岳冬輝，畢 巖，蘇 穎

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117)

明代醫(yī)家張鳳逵論治暑病的貢獻(xiàn)與特色探析
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岳冬輝，畢 巖，蘇 穎△

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117)

明代醫(yī)家張鳳逵對(duì)于暑病證候特點(diǎn)、診斷和治療有獨(dú)到見解，在溫病學(xué)認(rèn)識(shí)暑病方面起著先導(dǎo)和開創(chuàng)性作用。故從明辨暑病病因、詳論暑病診斷、立論善于推陳出新和防治暑病方藥特色等4個(gè)方面對(duì)張鳳逵《傷暑全書》中暑病論治內(nèi)容進(jìn)行了深入探討，其醫(yī)學(xué)思想和對(duì)暑病的獨(dú)到創(chuàng)見，對(duì)于促進(jìn)溫病學(xué)的發(fā)展、充實(shí)中醫(yī)外感熱病學(xué)的內(nèi)容起到了重要作用。

《傷暑全書》;《增評(píng)傷暑全書》;暑病;溫病;張鳳逵

關(guān)于暑病的認(rèn)識(shí)是中醫(yī)溫病學(xué)中的重要組成部分。張鳳逵對(duì)于暑邪及暑病證候特點(diǎn)、診斷和治療的獨(dú)到見解，在溫病學(xué)認(rèn)識(shí)暑病方面起著先導(dǎo)和開創(chuàng)性作用，研究和探析其關(guān)于暑病的論述具有重要的意義和價(jià)值。張鳳逵(公元1557～1635年)，其名鶴騰，字元漢，鳳逵為其號(hào)，安徽穎郡(現(xiàn)阜陽(yáng))人，為明代著名醫(yī)學(xué)家。因其深感當(dāng)時(shí)醫(yī)生對(duì)于暑病證治不甚了了，遂潛心攻讀暑病相關(guān)醫(yī)書，并參以個(gè)人心得，著有《傷寒傷暑辨》，后在此基礎(chǔ)上撰寫了《傷暑全書》上下兩卷。本文選用的版本見于李順保校注的《溫病學(xué)全書》，名為《增評(píng)傷暑全書》。

《增評(píng)傷暑全書》在《傷暑全書》基礎(chǔ)上分為卷上、卷中和卷下三部分。卷上首辨春夏秋冬溫暑涼寒四證病原，進(jìn)而論天時(shí)、地氣和辨寒暑證各異。認(rèn)為寒暑二者不僅病原不同，而且臨床表現(xiàn)與治法亦異。再次分論暑證、暑厥、暑風(fēng)、暑瘍、暑瘵、絞腸痧、時(shí)疫、寒疫等病的發(fā)病特點(diǎn)、治療大法，涉及脈理內(nèi)容，并詳論五運(yùn)六氣與暑病的相關(guān)性等內(nèi)容。卷中首論古今名醫(yī)暑證匯論，主要收集自張仲景以后11位醫(yī)家關(guān)于溫、暑病的論述;后列為《名醫(yī)類案》和《增補(bǔ)名醫(yī)類案》，收載了羅謙甫、滑伯仁、朱丹溪、汪石山等16位醫(yī)家的23則醫(yī)案。卷下重論暑病方藥。張鳳逵在《原序》中對(duì)該書的評(píng)價(jià)是“議論皆常語(yǔ)，不敢鉤深，以便醫(yī)家覽解，方多遵古無他奇，宜證則靈”。［1］792該書反映了他論治暑病的醫(yī)學(xué)思想和學(xué)術(shù)主張，值得深入學(xué)習(xí)和研究。

