劉金煒，杜煒杰，胡京輝，王鑫炎，方向明

（浙江省人民醫(yī)院婦科，浙江杭州310014）

腹腔鏡手術(shù)在兒童卵巢腫瘤治療中的應(yīng)用

劉金煒，杜煒杰，胡京輝，王鑫炎，方向明

（浙江省人民醫(yī)院婦科，浙江杭州310014）

目的探討腹腔鏡手術(shù)在兒童卵巢腫瘤治療中的效果及注意事項。方法回顧性分析2006年7月-2013年12月該院運用腹腔鏡手術(shù)治療的38例兒童卵巢腫瘤的臨床資料。結(jié)果所有病例均在腹腔鏡下完成，無1例中轉(zhuǎn)開腹，無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。行卵巢腫瘤剝除術(shù)35例，其中5例為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，經(jīng)復(fù)位后卵巢血供良好。3例早期生殖細胞腫瘤最終行患側(cè)卵巢輸卵管切除。手術(shù)平均時間（35±15）min，術(shù)后12～24 h肛門恢復(fù)排氣，術(shù)后恢復(fù)良好，平均住院時間（4±1）d。33例隨訪8個月～7年，患兒無生長發(fā)育異常。3例生殖細胞腫瘤患兒隨訪24～51個月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)征象。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)治療兒童卵巢腫瘤具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點。術(shù)前要注意患者的選擇，術(shù)中注意氣腹壓力的控制，注意卵巢功能的保護及遵循無瘤原則。

卵巢腫瘤；腹腔鏡手術(shù)；兒童

卵巢腫瘤可發(fā)生在女性的任何年齡段，兒童卵巢腫瘤較成人少見，病理類型以良性腫瘤為主，其中又以成熟性囊性畸胎瘤多見[1]，惡性卵巢腫瘤少見。傳統(tǒng)的治療方法為開腹手術(shù)，手術(shù)切口大，術(shù)后恢復(fù)慢，對患兒身心健康影響顯著。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，運用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療兒童卵巢腫瘤已成為可能[2-3]。2006年7月-2013年12月本院運用腹腔鏡手術(shù)治療兒童卵巢腫瘤38例，取得了比較滿意的

臨床療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組38例患兒，年齡3～14歲，平均10.25歲，月經(jīng)來潮16例（平均月經(jīng)來潮12歲）。臨床主要表現(xiàn)為腹部包塊占65%（24/38），腹痛占50%（19/38），腹脹占18%（7/38），性早熟1例。所有病例術(shù)前均行經(jīng)腹盆腔B超檢查、生殖激素及腫瘤標記物等檢測，7例行盆腔CT檢查，5例行MRI檢查。影像學(xué)檢查均提示盆腔內(nèi)占位性病變。腫瘤直徑＜3 cm的7例，直徑3～5 cm 19例，5 cm以上12例。5例癌胚抗原125（CA125）輕度升高，范圍在37～55 IU/L。2例血清甲胎蛋白（alpha fetal protein，AFP）陽性（分別為45和130μg/L，正常值0～10μg/L），MRI提示卵巢來源惡性腫瘤可能性大。1例卵泡刺激素（follicle-stimulatinghormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）和雌二醇（estradiol，E2）升高。急診手術(shù)4例，擇期手術(shù)34例。晚期卵巢惡性腫瘤病例不納入本組資料。

