楊桂茹

（白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

有機(jī)磷類中毒反跳現(xiàn)象的原因分析和臨床護(hù)理

楊桂茹

（白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

有機(jī)磷類；中毒；反跳現(xiàn)象；護(hù)理

有機(jī)磷類毒性較高，可經(jīng)呼吸道、胃腸道、皮膚和黏膜迅速吸收入體內(nèi)分布全身，有機(jī)磷類與膽堿酯酶迅速結(jié)合，形成磷脂化膽堿酯酶使之失效，在體內(nèi)大量乙酰膽堿蓄積，出現(xiàn)一系列中毒癥狀而引起急性中毒。經(jīng)過積極治療，在癥狀明顯緩解后的恢復(fù)期，病情突然急劇惡化，重新出現(xiàn)中毒癥狀而且比前加重，臨床上稱之為反跳，如不及時(shí)搶救可在短時(shí)間內(nèi)死亡。所以，應(yīng)注意分析有機(jī)磷類中毒反跳現(xiàn)象的產(chǎn)生原因、早期識(shí)別和臨床治療護(hù)理，通過嚴(yán)密觀察恢復(fù)期的患者的病情，并給予積極治療和精心護(hù)理，可以達(dá)到預(yù)防反跳死亡發(fā)生的目的。

1　反跳原因分析

有機(jī)磷中毒反跳現(xiàn)象發(fā)生的主要原因是由于毒物清除不徹底（即洗胃及皮膚清除毒物不徹底導(dǎo)致殘毒吸收在其中）及過早停藥。其次是有機(jī)磷在肝內(nèi)逐漸代謝氧化增強(qiáng)了毒性。反跳的原因表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.1殘留毒物繼續(xù)吸收：就診過遲或不恰當(dāng)、洗胃不徹底和導(dǎo)瀉致胃腸殘留毒物繼續(xù)吸收。目前認(rèn)為，殘毒吸收再中毒是發(fā)生反跳的一個(gè)主要原因。

1.2有機(jī)磷在肝內(nèi)氧化：有機(jī)磷在肝內(nèi)氧化成毒性更高的化學(xué)物質(zhì)，隨膽汁排出而儲(chǔ)存在膽囊內(nèi)，當(dāng)進(jìn)食或看見別人進(jìn)食時(shí)，由于神經(jīng)反射和食物直接刺激Oddis括約肌松弛，膽囊收縮，含有劇毒的膽汁排入十二指腸，經(jīng)小腸吸收入血而發(fā)生反跳［1］。

1.3阿托品應(yīng)用不當(dāng)：早期毒物未完全吸收，致應(yīng)用阿托品后“假阿托品化”。由于醫(yī)護(hù)人員經(jīng)驗(yàn)不足，或觀察不仔細(xì)，對(duì)是否“阿托品化”判斷不準(zhǔn)確，未隨病情需要加大阿托品量，反而快速減量或過早停藥，致反跳發(fā)生，反跳后再加大劑量往往療效很差［2］。

1.4輸液：短時(shí)間較大量輸液，稀釋了血中的活性膽堿酯酶，暫時(shí)降低了血中阿托品濃度，特別是輸入大量葡萄糖液后，體內(nèi)乙酰膽堿的合成增加，膽堿酯酶活性降低，這亦是反跳的原因之一。

2　病情觀察與早期識(shí)別

臨床護(hù)士要密切觀察患者是否出現(xiàn)有機(jī)磷類中毒反跳的臨床表現(xiàn)，以便于早期采取治療和護(hù)理措施。

2.1毒蕈堿樣癥狀：瞳孔縮小、流延、出汗、支氣管痙攣、分泌物增多，呼吸困難，重型可發(fā)生肺水腫，甚至導(dǎo)致呼吸衰竭，由于胃腸道平滑肌痙攣，引起惡心、嘔吐、腹痛、大小便失禁。