1 明辨暑病病因

張鳳逵明確了暑病的病因是感于當(dāng)令夏之暑邪。并在《傷暑全書·辨春夏秋冬溫暑涼寒四證病原》中提出“傷寒者感于冬之嚴(yán)寒，溫病者感于春之輕寒，若暑病則專感于夏之炎熱”。［1］799明確了傷寒、溫病、暑病的病因區(qū)別。關(guān)于暑病的成因在《內(nèi)經(jīng)》中已有論述，但多從冬傷于寒、發(fā)于夏季者為暑病立論，即《素問·熱論》中“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑”［2］。并明確指出，如把傷寒、溫病、暑病的病原都看作是寒邪，勢(shì)必導(dǎo)致以治傷寒之法治溫暑之病，即“專主一寒氣。三病分久近，皆寒為根，故后世醫(yī)家，有四時(shí)傷寒之說，甚至通以麻黃桂枝湯兼治溫?zé)岚Y，誤人良多”。［1］799對(duì)當(dāng)時(shí)傷暑一證，很多醫(yī)生按感寒而治，投用辛溫發(fā)散之劑，從而貽禍非淺，進(jìn)而明確病因。張鳳逵指出“夏至后，炎火時(shí)流，蒸郁爍人，得病似傷寒者，皆是暑火所感而成，與冬之寒氣毫不相涉，而亦以冬寒之積久所發(fā)者，誤矣”。［1］799并提出暑病乃專感于夏之炎熱，明確了暑病的病因，從而在治療上與傷寒之法嚴(yán)格區(qū)別，即所謂“冰炭霄泉之不相及，一水一火，各操其令。治法一熱劑，一涼劑，各中其竅”。［1］799張鳳逵對(duì)暑病的病因及其性質(zhì)的明確認(rèn)識(shí)，使其對(duì)暑病的治療有了新的突破。其后清代溫疫學(xué)派的代表醫(yī)家楊栗山在《傷寒溫疫條辨》中亦宗此觀點(diǎn)。

張鳳逵指出，暑病的發(fā)生外因與內(nèi)因同等重要，一方面強(qiáng)調(diào)夏季氣候特點(diǎn)是致使暑病發(fā)病的直接原因，夏暑之時(shí)“濕熱蒸人”導(dǎo)致人體陰液耗傷;另一方面則又與人體元陰不足密切相關(guān)，因暑邪傷人最易耗傷人體津氣，相互影響致使暑病發(fā)生。如文中所言:“夏屬陰虛，元?dú)獠蛔?，濕熱蒸人，暴傷元?dú)狻?，?］802明確了暑病與傷寒發(fā)病有明顯不同，亦強(qiáng)調(diào)了暑病發(fā)生內(nèi)因的決定作用。

2 詳論暑病診斷

張鳳逵依據(jù)臨床癥狀診斷暑病。對(duì)各種暑病臨床癥狀的描述甚為具體，其中較為突出的是，一方面提出暑病臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性，另一方面重視依據(jù)脈象對(duì)暑病進(jìn)行診斷。并提出“暑證多歧，中熱中暍，中內(nèi)中外，甚者為厥，為風(fēng)，為癲癇，即發(fā)則泄瀉、霍亂、干霍亂，積久后發(fā)則瘧、痢、瘡瘍，種種病名，約有十余科”。［1］802所以葉霖評(píng)“此篇辨暑證，精細(xì)入微”。［1］802對(duì)于暑病的發(fā)病特點(diǎn)，還提出了“暑則變幻無常，不拘表里，不以漸次，不論臟腑。”［1］801同時(shí)認(rèn)為“除暴中暴發(fā)，久伏后發(fā)，不可度量，其余受發(fā)，亦有漸次焉。”［1］802這些論述對(duì)于指導(dǎo)暑病的辨證極有意義。

張鳳逵對(duì)于暑病的脈象頗有心得。在其書中載有:“寒病脈浮洪有力者易治，芤細(xì)無力者難治，無脈者不治。溫?zé)釀t不然，溫有一二部無脈者，暑熱有三四部無脈者，被火所逼勒而藏伏耳，非絕無也。于病無妨，攻之亦易……照經(jīng)用辛寒藥，火散而脈起，脈起而病愈”。［1］806曾治1例患者譫語(yǔ)、抹衣不寐已七八日，病情危篤。診其脈，止有關(guān)脈洪大，而其余脈皆伏。有醫(yī)生認(rèn)為該證屬陰證，已煎好附子理中湯，而他認(rèn)為此屬陽(yáng)脈，其余伏脈乃為火所伏，非陰脈，故處以竹葉石膏湯。按其之見，服1劑即止譫語(yǔ)抹衣，能就寐片刻，診其脈象洪者轉(zhuǎn)平，伏者轉(zhuǎn)起，再用辛涼藥調(diào)理而愈。并提出傷寒病脈浮洪有力者易治，芤細(xì)無力者難治，無脈者不治。而暑熱為病，有三四部無脈者，此為被暑熱所逼勒而伏藏使然，非絕無之比，于病無妨，攻之亦易，經(jīng)用辛寒藥，多能暑熱清而脈起，脈起則病愈。由此可見，他對(duì)溫?zé)岵〉拿}象診斷具有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，所以能做到胸有成竹，藥到病除。

