趙 旭，崔應(yīng)麟，趙君穎，汪 坤

(河南省中醫(yī)院，鄭州 450002)

【綜述】

中醫(yī)灌腸療法研究進(jìn)展

趙 旭，崔應(yīng)麟△，趙君穎，汪 坤

(河南省中醫(yī)院，鄭州 450002)

中醫(yī)灌腸療法既可以發(fā)揮整體治療作用，又可以直達(dá)病所作用于病變部位，其特色明顯、優(yōu)勢突出。故對中醫(yī)灌腸療法的應(yīng)用基礎(chǔ)現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，并就其發(fā)展應(yīng)用進(jìn)行了展望，認(rèn)為中醫(yī)灌腸療法在臨床應(yīng)用中具有廣闊的發(fā)展前景。

中醫(yī)灌腸療法;理論基礎(chǔ);質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn);灌腸操作技術(shù);灌腸器械

中醫(yī)灌腸療法應(yīng)用歷史悠久，自漢·張仲景在《傷寒論》中記載“導(dǎo)”法治療陽明病以來，歷代醫(yī)家都非常重視灌腸療法的應(yīng)用，故對中醫(yī)灌腸療法近15年來的研究進(jìn)展作一綜述以供參考。

1 中醫(yī)灌腸療法理論基礎(chǔ)研究現(xiàn)狀

灌腸療法的作用部位在大腸，其理論基礎(chǔ)主要從大腸的功能和手陽明大腸經(jīng)與手太陰肺經(jīng)相互絡(luò)屬的關(guān)系進(jìn)行闡述［1］?！端貑枴れ`蘭秘典論》中說:“大腸者，傳道之官，變化出焉?！贝竽c具有傳化糟粕、吸收部分水液的功能。大腸為傳導(dǎo)之官，在病理狀態(tài)下，通過灌腸泄下可消除積滯、排泄熱毒、引邪外出，以此起到治療作用。將瀉下藥不經(jīng)口服直接注入傳導(dǎo)之官的大腸，可加速通腑祛邪。按通腑瀉下的目的，大致可分為通腑排毒、通腑去滯、通腑利尿三類［2］。急重癥患者以中藥灌腸瀉下袪積導(dǎo)滯，既不傷正又可直達(dá)病所，效果顯著。

由于肺與大腸通過經(jīng)脈絡(luò)屬構(gòu)成表里關(guān)系，藥物自大腸吸收體內(nèi)，通過經(jīng)脈復(fù)歸于肺，肺朝百脈，宣發(fā)肅降，將藥物輸布于五臟六腑四肢百骸，調(diào)和陰陽，防病治病，從而達(dá)到整體治療作用［3］。根據(jù)上病下治、表里同治的原則，直腸給藥法還可用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療［2］。

腎臟、大腸、小腸、膀胱等同居下焦，共司水液代謝。病位在以上臟器，灌腸療法可使藥物直達(dá)病所，充分發(fā)揮局部治療的作用。

現(xiàn)代生理學(xué)發(fā)現(xiàn)，大腸腸壁是一種具有選擇性吸收與排泄的半透膜，具有很強(qiáng)的吸收能力。腸道給藥時(shí)，藥物溶于腸道分泌液中，然后透過黏膜而被吸收。藥物在直腸內(nèi)的吸收大部分可以繞過肝臟而直接進(jìn)入大循環(huán)，避免了肝臟的首過效應(yīng)，減少了藥物在肝臟的代謝，也能防止胃腸消化液對藥物的破壞，使藥物的生物利用度提高。

王章陽等［4］對比復(fù)方安乃近微型灌腸劑與復(fù)方安乃近注射液在家兔體內(nèi)的生物利用度，發(fā)現(xiàn)前者優(yōu)于后者。李海燕等［5］進(jìn)行穿心蓮內(nèi)酯微乳直腸給藥與灌胃給藥在家兔體內(nèi)生物利用度比較，發(fā)現(xiàn)穿心蓮內(nèi)酯微乳經(jīng)直腸給藥達(dá)峰時(shí)間明顯早于口服給藥，兩者相對生物利用度相當(dāng)。陳小新等［6］進(jìn)行婦炎康灌腸劑中芍藥苷在家兔體內(nèi)藥代動(dòng)力學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)灌胃給藥后血漿中未能檢出芍藥苷，直腸給藥后兔血漿中芍藥苷的濃度很高。

2 中醫(yī)灌腸療法臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

內(nèi)、外、婦、兒、急診等各科疾病與重癥、疑難雜癥等均可給予灌腸療法治療?？诜幬镉幸欢ɡщy者，各種原因引起的昏迷患者，需要長期服藥卻對肝腎損害較大的慢性疾病、急癥及中毒者采用中醫(yī)灌腸療法優(yōu)勢尤為明顯。

