魯 賽，楊 楨，胡紅林，高 琳

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

從“中風(fēng)”探討大秦艽湯證治內(nèi)涵*

魯 賽，楊 楨，胡紅林，高 琳△

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

大秦艽湯是臨床治療中風(fēng)的常用方劑。在歷版方劑學(xué)教材中，其主治病證均為風(fēng)邪初中經(jīng)絡(luò)證，這與劉完素的制方本意存在明顯差異。故通過(guò)對(duì)風(fēng)邪中經(jīng)絡(luò)的真中風(fēng)與類中風(fēng)進(jìn)行比較后提出，大秦艽湯所治病證與腦血管意外具有密切聯(lián)系。外界環(huán)境溫度的變化引發(fā)腦血管痙攣，導(dǎo)致腦組織缺血，很可能是大秦艽湯證形成的核心病機(jī)。大秦艽湯中疏風(fēng)散邪藥具有改善腦血管反應(yīng)性等作用，對(duì)治療此類腦血管意外具有重要意義。因此，大秦艽湯不僅為治療外風(fēng)證的名方，更是治療“外風(fēng)”引動(dòng)“內(nèi)風(fēng)”的代表方劑。

大秦艽湯;風(fēng)邪初中經(jīng)絡(luò);中風(fēng);腦血管意外;疏風(fēng)活血

大秦艽湯出自劉完素的《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·中風(fēng)論第十》，由秦艽、甘草、川芎、當(dāng)歸、白芍、細(xì)辛、羌活、防風(fēng)、黃芩、石膏、白芷、白術(shù)、生地、熟地、白茯苓、獨(dú)活共16味藥組成。在歷版《方劑學(xué)》教材中，均為治療“風(fēng)邪初中經(jīng)絡(luò)證”的代表方劑，用于治療“口眼歪斜，舌強(qiáng)不能言語(yǔ)，手足不能運(yùn)動(dòng)，或惡寒發(fā)熱，苔白或黃，脈浮數(shù)或弦細(xì)”。然而，若從劉河間的制方本意探究大秦艽湯主治病證會(huì)發(fā)現(xiàn)，古今認(rèn)識(shí)存在巨大差異。在《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》中，本方主治“外無(wú)六經(jīng)之形證，內(nèi)無(wú)便溺之阻格”之中風(fēng)，而“血弱不能養(yǎng)筋”為其核心病機(jī)。古今對(duì)比，大秦艽湯主治病證存在兩個(gè)問(wèn)題:一是主治證中“外無(wú)六經(jīng)之形證”與“惡寒發(fā)熱”的描述孰對(duì)孰錯(cuò)?二是其病因病機(jī)究竟是“血弱不能養(yǎng)筋”的內(nèi)虛，還是“風(fēng)邪初中”的外邪?厘清上述問(wèn)題對(duì)于深入理解大秦艽湯的證治思路及組方配伍特點(diǎn)，進(jìn)而更有效地用于臨床治療具有重要意義。

1 中風(fēng)源流與大秦艽湯解惑

縱觀歷代文獻(xiàn)，有關(guān)中風(fēng)證的分類眾說(shuō)不一［1］。“中風(fēng)”最早出現(xiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，但非指病名，而意為感中風(fēng)邪。東漢·張仲景首次將“中風(fēng)”作為病證名進(jìn)行論述，在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證治》中從病因病機(jī)角度說(shuō)明本病以“外風(fēng)”為主，并將中風(fēng)分為中經(jīng)、中絡(luò)、中腑、中臟四證。直至宋代，對(duì)中風(fēng)的認(rèn)識(shí)多承襲《內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》思想，以“外風(fēng)”學(xué)說(shuō)為主，從“內(nèi)虛邪中”立論。宋代以后，特別是金元時(shí)期對(duì)中風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)產(chǎn)生了新的思路，許多醫(yī)家開(kāi)始推崇“內(nèi)風(fēng)”思想，并逐漸成為主流。如劉完素認(rèn)為中風(fēng)是由腎水不足、心火暴盛所致?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式·火類》云:“中風(fēng)癱瘓者，非謂肝木之風(fēng)實(shí)甚而卒中也，亦非外中于風(fēng)爾。由于將息失宜，而心火暴甚，腎水虛衰，不能制之，則陰虛陽(yáng)實(shí)，而熱氣怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒無(wú)所知也。多因喜、怒、思、悲、恐之五志過(guò)極，皆為熱甚故也?！蓖怀龇从沉藙⒑娱g主張中風(fēng)由內(nèi)引發(fā)的觀點(diǎn)。