1.2 手術(shù)方法

麻醉方式采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，手術(shù)體位采用改良水平膀胱截石位。消毒導(dǎo)尿鋪巾后取水平位，于臍孔處于5 mm Trocar直接穿刺，充入二氧化碳氣體維持一定壓力（年幼者氣腹壓力維持在10 mmHg上下，對于年齡較大的患兒，身高體重接近成人者，二氧化碳氣腹壓12～14 mmHg）。置入5 mm腹腔鏡。改體位為頭低腳高位，腹腔鏡監(jiān)視下于左下腹穿刺置入10 mm Trocar，右下腹穿刺置入5 mm Trocar。全面探查盆腔情況，了解盆腔有無粘連、積液以及惡性轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，了解腫瘤有無穿破，卵巢或附件有無扭轉(zhuǎn)壞死等。根據(jù)探查情況決定手術(shù)方案：卵巢良性腫瘤行單純卵巢腫瘤剝除者，予無損傷鉗鉗夾骨盆漏斗韌帶，提起患側(cè)卵巢，分離鉗鉗夾卵巢皮質(zhì)，分離剪剪開卵巢皮質(zhì)達腫瘤囊壁，沿囊壁鈍性分離，剝除腫瘤。剝除的腫瘤暫時不取出，體積較小者放置于子宮直腸陷窩，體積較大者放置于右側(cè)髂窩。先行卵巢創(chuàng)面妥善止血，用3-0可吸收線縫合卵巢組織。如卵巢已發(fā)生扭轉(zhuǎn)，先行復(fù)位，觀察卵巢血供恢復(fù)情況。如卵巢血運良好，則行腫瘤剔除，如確認卵巢已發(fā)生壞死，行患側(cè)卵巢輸卵管切除術(shù)。如良性腫瘤瘤體巨大，予穿刺針穿刺抽吸部分囊液后用圈套線套扎穿刺口后剝除囊腫。對于經(jīng)術(shù)前多項檢查考慮惡性可能性極大的卵巢腫瘤，根據(jù)無瘤原則，建議直接行患側(cè)卵巢輸卵管切除后送快速冰凍確認良惡性及病理類型。如術(shù)前檢查及術(shù)中探查懷疑為惡性可能但不能確定者，手術(shù)方式采用置入標本袋，將卵巢放于標本袋內(nèi)，行卵巢腫瘤剝除或活檢（實性卵巢腫瘤）后送術(shù)中冰凍病理檢查，手術(shù)過程中注意無瘤手術(shù)原則。切除的腫瘤或附件裝入標本袋后經(jīng)左下腹穿刺孔取出。手術(shù)結(jié)束后放出二氧化碳氣體，撤出腹腔鏡及操作器械，常規(guī)縫合切口。對于巨大的卵巢腫瘤，如術(shù)中懷疑惡性，則中轉(zhuǎn)開腹繼續(xù)手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

所有病例術(shù)中生命體征平穩(wěn)，血氧飽和度、二氧化碳分壓及氣道壓力均在正常范圍內(nèi)波動。所有手術(shù)均獲成功，均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間20～65 min，平均（35±15）min。行腫瘤剔除35例，其中右側(cè)16例，左側(cè)14例，雙側(cè)5例，無1例發(fā)生卵巢腫瘤破裂。卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)共5例（均為畸胎瘤），急診手術(shù)4例。卵巢扭轉(zhuǎn)度數(shù)90°～360°不等，經(jīng)復(fù)位后卵巢血運良好，均行腫瘤剔除。3例Ia期生殖細胞惡性腫瘤，腫瘤直徑5～10 cm。其中2例術(shù)前診斷為卵黃囊瘤患者（AFP陽性，影像學(xué)高度提示惡性腫瘤），直接行患側(cè)附件切除，術(shù)中病理證實術(shù)前診斷。另1例為實性腫瘤，先行卵巢活檢，術(shù)中冰凍考慮為無性細胞瘤，后行患側(cè)附件切除。3例術(shù)中經(jīng)腹腔鏡全面探查未發(fā)現(xiàn)盆腹腔臟器轉(zhuǎn)移證據(jù)，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料及術(shù)中患兒家長意見，未行對側(cè)卵巢剖探及全面分期手術(shù)。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

患兒麻醉復(fù)蘇后返回病房，5例術(shù)后切口疼痛，能忍受，未使用止痛藥物；3例出現(xiàn)肋下或雙肩部疼痛；1例出現(xiàn)皮下氣腫，術(shù)后3 d逐漸消失。術(shù)后6 h拔除尿管，患兒自解小便。肛門排氣時間為術(shù)后12～24 h。術(shù)后未出現(xiàn)感染和手術(shù)并發(fā)癥，腹部傷口甲級愈合。術(shù)后平均住院時間（4±1）d。

2.3 術(shù)后病理及隨訪

本組38例中體腔上皮來源的良性腫瘤7例（漿液性囊腺瘤4例，黏液性囊腺瘤2例，混合性囊腺瘤1例），占18%；生殖細胞腫瘤26例（成熟性畸胎瘤23例，卵黃囊瘤2例，無性細胞瘤1例），占68%；瘤樣病變3例，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫2例。2例卵黃

囊瘤術(shù)后2周開始行BEP方案（博來霉素+依托泊苷+順鉑）化療，療程分別為4和6個。33例隨訪8個月～7年，5例卵巢良性腫瘤患兒失隨訪。患兒身高體重智力發(fā)育及月經(jīng)情況與同齡兒童相當(dāng)，無生長發(fā)育異常。3例生殖細胞腫瘤患兒術(shù)后嚴格根據(jù)惡性腫瘤術(shù)后隨訪要求進行隨訪，2例卵黃囊瘤分別隨訪24和29個月，AFP分別在術(shù)后1及3個月下降至正常范圍；無性細胞瘤患兒隨訪時間51個月。3例隨訪至今影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)證據(jù)，腫瘤標記物檢查在正常范圍。

