。
1.2 手術(shù)方法:患者術(shù)前行宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查或診刮術(shù)排除子宮惡性病變,常規(guī)檢查血、尿、糞三大常規(guī),以及心、肝、腎功能,術(shù)前3 d行陰道沖洗,術(shù)前行清潔灌腸,全部患者均采用持續(xù)性硬膜外麻醉,取膀胱截石位,常規(guī)消毒、鋪巾、導(dǎo)尿、暴露宮頸,在患者膀胱溝上2~3 cm以及后穹隆內(nèi)與宮頸交界處黏膜下注入1∶2000腎上腺素鹽水混合液減少出血。切開宮頸與陰道交界處黏膜,進(jìn)一步分離膀胱宮頸間隙及宮頸直腸間隙,直至前后腹膜反折。鉗夾、切斷、結(jié)扎宮頸主、骶韌帶,應(yīng)用10號絲線貫穿縫扎殘端,在腹膜反折處剪開子宮前后腹膜、切緣用4號絲線縫合作牽引標(biāo)記,應(yīng)用拉鉤拉開陰道前后壁及前后反折腹膜,清晰顯露子宮血管,鉗夾、切斷、結(jié)扎子宮血管及周圍闊韌帶,對于陰道松馳患者,則可以自前或后穹隆將子宮體直接翻出,在兩側(cè)宮角處鉗夾切斷圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管,于鉗夾線內(nèi)側(cè)切斷;10號絲線雙重貫穿縫扎殘端。對于子宮體積過大,可以將子宮對半切開,分塊碎解縮小子宮體積后再翻出子宮[2]。合并有有附件囊腫患者,將附件向下牽拉出陰道口進(jìn)行囊腫剝除術(shù)或附件切除術(shù),最后縫合盆腔腹膜和陰道斷端,正中放置“T”形橡皮引流管行盆腔引流。
全部患者手術(shù)均順利進(jìn)行,手術(shù)時間45~160 min,平均70 min,術(shù)中出血50~280 mL,平均150 mL,均痊愈出院,未出現(xiàn)膀胱直腸損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。
陰式子宮切除術(shù)體表不留瘢痕,對患者盆腹腔干擾少,術(shù)后恢復(fù)快[3]。術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),我們發(fā)現(xiàn)陰式子宮切除術(shù)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、住院天數(shù)、術(shù)后病率均比傳統(tǒng)術(shù)式少,國外文獻(xiàn)報道在同等條件下,如果可以實(shí)施陰式手術(shù),應(yīng)盡量以實(shí)施陰式手術(shù)為主[4]。
陰式子宮切除術(shù)需要排除以下幾種情況:患者未婚未育;合并有子宮內(nèi)膜異位癥;合并有盆腔重度粘連;懷疑子宮肌瘤肉瘤樣變[5]??梢筛郊袗盒圆∽兛赡堋j幨阶訉m切除術(shù)對子宮大小沒有嚴(yán)格的要求,但子宮越大相應(yīng)手術(shù)難度也越大,一般子宮重量在500 g左右,子宮體積<12周孕,陰式子宮切除術(shù)是安全的。文獻(xiàn)報道子宮重量>1120 g,子宮20周孕大,陰式子宮切除術(shù)效果也是滿意的[6]。
改良式陰式子宮切除術(shù)需要注意的是:患者雙腿充分屈曲后放置腿架,取膀胱截石位,以利于手術(shù)操作,為最佳醫(yī)患體位;在膀胱宮頸溝上0.1~0.3 cm處進(jìn)行環(huán)切,易于分離膀胱宮頸間隙。后穹隆為直接剪開并向兩側(cè)分離,以減少出血;將子宮切除后,將陰道前后壁及兩層腹膜縫合在一起,可以預(yù)防陰道頂端脫垂以及預(yù)防陰道后直腸前血腫形成;處理完子宮血管后再切除宮頸,縮小子宮體積利于操作,同時可以減少腹腔污染;非脫垂子宮不必重建盆底支持結(jié)構(gòu)[7],韌帶殘端不必相互打結(jié)。
[1]付娥.改良陰式子宮切除術(shù)與傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)的I臨床對比分析[J].錦州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,27(6):95.
[2]謝慶煌,柳曉春.經(jīng)陰道子宮系列手術(shù)圖譜[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:47.
[3]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:2097.
[4]中國人民解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科.經(jīng)陰道子宮手術(shù)技巧[C].第二屆全國經(jīng)陰道手術(shù)微創(chuàng)觀念新進(jìn)展學(xué)習(xí)班論文匯編,2007:34.
[5]陳龍,柳曉春,謝慶煌.644例非脫垂大子宮經(jīng)陰道切除臨床總結(jié)分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2004,20(6):360-361.
[6]王曉芳,張平寧,高桂琴.36例大子宮陰式子宮切除術(shù)分析[J].天津醫(yī)藥,2002,3(2):116-117.
[7]柳曉春,郭曉玲,謝慶煌.新式非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2000,35(3):186-187.