在此基礎(chǔ)上，元·王履提出“真中”、“類中”病名并加以區(qū)別。在其著作《醫(yī)經(jīng)溯洄集·中風(fēng)辨》中有“因于風(fēng)者，真中風(fēng)也;因于火、因于氣、因于濕者，類中風(fēng)而非中風(fēng)也”的專門論述。至清代以沈金鰲等為代表的醫(yī)家指出，真中風(fēng)與類中風(fēng)的鑒別要點(diǎn)在于“六經(jīng)形證”之有無(wú)，即類中風(fēng)“與中臟腑血脈之真中風(fēng)相類，但無(wú)六經(jīng)形癥為異耳”(《雜病源流犀燭》)。

如上所述，劉完素的大秦艽湯原為“無(wú)六經(jīng)形證”之類中風(fēng)所立，而非方劑教材所述之具惡寒、發(fā)熱、脈浮等經(jīng)表癥狀的真中風(fēng)。方劑教材中之所以以“疏散外風(fēng)”論述本方證治思路，當(dāng)是因本方中配伍大量疏風(fēng)散邪之品，以致后世以藥測(cè)證。這是對(duì)劉完素制方本意的一種誤讀。透過(guò)大秦艽湯用藥與方證的矛盾現(xiàn)象，筆者提出了一個(gè)新的假想，即“外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)”當(dāng)是大秦艽湯的核心病機(jī)。

2 外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)的機(jī)制推測(cè)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)與腦血管意外有著密切聯(lián)系。腦血管意外又分為腦出血、腦血栓形成、腦栓塞、腦血管痙攣、短暫性腦缺血發(fā)作等，其癥狀表現(xiàn)有輕重之別。大秦艽湯治療風(fēng)邪初中經(jīng)絡(luò)證有兩個(gè)重要特征，一是“初中”，即發(fā)病時(shí)間短;二是“中經(jīng)絡(luò)”，即癥狀表現(xiàn)較輕，以口眼斜、手足不能動(dòng)、舌強(qiáng)不能言為主，而無(wú)昏仆等神志改變。這與腦血管意外中腦血管痙攣的癥狀高度契合，即僅出現(xiàn)肢體欠靈活、偏癱、口眼斜等癥狀，通常不出現(xiàn)意識(shí)障礙。腦血管痙攣的發(fā)生，可使局部腦組織供血不足，導(dǎo)致功能障礙;若痙攣反復(fù)出現(xiàn)或不能緩解，則易引起梗塞的發(fā)生并形成類中風(fēng)。

腦血管痙攣與“外風(fēng)”是否存在聯(lián)系?結(jié)論是肯定的。風(fēng)寒等外邪是引發(fā)腦血管痙攣的重要因素，其致病主要通過(guò)以下幾個(gè)方面［2］:第一，寒冷的環(huán)境可引起副交感神經(jīng)興奮，使血管平滑肌收縮亢進(jìn)，微血管收縮、毛細(xì)血管開(kāi)放減少［3］;第二，外界環(huán)境急劇變化時(shí)，血管活性物質(zhì)分泌量改變，誘導(dǎo)血小板聚集，使血液黏滯度增加［4-5］;第三，寒冷時(shí)紅細(xì)胞的變形能力降低，血液黏滯性增高，微血管管徑縮小，血流緩慢，血細(xì)胞聚集，可引起微循環(huán)障礙［6］。此外，低溫影響免疫功能易引發(fā)呼吸系統(tǒng)感染和炎癥反應(yīng)，不僅能加重動(dòng)脈粥樣硬化的程度，還可造成動(dòng)脈硬化斑塊的破裂和急性血栓閉塞，也是腦血管意外的重要發(fā)病因素［7］。臨床統(tǒng)計(jì)也證實(shí)，冷空氣活動(dòng)頻繁時(shí)，卒中的發(fā)病率可出現(xiàn)急劇增加［2］。由此可見(jiàn)，無(wú)論是外界環(huán)境溫度的急劇變化還是自身的感染，都可能最終導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生，形成“外風(fēng)”引動(dòng)“內(nèi)風(fēng)”的證候表現(xiàn)。