2.2煙堿樣癥狀：肌纖維震顫，眼臉→顏面→全身抽搐。重者出現(xiàn)肌肉麻痹，如呼吸肌麻痹可致窒息死亡［3］。

2.3中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭暈、煩躁不安、驚厥、昏迷等，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸中樞衰竭。危險(xiǎn)期每15～30 min測(cè)血壓、呼吸脈搏、瞳孔大小及肺部啰音、尿量等。

3　臨床護(hù)理

護(hù)理的關(guān)鍵是早期徹底洗胃和足量的阿托品化及一定的維持量。同時(shí)，對(duì)恢復(fù)期的患者更要嚴(yán)密觀察，精心護(hù)理，積極預(yù)防反跳死亡的發(fā)生。

3.1早期迅速徹底清除毒物：切斷毒源是防治反跳的關(guān)鍵，洗胃一要徹底、二要反復(fù)，具體是：選擇直徑不小于10 mm胃管，插管動(dòng)作要輕柔嫻熟，神清者要先引吐，使胃徹底排空。證實(shí)胃管在胃中后，每次灌入量300～500 mL，隨即抽出胃灌注液，如此反復(fù)，洗胃液總量一般在1萬～2萬毫升，若確實(shí)插管困難或飽餐后服毒可在喉鏡下洗胃。服毒時(shí)間長，還應(yīng)清潔灌腸或洗胃后灌入導(dǎo)瀉劑，皮膚中毒者要迅速去除污染衣服、鞋襪，淋浴或沖洗后更衣，有時(shí)還要剪去頭發(fā)及指甲。

3.2準(zhǔn)確判斷阿托品化［4］：阿托品應(yīng)用原則是早期、足量、反復(fù)、準(zhǔn)確、迅速達(dá)到阿托品化。臨床上一經(jīng)確診，應(yīng)立即靜脈注射阿托品5～10 mg，因阿托品的半衰期是8 min，故每10～15 min重復(fù)靜脈注射一次，直到阿托品化。

阿托品化的觀察是醫(yī)護(hù)人員搶救有機(jī)磷中毒患者時(shí)的基本功。阿托品化的指征：瞳孔較前散大，不低于5 mm；口干、口唇顏色及皮膚潮紅、黏膜干燥、肺部啰音消失及心率增快（100～120次/分）；肌震顫；膽堿酯酶上升。重度中毒者可有輕度躁動(dòng)。在用藥過程中要做到：在觀察中用藥，在用藥中觀察。既要積極足量用藥，又要謹(jǐn)慎細(xì)致觀察，每次用藥前必須觀察瞳孔大小及聽診肺部啰音，以調(diào)整用藥劑量。當(dāng)患者中毒表現(xiàn)基本消失，瞳孔不再縮小或有“阿托品化”表現(xiàn)后，即可減量或延長用藥時(shí)間。但不宜過早停藥，給予維持劑量治療。阿托品靜脈用藥1～4 min起效，8 min血藥濃度達(dá)峰值，10 min后才能觀察療效。

3.3并發(fā)癥的護(hù)理：在感染情況下，阿托品作用差，易出現(xiàn)反跳，常見的有呼吸道感染、泌尿道感染，病情嚴(yán)重的患者行持續(xù)導(dǎo)尿，極易發(fā)生感染。藥物毒性所致心肌損害、肝、腎損害、腦水腫、電解質(zhì)紊亂，均易致反跳發(fā)生。治療過程中如出現(xiàn)反跳應(yīng)及時(shí)做好氣管插管的準(zhǔn)備，只要出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，即應(yīng)立即給予氣管插管。部分患者插管后，呼吸平穩(wěn)，可不用呼吸機(jī)。持續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，宜經(jīng)常觀察有無自主呼吸，有自主呼吸者可試暫停呼吸機(jī)，時(shí)間長短視病情而定，亦可根據(jù)血氧飽和度來定。只要患者神志清，不管用呼吸機(jī)天數(shù)多少，搶救成功率幾乎100%，神志不清者搶救成功率極低。