陳偉平等［7］用大黃附子湯灌腸治療慢性腎功能衰竭40例，對照組20例以西醫(yī)綜合治療，結(jié)果治療組病人治療后食欲、體力增加，血尿素氮、血肌酐等指標(biāo)均較治療前明顯下降，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。王姍姍等［8］用慢潰寧灌腸劑治療潰瘍性結(jié)腸炎30例，對照組30例柳氮磺吡啶栓納肛，2組均配合口服中藥白頭翁湯加減治療，治療組在改善腸黏膜充血水腫、糜爛，改善血沉指標(biāo)方面有效率均明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。朱嬌芳［9］用紅藤灌腸液治療慢性盆腔炎2個(gè)療程50例，總有效率達(dá)100%。李進(jìn)［10］自擬柴芩灌腸液灌腸治療小兒外感發(fā)熱，以布洛芬混懸液口服作為對照組，結(jié)果治療組總有效率96.7%，對照組86.7%，2組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。林日武［11］在西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上采用溫補(bǔ)腎陽、益氣活血、健脾利水、清熱通腑之法中藥灌腸治療肝硬化難治性腹水，總有效率69.23%，單用西醫(yī)綜合治療有效率30%，2組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。柳東之［12］將76例急性有機(jī)磷中毒患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，對照組患者給予洗胃、導(dǎo)瀉等常規(guī)綜合治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予大黃鼻飼及保留灌腸，結(jié)果治療組可促進(jìn)膽堿酯酶恢復(fù)，提高臨床療效，對胃腸功能具有保護(hù)作用。

3 中藥灌腸液標(biāo)準(zhǔn)化研究現(xiàn)狀

3.1 中藥灌腸液制備工藝研究現(xiàn)狀

目前臨床用的中藥灌腸劑多是臨時(shí)制備，將飲片粉碎水溶灌腸或煎煮、濃縮成灌腸液灌腸。該方法可以對處方臨證加減，符合中醫(yī)辨證論治要求，但需要專業(yè)人員對飲片進(jìn)行煎煮、濃縮，以確保有效成分提取完全得到適宜劑量，并符合灌腸液的質(zhì)量要求。也有將中成藥丸、散、膏、丹等加水溶解成一定濃度灌腸。

目前開發(fā)成產(chǎn)品的灌腸液包括:①普通灌腸液，直接使用。如鄭琰［13］、肖玉琴［14］通過煎煮、濃縮、純化、加入防腐劑、分裝等工藝制備潰結(jié)寧灌腸液和腸露灌腸液;②微型灌腸劑，用量較小，一般在5ml以下，使用方便，患者易于接受，是近十幾年來發(fā)展起來的新型灌腸液;③灌腸液制備成固體制劑，臨用時(shí)溶解。如張朝林［15］、張蘩［16］通過藥學(xué)研究分別把復(fù)方黃芪腸寧灌腸液、保腎解毒灌腸液制備成顆粒;④水凝膠劑，在腸道內(nèi)保留時(shí)間較長，生物利用度較高且干凈無污染;⑤泡沫劑［17］，藥物通過啟動(dòng)閥門噴出含藥液體或固體物質(zhì)的細(xì)分散體，在體溫作用下泡沫膨脹，可以逆行擴(kuò)展至乙狀結(jié)腸上部，但并不產(chǎn)生充滿的感覺。

中藥灌腸劑在臨床使用過程中，為方便使用和提高療效常與一些輔助藥物共同使用。輔助藥物主要包括直腸吸收促進(jìn)劑，如冰片、薄荷醇、月桂氮卓酮等，潤滑劑如石蠟油，腸平滑肌抑制劑如奴夫卡因，pH調(diào)節(jié)溶液如4%碳酸氫銨溶液。

目前已有部分中藥灌腸液上市。經(jīng)CFDA批準(zhǔn)的中藥灌腸液包括化瘀散結(jié)灌腸液、尿毒靈灌腸液、紅虎灌腸液和腎衰康灌腸液等。

3.2 中藥灌腸液質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)研究現(xiàn)狀

為保證中藥灌腸劑的安全、有效，目前對灌腸液質(zhì)量主要進(jìn)行以下控制［18-19］，即外觀、理化鑒別、含量測定、pH值測定、相對密度檢查、穩(wěn)定性研究、包裝要求、微生物限度等。

4 中醫(yī)灌腸技術(shù)操作研究現(xiàn)狀

灌腸方法根據(jù)治療目的不同可分為推注灌腸法、滴注灌腸法和回流灌腸法等。

影響灌腸治療的主要因素有灌腸前準(zhǔn)備、灌腸方法、灌腸體位、灌腸液溫度和用量、導(dǎo)管插入深度和角度、灌腸速度、灌腸壓力等。

臨床醫(yī)師首先應(yīng)根據(jù)患者的情況確定是否適合采用灌腸治療;了解患者的年齡、主要病史、適應(yīng)證，根據(jù)治療目的確定采用哪種灌腸療法及灌腸體位，選擇灌腸液的種類、液體量及溫度。臨床醫(yī)師或護(hù)師要做好患者的心理工作，說明灌腸療法的目的和意義并取得協(xié)作。