3 大秦艽湯改善循環(huán)的機(jī)制探討

大秦艽湯配伍中最具特色的藥物有兩類，一類是風(fēng)藥，一類是血藥。風(fēng)藥治療頭面部疾病的歷史由來(lái)已久，有“高巔之上，惟風(fēng)可到”之說(shuō)。風(fēng)藥氣味辛香走竄，“升者，充塞頭頂，則九竅利也”。血藥的應(yīng)用，則循“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之說(shuō)。風(fēng)藥不僅具有疏散風(fēng)邪的作用，還可以直接入腦，起到暢行氣血的功效。歷代本草有荊芥“下瘀血”(《本經(jīng)》)、白芷“破宿血”(《日華子本草》)、細(xì)辛主“血不行”(《別錄》)、羌活“通暢血脈”(《本草匯言》)、桂枝“溫中行血”(《本草再新》)等記載。若風(fēng)藥與活血藥相伍為用，更能使活血化瘀的藥力直達(dá)頭面部，發(fā)揮引經(jīng)作用［8］。

藥理研究也證實(shí)，大秦艽湯可顯著改善腦缺血大鼠的凝血酶原時(shí)間，減少纖維蛋白原，降低血小板黏附率和聚集率，顯示出明確的抗凝血、抗血小板黏附、聚集作用［9］。方中配伍的羌活、荊芥、防風(fēng)、白芷、細(xì)辛等藥物亦可顯著降低血液黏度、紅細(xì)胞壓積、血液聚集性和抗血栓形成，改善血液的濃、黏、凝、聚狀態(tài)［10-11］。此外，風(fēng)藥具有的抑制脂質(zhì)過(guò)氧化作用，可改善腦血管反應(yīng)性，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，增加腦供血，調(diào)整腦循環(huán)，減輕缺血腦組織毛細(xì)血管的通透性和腦組織的病理改變，促進(jìn)損傷腦組織的恢復(fù)［12］。另需注意的是，血藥與風(fēng)藥的配伍使用還可產(chǎn)生協(xié)同增效作用［11］。方中養(yǎng)血活血藥如當(dāng)歸、川芎、白芍等，對(duì)改善機(jī)體血液循環(huán)、消除微循環(huán)障礙、改善局部缺氧狀態(tài)、增加局部血流量、改善血液流變性和凝固性、抑制血小板活性、促纖溶、抗凝、抗血栓等均具有顯著作用;其中當(dāng)歸、川芎配伍使用還能明顯促進(jìn)急性缺血大鼠基底動(dòng)脈血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的釋放，加強(qiáng)新生血管的生成和側(cè)支循環(huán)的建立，使血流迅速恢復(fù)，減輕組織的缺血壞死［13］。上述研究充分證明，風(fēng)藥和血藥的恰當(dāng)配伍是大秦艽湯治療中風(fēng)不可或缺的效應(yīng)物質(zhì)基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

從大秦艽湯所治療的中風(fēng)不難發(fā)現(xiàn)，在從“外風(fēng)”到“內(nèi)風(fēng)”的發(fā)展歷程中，“邪之所湊，其氣必虛”是不可忽視的問(wèn)題。機(jī)體的內(nèi)虛狀態(tài)是中風(fēng)發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，而外界環(huán)境的變化也會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生負(fù)面影響。當(dāng)自身正氣功能處在較低的水平時(shí)，外界不良環(huán)境因素就會(huì)成為誘發(fā)中風(fēng)的所謂“外風(fēng)”，這也就構(gòu)成了“外風(fēng)”引動(dòng)“內(nèi)風(fēng)”的可能性和合理性。無(wú)論是“外風(fēng)”致病還是“內(nèi)風(fēng)”自發(fā)，扶正活血、祛風(fēng)散邪都是中風(fēng)治療的重要法則?，F(xiàn)代研究中，對(duì)于扶正活血化瘀藥物治療中風(fēng)的研究不勝枚舉，這也促使活血化瘀藥成為臨床治療中風(fēng)的首選藥物，但風(fēng)藥在中風(fēng)治療中的應(yīng)用價(jià)值卻尚未得到應(yīng)有的重視。本文通過(guò)對(duì)大秦艽湯的病機(jī)、配伍機(jī)制探討，一方面從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度“風(fēng)邪初中經(jīng)絡(luò)”的內(nèi)涵進(jìn)行探討和闡釋，另一方面從藥理學(xué)層面，對(duì)風(fēng)藥在中風(fēng)病證中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行揭示，以期能使大秦艽湯這張傳統(tǒng)名方及其代表的“疏風(fēng)散邪”之法，在腦血管疾病治療中發(fā)揮更重要的作用。

