副突定位單針穿刺椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折

呂洋張郡廖少俊劉欽毅

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院骨科醫(yī)院脊柱外科，吉林長春130041)

摘要〔〕目的探討副突定位單針穿刺椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)的可行性、臨床療效及診斷與治療要點。 方法單針穿刺副突定位椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折68例，76個病椎，比較患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1 w，術(shù)后3、6 個月時的視覺模擬評分(VAS)、改良Macnab評分。結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)，對患者 VAS 評分、改良Macnab評分，術(shù)前術(shù)后改善明顯(P<0. 05)，術(shù)后1 w，1、3個月比較無差異(P>0.05)。有3例病例出現(xiàn)骨水泥滲漏，但沒有臨床癥狀。結(jié)論單針穿刺副突定位椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折通過將穿刺點繼續(xù)向外側(cè)移位，使穿刺終點更容易接近或越過中線，能夠在單針穿刺下獲得更好的骨水泥彌散，減少手術(shù)風(fēng)險和手術(shù)時間，并獲得良好療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞〔〕副突定位；單針穿刺；椎體成形術(shù)；老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折

中圖分類號〔〕R68〔

通訊作者：劉欽毅(1969-)，男，副教授，主要從事脊柱脊髓損傷與脊柱疾病微創(chuàng)治療的研究。

第一作者：呂洋(1988-)，男，在讀碩士，主要從事脊柱疾病微創(chuàng)治療研究。

老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)是由于老年人骨量減少、骨脆性增加，從而容易導(dǎo)致椎體骨折的一類老年人常見疾病，由此導(dǎo)致的椎體骨折已嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量，甚至由于長期臥床而產(chǎn)生各種嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP) 可迅速緩解疼痛，阻斷其惡性循環(huán)，提高患者生存質(zhì)量，降低死亡率，已成為OVCF的主要治療手段[1～3]。本文采用副突定位單針穿刺椎體成形術(shù)治療OVCF觀察臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011～2013年OVCF患者68例，男27例，女 41例，共76個骨折椎體，61 例為單節(jié)段椎體，6 例為 2 節(jié)段，1 例 3 節(jié)段，骨折椎體分布范圍 T11～ L5。年齡 60 ～ 90(平均72.5)歲，術(shù)前視覺模擬評分(VAS)7.8±1.3。術(shù)前根據(jù)疼痛部位，叩擊痛部位進行病椎定位，常規(guī)行胸腰段、腰椎正側(cè)位X線片及磁共振成像，明確椎體骨折部位，依據(jù) T1、T2信號改變判斷骨折為新鮮或陳舊性骨折。本組病例中，23例合并冠心病，3例合并腦血栓后遺癥，1例合并肺心病，1例合并陳舊性心肌梗死。

1.2手術(shù)方法患者均取俯臥位，腹部懸空，通過自身的體重進行骨折復(fù)位，必要時輔以手法。給予凱紛術(shù)前靜點，在DSA下術(shù)前定位，尋找椎弓根影的中下部外側(cè)，即副突的影像投影點，在其外側(cè)約1.0 cm處標(biāo)記穿刺點。 0.5% 利多卡因局部麻醉，沿標(biāo)記點穿刺，穿刺針達到關(guān)節(jié)突水平，手法探到橫突根部與副突，在副突的外上方即為穿刺點，穿破皮質(zhì)后在影像下再次確定穿刺點與穿刺角度準(zhǔn)確無誤(腰1至腰5的穿刺角度可達到30°～40°。理想的穿刺終點為側(cè)位透視穿刺達到椎體的中線水平，并在椎體前 1/3 處，正位可見針尖達到或略越過中線。確認穿刺針位置良好后，去除針芯，安置導(dǎo)針，更換工作通道。調(diào)制聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，應(yīng)用20 ml 注射器將稀釋的骨水泥注入注射導(dǎo)管中，并觀察導(dǎo)管中骨水泥的性狀，根據(jù)骨質(zhì)與骨折的情況選擇不同稀稠度的骨水泥注入，讓骨水泥在椎體內(nèi)很好地彌散，注射過程必須在DSA透視下進行，胸椎骨水泥注入量1.5～4.5 ml，腰椎 3.0～6.0 ml，若發(fā)現(xiàn)骨水泥浸潤至椎體后緣或向椎體側(cè)方外滲漏則立即停止推注。等待骨水泥完全硬化后(觀察留在配藥盒中的骨水泥)，拔出穿刺針 ，患者術(shù)后側(cè)臥0.5 h后即可床上翻身活動，同時抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療，行腰背肌功能鍛煉。術(shù)后第1天可在腰圍保護下下床活動。術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1 w、3、6個月進行隨訪，對觀察指標(biāo)進行記錄。疼痛強度評價采用VAS評定，功能障礙情況采用改良Macnab 評分進行評價。