防止腦水腫的護(hù)理。有機(jī)磷中毒反跳引起的昏迷，多數(shù)會(huì)發(fā)生腦水腫，腦水腫可能是毒物對(duì)神經(jīng)組織的直接損壞及腦缺氧所致。護(hù)理應(yīng)遵醫(yī)囑有效應(yīng)用脫水劑消除腦水腫，頭部置冰袋降溫，可降低腦組織代謝率，提高腦組織對(duì)毒物和缺氧的耐受性。

3.4隨時(shí)觀察體溫變化：由于毒物刺激，肌肉震顫和強(qiáng)力收縮致產(chǎn)熱增加，大量阿托品的應(yīng)用可使散熱障礙，均可使體溫升高［5］。在使用阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑過程中，要注意藥物不良反應(yīng)，特別對(duì)阿托品化及其中毒表現(xiàn)和反跳先兆癥狀能夠區(qū)分。

3.5按時(shí)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑：保留胃管，要定時(shí)洗胃，洗出液體有無農(nóng)藥味及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，以便決定胃管保留時(shí)間。持續(xù)吸氧，神志不清時(shí)要定時(shí)吸痰。

3.6嚴(yán)格交接班：因中毒患者經(jīng)搶救治療后癥狀明顯緩解的恢復(fù)期易出現(xiàn)病情突然變化，癥狀加重，故緩解后應(yīng)繼續(xù)觀察3～5 d，注意反跳現(xiàn)象。

3.7保持各管路通暢：重癥患者最好選擇兩路靜脈輸液給藥，一路用于給解毒藥物，另一路用于補(bǔ)液或輸入其他藥物，并且用留置針穿刺，防止患者躁動(dòng)時(shí)刺破血管，注意輸液速度，根據(jù)藥液性質(zhì)及病情變化隨時(shí)調(diào)整。

3.8加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理：預(yù)防感染是杜絕或減少反跳出現(xiàn)的措施之一。要保持口腔及皮膚清潔，防止褥瘡發(fā)生。對(duì)昏迷患者要做好口腔、皮膚清潔的護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生，對(duì)神志不清者要定時(shí)吸痰，出現(xiàn)呼吸肌麻痹應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。吸痰時(shí)要注意消毒，避免交叉感染。

3.9控制補(bǔ)液速度：毒物對(duì)心肌的直接損害，誘發(fā)惡心、心律失常，患者感到心慌、心悸，補(bǔ)液要注意滴液速度避免過快而誘發(fā)肺水腫。

3.10加強(qiáng)心理護(hù)理：根據(jù)中毒的原因，做好相應(yīng)的心理疏導(dǎo)工作，尤其是自殺性服毒患者，求生欲望不強(qiáng)烈，對(duì)治療護(hù)理不配合，常有再次輕生的念頭，所以護(hù)士要了解患者的服毒原因，加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通，做好勸慰等心理護(hù)理工作，使其重新產(chǎn)生求生欲望，積極配合護(hù)理、治療。

目前，對(duì)反跳的發(fā)生原因和機(jī)制尚未明確，筆者主要依據(jù)臨床癥狀的演變狀況和反跳先兆癥狀來綜合判斷并進(jìn)行護(hù)理。徹底洗胃是搶救急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，洗胃要及時(shí)進(jìn)行。有機(jī)磷中毒患者要注意觀察生命體征、病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，當(dāng)發(fā)現(xiàn)后立即采取措施，如用藥、洗胃及保持管道、呼吸道暢通，及時(shí)清理呼吸道分泌物，控制補(bǔ)液速度，加強(qiáng)皮膚護(hù)理及開展心理護(hù)理等，通過及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理能有效挽救患者的生命。

［1］黃韶清，周玉淑，劉仁樹.現(xiàn)代急性中毒診斷治療學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002.

［2］葉任高.內(nèi)科學(xué)［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.

［3］王庸晉.急救護(hù)理學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001.

［4］陳移，喻秋娣.微量泵輸入阿托品救治急性有機(jī)磷中毒的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2000，15（6）:361.

［5］陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.

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1671-8194（2015）18-0225-02