［1］肖麗，張志花，韓立民．中風(fēng)的古代文獻(xiàn)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究綜述［J］．贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，31(1):160-161．

［2］周曉平，楊進(jìn)．腦卒中發(fā)生的時(shí)氣節(jié)律及其氣象醫(yī)學(xué)原理探討［J］．中醫(yī)雜志，2006，47(6):403-405．

［3］任傳成，劉久波，葉天雄，等．氣象因素對(duì)微循環(huán)的影響［J］．微循環(huán)學(xué)雜志，1999，9(3):12-13．

［4］任傳成，劉久波，葉天雄，等．氣象因素對(duì)ET、TXB2、6-Keto-PGF1α的影響［J］．放射免疫學(xué)雜志，1999，12(1):16-17．

［5］何麗華，張金良，張穎，等．高溫對(duì)大鼠血壓及血管活性物質(zhì)的影響［J］．北京大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2005，37(4):448-449．

［6］白雪，王麗萍，王明杰，等．祛風(fēng)藥與活血藥對(duì)實(shí)驗(yàn)性腦缺血大鼠血液流變學(xué)的影響［J］．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2006，4(5):416-417．

［7］熊露，田少霞，范吉平，等．中醫(yī)藥治療缺血性中風(fēng)研究探［J］．中醫(yī)雜志，2004，45(1):51-51．

［8］鄭國(guó)慶．論風(fēng)藥治血的機(jī)制［J］．江蘇中醫(yī)，2000，21(8):7-8．

［9］王瑋，鄧庚，陳利達(dá)，等．大秦艽湯對(duì)腦缺血大鼠凝血及血小板黏附、聚集功能的影響［J］．中國(guó)中醫(yī)藥科技，2010，17 (2):116-117．

［10］張明發(fā)，沈推琴，朱自平，等．羌活的鎮(zhèn)痛抗炎抗血栓形成作用研究［J］．中醫(yī)藥研究，1996，12(6):51-53．

［11］吳正國(guó)，李紅旭．治風(fēng)法、活血法、治風(fēng)活血法對(duì)氣滯血瘀模型活血化瘀作用的研究［J］．中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2003，9(12):29-32．

［12］王麗萍，白雪，楊思進(jìn)．祛風(fēng)藥治療缺血性中風(fēng)的研究進(jìn)展［J］．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2006，4(2):146-148．

［13］謝輝，龍志江，朱久宜，等．活血、破血藥對(duì)急性腦缺血大鼠基底動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞VEGF和bFGF表達(dá)的影響［J］．中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2012，18(23):183-186．

Connation of Da Qin Jiao decoction on treating stroke

LU Sai，YANG Zhen，HU Hong-lin，GAO Lin△
(Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China)

Daqinjiao Tang is a classical formula commonly used in clinical treatment of the syndrome which is the early stage of wind evil attacking meridians and collaterals．But this explanation differs significantly from the theory of Liu Wansu who created this prescription to cure stroke without outside manifestations of the six meridians disorders．We discovered that the syndrome concerned about the Daqinjiaotang probably has close links to cerebral angiospasm which could be caused by extreme temperature changes in external environment．The herbs in the decoction can not only dispel the wind in the meridians and collaterals，but also can improve cerebral vasoreactivity，dilate cerebrovascular and improve circulation of the brain．As a result，we suggest that Daqinjiaotang is an typical formula for the certain type of stroke which induced by wind evil．

Daqinjiao Tang;Early stage of syndrome caused by wind evil attacting in meridians and collaterals; Stroke;Cerebrovascular accident;Expelling wind evil; Promoting blood circulation

R255．2

A

1006-3250(2015)02-0143-02

2014-10-08

北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程-李慶業(yè)基層老中醫(yī)傳承工作室

△通訊作者:高 琳(1974-)，女，副主任醫(yī)師，副教授，Tel: 010-64286992，E-mail:gaolin93@126．com。