2結(jié)果

所有病例行椎體成形術(shù)均順利完成，單個椎體手術(shù)時間為25～40 min，平均 35 min ；注射骨水泥量為 1.5～6.0 ml，平均 3.6 ml。術(shù)后腰部疼痛明顯減輕或消失，術(shù)后即刻VAS評分為3.1±0.7，術(shù)后1 w為1.8±0.7，術(shù)后3個月為1.5±0.6，術(shù)后6個月為1.6±0.6，術(shù)前術(shù)后對比具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1 w以后的結(jié)果對比沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后改良Macnab評定優(yōu)良率達到97%。所有病例沒有穿刺失敗、感染、肺栓塞發(fā)生，有3例出現(xiàn)骨水泥向椎旁及椎體前緣滲漏，但沒有臨床癥狀，未發(fā)生骨水泥椎管內(nèi)滲漏。

3討論

3.1副突定位單針穿刺椎體成形術(shù)治療OVCF副突位于上關(guān)節(jié)突的外下方，較橫突基底部更偏外側(cè)，由于副突是骨性突起，有利于在穿刺時通過手感確定副突位置，在副突的外上方與橫突的交界處是理想的穿刺點，這樣較容易達到椎體中部水平，并達到或超過椎體中線。在腰1至腰5的定位點在副突與橫突交界處，在胸10至胸12椎體水平，副突位于橫突的外下方，通過副突定位就更有利于確定穿刺點，能夠更好地到達椎體中部水平線，并達到或略越過椎體中線，這樣就能使骨水泥更好地向雙側(cè)彌散。

國內(nèi)外學(xué)者采用單針穿刺與雙側(cè)穿刺椎體成形治療OVCF均取得了很好的臨床效果，Song 等〔4〕發(fā)現(xiàn)，在椎體壓縮率和后凸角改善上單雙側(cè)操作無明顯差別，而單側(cè)穿刺似乎能更好地緩解癥狀。Chen 等〔5〕顯示，單側(cè)操作具有和雙側(cè)相同的止痛效果，而在高度恢復(fù)率上較雙側(cè)操作更有優(yōu)勢。Steinmann等〔6〕研究指出雙側(cè)與單側(cè)穿刺比較均可以有效地恢復(fù)壓縮椎體的強度、剛度與椎體高度，但差異無顯著性意義，卻有很好的臨床療效。作者的治療經(jīng)驗表明，單側(cè)穿刺能夠較好地達到椎體中線，并能實現(xiàn)骨水泥的雙側(cè)有效彌散，但是仍然有個別病例，單側(cè)穿刺后骨水泥只是在單側(cè)彌散，這時需要在對側(cè)再穿刺注入骨水泥，這樣的病例沒有統(tǒng)計到本組病例中。