3 討論

3.1 兒童卵巢腫瘤發(fā)病特點

兒童卵巢腫瘤并不常見，卻是該年齡段生殖器腫瘤中最常見者，其確切的發(fā)生率并不清楚[4]。病理類型以良性為主，其中又以良性畸胎瘤多見，占到50%以上，多單側(cè)發(fā)病，右側(cè)多見，惡性卵巢腫瘤少見，以早期生殖細胞惡性腫瘤為主[5-7]。本組38例患兒病理資料與國內(nèi)外報道基本一致。兒童卵巢腫瘤可無癥狀，多因下腹部無痛性腫塊或下腹痛、腹脹就診，偶有惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)及性早熟的表現(xiàn)[8-9]。本組38例臨床主要表現(xiàn)為腹部包塊占65%（24/38），腹痛占50%（19/38），腹脹占18%（7/38），性早熟1例，也反映出上述兒童卵巢腫瘤的臨床特點。在診斷方面，超聲檢查是發(fā)現(xiàn)兒童卵巢腫瘤的重要手段[10]，必要時可結(jié)合CT/MRI等其他影像學(xué)檢查和腫瘤標記物、生殖激素等檢測，有助于鑒別診斷。

3.2 腹腔鏡在兒童卵巢腫瘤診治中的優(yōu)點

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已成為婦科良性腫瘤甚至早期婦科惡性腫瘤的常規(guī)手術(shù)方式，其優(yōu)越性已被認可。腹腔鏡技術(shù)也可以運用于兒童卵巢腫瘤治療，與開腹手術(shù)相比，具有以下優(yōu)點：①集診斷與治療于一體，即可及早明確診斷，又可同時進行治療，減少剖腹探查率及不必要的大切口；②切口小、美觀、感染率低，更利于年幼患兒心理健康；③由于腹腔鏡視野廣，采用小切口即可全方位探查腹腔，明確病變情況，不受患兒體型、腹壁厚度等因素影響；④對盆腹腔、腸道干擾小，污染少，術(shù)后腸梗阻及盆腔組織粘連發(fā)生率低，腸功能恢復(fù)快；⑤術(shù)后進食、下床活動早，住院時間短痛苦少。

3.3 腹腔鏡兒童卵巢腫瘤手術(shù)注意事項

在實施腹腔鏡兒童卵巢腫瘤手術(shù)時，需注意以下幾點：①嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證：腹腔鏡主要適用于卵巢良性腫瘤。國內(nèi)有學(xué)者提出經(jīng)術(shù)前全面檢查確認的早期卵巢惡性腫瘤，如腫瘤直徑較?。ǎ?0 cm），可完整取出標本者，也可行腹腔鏡手術(shù)[11]。當(dāng)然，不同年齡段患兒盆腹腔體積不一，瘤體的大小也是相對而言，同時各家醫(yī)院腹腔鏡設(shè)備條件等也存在差別，建議在實施具體手術(shù)時，結(jié)合多種因素進行考慮，而不是僅限于上述的腫瘤直徑要求；②關(guān)于兒童腹腔鏡手術(shù)時氣腹壓力的選擇，多篇文獻報道范圍較大，跨度在8～15 mmHg[12-13]?？紤]兒童年齡跨度大，身高體重差別大，腹腔鏡手術(shù)時二氧化碳氣腹壓力應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況進行調(diào)節(jié)。筆者的經(jīng)驗是年幼的兒童腹壁組織較薄弱，二氧化碳氣腹壓力控制在10 mmHg上下，即可減少氣腹對患兒的影響，又可保持一定的手術(shù)空間。對于年齡較大的患兒，身高體重接近成人者，可考慮適當(dāng)提高二氧化碳氣腹壓（12～14 mmHg）從而獲得更好地手術(shù)操作空間。但具體的氣腹壓力選擇及對術(shù)后的影響有待進一步研究；③行卵巢腫瘤剝除術(shù)時，采用分離剪剪開卵巢皮質(zhì)而盡量避免使用電外科技術(shù)以減少熱傳導(dǎo)對卵巢損傷。對于卵巢創(chuàng)面的止血，如無明顯活動性出血，予細針細線縫合卵巢止血；如有明顯的活動性出血，可先用雙極電凝點狀止血后再縫合卵巢。剩余的卵巢組織不做修剪，盡可能多的保留正常的卵巢組織，盡量減少對卵巢損傷；④剝除卵巢腫瘤時，盡可能的保持腫瘤的完整性，應(yīng)避免囊液外滲。如剝除過程中發(fā)生腫瘤破裂，首要的是恢復(fù)體位，由頭低腳高位改為水平位甚至頭高位以減少囊液流向腹腔而造成的沖洗困難。同時盆腔應(yīng)徹底沖洗，沖洗時注意沖洗液不可過多，做到邊沖邊吸，避免沖洗液過多超出盆腔流到上腹部。通過上述措施，從整體上減少囊液殘留，以減少化學(xué)性腹膜炎的發(fā)生和腫瘤細胞的殘留及種植播散。當(dāng)然，最重要的是手術(shù)時仔細操作，從根本上避免卵巢腫瘤發(fā)生破裂。本組35例卵巢腫瘤剝除術(shù)未發(fā)生1例破裂，患者術(shù)后恢復(fù)良好，無腹膜炎發(fā)生，隨訪至今未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者；⑤剝除卵巢腫瘤后不急于取出標本，將標本放置合適的位置，對卵巢先行止血，可減少術(shù)中出血；⑥對于巨大的卵巢良性腫瘤，一般指直徑＞15 cm，直接剝除困難大，可先用穿刺針穿刺抽吸部分囊液后予圈套線套扎穿刺口后再行剝離。不建議將囊液全部抽吸干凈后再行剝離，這樣會造成囊壁塌陷，失去張力從而造成剝離困難；⑦由于兒童的盆腔較淺，容積較小，腫瘤容易進入腹腔，活動度增大，加之兒童期卵巢固有韌帶相對較