灌腸之前患者要先排便清空腸道，以延長藥物的保留時(shí)間。插管前要潤滑肛門、減少摩擦、防止發(fā)生損傷。根據(jù)治療目的、患者年齡、病人對灌腸的反應(yīng)及可操作性，確定導(dǎo)管插入深度和角度、灌腸速度和灌腸壓力及藥物在腸道內(nèi)的保留時(shí)間。灌腸結(jié)束后，應(yīng)做好病人清潔工作。病人灌腸期間，要給予合理的飲食指導(dǎo)。

5 灌腸器械發(fā)展現(xiàn)狀

目前臨床中使用的灌腸器大多為它用器械改良而來或自制灌腸器使用。如使用橡膠管、玻璃管、一次性輸液吊瓶、一次性無菌輸液管、一次性吸痰管、一次性胃管等改良而來進(jìn)行灌腸使用，自制的灌腸器有雙腔氣囊硅膠管、壓力灌腸器等。

查詢專利之星等專利數(shù)據(jù)庫，已有專利的灌腸器械包括一次性灌腸器肛管、充氣式肛管、灌腸器、保溫灌腸筒等多達(dá)數(shù)百種。設(shè)計(jì)的灌腸器主要從以下方面進(jìn)行創(chuàng)新:一是進(jìn)行肛管材質(zhì)的選擇。目前使用的材質(zhì)包括聚乙烯、橡膠、硅膠等;二是控制灌腸量和灌腸速度。在藥液袋上設(shè)有刻度以便觀測，輸液管上設(shè)置有速度調(diào)節(jié)器控制灌入速度;三是控制插管深度。在肛管上設(shè)置刻度;四是防泄露。王立明［20］設(shè)計(jì)的充氣式肛管前端側(cè)壁軸向設(shè)置充氣管，充氣后防止肛管脫落和藥液泄露。丁煥娟［21］設(shè)計(jì)的一次性藥物保留灌腸器在進(jìn)液管內(nèi)部設(shè)置單項(xiàng)流量閥控制藥液倒流;五是增加灌腸液輸出速度。肛管前段側(cè)壁設(shè)有多個(gè)灌液孔，以增加藥液流出，防止單口堵塞;六是提供壓力，使用可壓縮貯液器。張新民［22］設(shè)計(jì)的一次性使用加壓式灌腸器在貯液罐一側(cè)設(shè)置有加壓皮球提供壓力;七是保溫。蔣倩倩［23］設(shè)計(jì)的保溫灌腸筒底部固定安裝有加熱器，筒體的下部內(nèi)壁上固定安裝有溫度傳感器，通過加熱器和溫度傳感器控制溫度。

查詢CFDA網(wǎng)站醫(yī)療器械項(xiàng)下目錄，與灌腸相關(guān)的器械種類包括灌腸機(jī)(儀)、灌腸器、醫(yī)用灌腸袋、灌腸球、灌腸管、灌腸包、灌腸沖洗器。產(chǎn)品主要適用于便秘、手術(shù)前腸道準(zhǔn)備等腸道清洗，部分一次性灌腸管可用于肛內(nèi)或直腸給藥。

6 結(jié)語

灌腸療法特色鮮明、療效顯著、副作用小，目前已得到廣泛認(rèn)同。但由于其應(yīng)用基礎(chǔ)研究還比較薄弱，阻礙了在臨床上的應(yīng)用推廣。

灌腸療法的中醫(yī)理論認(rèn)識有待于進(jìn)一步深入，以便灌腸療法在更多學(xué)科、更多病證診療中得到應(yīng)用。根據(jù)灌腸劑的制備方法和質(zhì)量要求，灌腸劑從物態(tài)上是一種單獨(dú)的劑型;根據(jù)給藥途徑和方法，灌腸劑也可以認(rèn)為是一種獨(dú)特的劑型。但目前2010版《中國藥典》《中藥制劑手冊》《中藥藥劑學(xué)》中都沒有對灌腸劑的制備和質(zhì)量控制進(jìn)行單獨(dú)介紹。國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》是全國中醫(yī)護(hù)理指南，其中也未對中藥保留灌腸技術(shù)作詳細(xì)規(guī)范。目前臨床的操作規(guī)程多是各醫(yī)院自行制定，缺乏循證依據(jù)指導(dǎo)，隨意性較大。

灌腸療法的理論基礎(chǔ)是其存在之源，高效的制備工藝、合理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是其存在的基礎(chǔ)，安全有效的灌腸器具、規(guī)范合理的護(hù)理技術(shù)是其臨床效果的保障。對以上中醫(yī)灌腸療法應(yīng)用基礎(chǔ)的各個(gè)方面進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化研究，為臨床使用中醫(yī)灌腸療法提供科學(xué)合理的技術(shù)指導(dǎo)，中醫(yī)灌腸療法必將進(jìn)一步得到推廣應(yīng)用，成為臨床治療和用藥的一個(gè)重要手段。

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:A

:1006-3250(2015)08-1052-03

2015-01-09

趙 旭(1972-)，男，河南南召人，副主任藥師，醫(yī)學(xué)本科，從事醫(yī)院制劑的臨床與研究。

△通訊作者:崔應(yīng)麟(1963-)，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)內(nèi)科急癥研究，E-mail:Cuiyinglin-vip@163．com。