3.2椎體成形術(shù)治療OVCF的診斷與穿刺注射骨水泥要點

3.2.1診斷要點(1)老年人由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨的質(zhì)量明顯下降，輕微暴力就可以造成椎體壓縮性骨折，甚至輕微的扭傷或噴嚏都可以造成壓縮性骨折。所以在門診，遇到>70歲的老年人突然出現(xiàn)腰部疼痛、走路或翻身受限的病人要首先考慮到OVCF的可能。(2)在門診的腰痛病例中，有很多老年人在腰椎正側(cè)位X線片中可以看到腰椎椎體的楔形改變，但是這種楔形改變不一定是新鮮的椎體壓縮性骨折，只有新鮮的椎體壓縮性骨折才會出現(xiàn)劇烈的疼痛，這樣的病人才是椎體成形的適應(yīng)證，而陳舊的椎體楔形改變(陳舊的椎體壓縮性骨折)通常只引起輕度的腰背疼痛，甚至無明顯臨床癥狀，不會影響日常生活，不是OVCF的手術(shù)指征。(3)OVCF病人的臨床表現(xiàn)通常為劇烈的腰部疼痛，病人常常主訴疼痛部位位于髂嵴水平的腰部后方正中，可向單側(cè)或雙側(cè)臀部或大腿后側(cè)放散，但一般不會出現(xiàn)小腿以下的根性神經(jīng)癥狀。病人往往翻身困難，翻身時伴有劇烈疼痛，下地行走困難或不能，需要臥床。(4)核磁共振檢查在診斷腰椎壓縮性骨折中具有重要的診斷價值，通過不同的加權(quán)影像，可以準(zhǔn)確判斷新鮮的壓縮性骨折的椎體。如果T1加權(quán)像表現(xiàn)為低信號，T2加權(quán)像為高信號或混雜高信號，這是典型的新鮮OVCF的核磁共振表現(xiàn)，是椎體成形術(shù)的手術(shù)指征；如果T1與T2加權(quán)像均表現(xiàn)為低信號，為陳舊性骨折骨愈合，這是低信號的椎體內(nèi)均為致密的骨質(zhì)，這樣的病人不是手術(shù)指征，否則很容易出現(xiàn)原本沒有的臨床癥狀，甚至出現(xiàn)骨水泥的外滲等并發(fā)癥。如果T1與T2均為混雜的信號改變，需要根據(jù)病人的病史、臨床表現(xiàn)等綜合判斷是否是該椎體病變導(dǎo)致病人的腰痛，符合并在排除了其他腰痛的原因后可以進行椎體成形手術(shù)治療。

3.2.2穿刺與注射骨水泥要點(1) 傳統(tǒng)的椎體成形術(shù)是通過雙側(cè)椎弓根穿刺，注入骨水泥，具有較好的臨床效果，但是穿刺與注射時間長，增加了穿刺的風(fēng)險。應(yīng)用副突定位，單針穿刺的方法通過選擇更加外側(cè)的穿刺點可以更好地將穿刺終點達到椎體中線或略越過椎體中線，這樣可以更好地使骨水泥向兩側(cè)的椎體內(nèi)彌散。(2)根據(jù)術(shù)前的CT可以確定個性化的椎弓根角度，進一步確定穿刺角度，一般可以達到30°～40°，通過正側(cè)位透視來保證椎弓根內(nèi)側(cè)壁的完整，一方面通過穿刺的手感避免暴力穿刺，另一方面確保在側(cè)位片穿刺針尖越過椎弓根后緣時，在正位片可以看到針尖沒有越過椎弓根內(nèi)側(cè)緣，這是避免穿破內(nèi)側(cè)壁的關(guān)鍵，在越過椎弓根后緣后加大穿刺角度，最后在側(cè)位片到達椎體中前1/3 ，并且針尖位于椎體的中央水平，正位片針尖位于椎體中線或略過椎體中線。(3)將骨水泥調(diào)制到較稀薄的狀態(tài)，通過注射器將骨水泥裝入注射管中，觀察骨水泥的黏稠狀態(tài)，在注射早期，需要較稀薄的骨水泥，能夠更好地向四周椎體內(nèi)彌散，但是一定要在影像監(jiān)視下動態(tài)的觀察骨水泥的彌散情況，一旦骨水泥靠近椎體后緣，立即停止注射，待骨水泥較黏稠時再次注入。(4)骨水泥的注入以能夠較好地彌散為理想，并且骨水泥雙側(cè)對稱是術(shù)后良好效果的保證。如果骨水泥局限在一側(cè)的椎體內(nèi)，不能向?qū)?cè)彌散，則需要在空虛側(cè)再次穿刺注入骨水泥。骨水泥的注入并不是越多越好，如果過多的注入骨水泥，會導(dǎo)致椎體彈性模量顯著增加，這樣會增加臨近椎體骨折的風(fēng)險。

老齡化社會中越來越多的老年人面臨OVCF的痛苦，椎體成形術(shù)作為一種療效十分確定的微創(chuàng)技術(shù)能夠迅速緩解病人的疼痛，住院時間短，早期下地活動，減少了因長期臥床引起的各種并發(fā)癥。椎體成形術(shù)雖然可以迅速緩解疼痛，卻不能改善原發(fā)病骨質(zhì)疏松的狀況，所以針對骨質(zhì)疏松的治療十分重要，每一個病人需要系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松治療，強壯椎體骨強度，避免再次骨折或臨近椎體的骨折，只有這樣才能系統(tǒng)、規(guī)范的進行OVCF的微創(chuàng)治療。

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〔2012-11-17修回〕

(編輯袁左鳴)