長，腫瘤活動度較大，畸胎瘤本身重量不均衡，也易于扭轉(zhuǎn)[3]。兒童卵巢發(fā)育尚不完善，卵巢偏小，要保護好正常的卵巢組織。對于扭轉(zhuǎn)時間不長者，應(yīng)盡量復(fù)位，不可隨意切除卵巢。本組卵巢扭轉(zhuǎn)病例經(jīng)過復(fù)位后均行腫瘤剝除，保留了卵巢，術(shù)后也未發(fā)生肺栓塞；⑧兒童卵巢惡性腫瘤預(yù)后較好，生存期長，有生育機會；上皮性惡性腫瘤極少見，主要以早期生殖細胞惡性腫瘤為主，且對化療敏感。因此，對于早期的惡性卵巢腫瘤，手術(shù)方式建議以保留生育方式為主，具有高危因素的患兒應(yīng)及時補充化療[14-15]。

鑒于兒童卵巢腫瘤發(fā)病的特點，建議在對于有腹痛腹脹等癥狀的兒童或在兒童體檢中常規(guī)行經(jīng)腹盆腔B超檢查以提高卵巢腫瘤檢出率，減少發(fā)生卵巢功能受影響、卵巢扭轉(zhuǎn)及惡變等情況的發(fā)生。根據(jù)國內(nèi)外學(xué)者的相關(guān)研究，腹腔鏡手術(shù)治療兒童卵巢腫瘤是安全有效的，其切口小、恢復(fù)快等優(yōu)點更易于患兒及家長所接受。因此，在嚴格把握適應(yīng)證等情況下，腹腔鏡手術(shù)治療兒童卵巢腫瘤具有一定的臨床應(yīng)用價值。

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（吳靜 編輯）

Clinical value of laparoscopic surgery for ovarian tumors in children

Jin-wei LIU,Wei-jie DU,Jing-hui HU,Xin-yan WANG,Xiang-ming FANG
(Department of Gynecology,Zhejiang Provincial People's Hospital,Hangzhou, Zhejiang 310014,P.R.China)

【Objective】To investigate the result and precautions of laparoscopic surgery for ovarian tumors in children.【Methods】Clinical data of our 38 children with ovarian tumors who underwent laparoscopic surgery from July 2006 to December 2013 were retrospectively analyzed.【Results】All operations were successfully performed with laparoscopy,no case received laparotomy.Thirty-five cases underwent ovarian cystectomy with 5cases of ovarian cyst torsion and 3 cases of germ cell malignancy underwent unilateral salpingo-oophorectomy.The average surgery time was(35±15)min,no surgical complications occurred,anus exhaust was recovered 12 to 24 h after surgery,all cases recovered,postoperative hospital stay was(4±1)d.Children grew and developed normally,no recurrence and associated complications were found in followed up of 8 months to 7 years in 33 cases.No recurrence were found in the follow-up of 24 months to 51 months in 3 cases of germ cell malignancy.【Conclusion】Laparoscopic surgery for ovarian tumors in children is a satisfactory procedure with the advantages of minimal invasion, faster recovery and fewer complication,it is safe and effective.We should pay attention to the selection of patients before surgery,and intraoperative pneumoperitoneum pressure control,protection of ovarian function and the principle of tumor-free technique.

ovarian tumor;laparoscopic surgery;children

1007-1989（2015）09-0974-04

R737.31

B

2015-03-17

杜煒杰，E-mail：dwj63@163.com