3 立論善于推陳出新

張鳳逵對(duì)前人之論能吸取其長(zhǎng)而批判其不足并多有發(fā)揮。在《傷暑全書》中對(duì)于前世醫(yī)家關(guān)于暑病的發(fā)生、性質(zhì)、治法等論述也有大量的引用。如其對(duì)前人所說的“寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈　碧岢隽水愖h。盡管他把王叔和在《傷寒例》中所說的這段話誤作為張仲景之論，但他尖銳提出這一論述的后果是把傷寒、溫病、暑病的病因混為一談，在治療上也把治療傷寒之法套用到治療溫?zé)岵∩希斐闪藝?yán)重的后果。并明確指出暑證屬火，多發(fā)揚(yáng)激烈之狀，總謂之陽(yáng)，似無所謂陰者。陰證陽(yáng)證尚不可分，況以暑與熱分之，益不達(dá)矣。可見張鳳逵認(rèn)為暑屬火熱性質(zhì)，所以對(duì)暑病的治療也以寒涼方藥為主。又如對(duì)李東垣所制之清暑益氣湯，歷代醫(yī)家都作為治暑的代表方，但張鳳逵則指出，該方對(duì)于氣血虛弱之人用之最宜，但對(duì)強(qiáng)壯者用之有助溫生火之弊。這是符合臨床實(shí)際的，所以后世王孟英所制的清暑益氣湯以清暑熱、養(yǎng)陰液為主，更能針對(duì)暑邪傷人耗氣傷陰的特點(diǎn)而起到治療作用。

暑病發(fā)病每多病情極重且危害甚烈。如張鳳逵說:“古之寒病多而暑病少，今之寒暑并重，而暑為尤劇。”［1］799“試觀傷寒病至七八日方危，暑病則有危在二三日間。甚至朝發(fā)暮殆，暮發(fā)朝殆，尤有頃刻忽作，拯救不及者。如暑風(fēng)、干霍亂之類”。［1］802之所以強(qiáng)調(diào)暑病比傷寒危害更劇這一特點(diǎn)，主要是引起當(dāng)時(shí)世人對(duì)暑病的重視。

4 防治暑病方藥特色

4.1 《增評(píng)傷暑全書》中選用方藥

《增評(píng)傷暑全書》中共選用方劑77首［3］。卷下首載治暑主方20首，詳述主病、服法;列有丸散方類5首，備用方類5首，增補(bǔ)諸方18首，痢疾方2首，瘧疾方2首，附方2首，發(fā)斑方1首和服藥總法疫證治案等，并載治疫名方27首。用藥140味，藥物出現(xiàn)總頻次583次，其中出現(xiàn)頻次前12位的依次是甘草54次，黃連26次，黃芩21次，茯苓20次，厚樸和人參各19次，生姜和橘皮各17次，白術(shù)14次，大黃和半夏各13次，大棗11次，白芍和升麻各10次，知母、澤瀉、桔梗和柴胡各9次，石膏和香薷各8次［3］。使用頻率20次以上的藥物共4味，藥物共出現(xiàn)頻率121次，占全部用藥總數(shù)的20.75%;使用頻率10次以上的藥物共計(jì)14味，藥物共出現(xiàn)頻率264次，占全部用藥總數(shù)的45.28%;其中僅使用1次的藥物共63味，占全部用藥頻率的10.81%。這些方劑的使用和藥物運(yùn)用頻率體現(xiàn)了張鳳逵治暑之法以祛除暑邪為主，同時(shí)兼顧養(yǎng)陰扶正的治暑要旨［3］。

4.2 暑病選方用藥特色

根據(jù)不同暑病、同一暑病的不同病變階段張鳳逵提出了治療的基本原則，并針對(duì)暑邪多變、發(fā)展迅速的特點(diǎn)，提出了治療暑病應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷、果斷用藥，即“宜早辨而早治之”，主以“清泄內(nèi)火”、“辛以散之”、“酸以收之”等。從黃連、黃芩等藥物出現(xiàn)的次數(shù)和使用的頻率，又提出了“暑證不分表里，一味清內(nèi)，得寒涼而解，苦酸而收，不必用下”之說。［1］815葉天士根據(jù)此說在《三時(shí)伏氣外感》中總結(jié)出，暑病首用辛涼，繼用甘寒，終用酸泄酸斂，不必用下，張鳳逵對(duì)其治法理論又有了新的提高和發(fā)揮。

對(duì)于暑病的治療張鳳逵繼承了前人的經(jīng)驗(yàn)又有靈活運(yùn)用和發(fā)展。首先表現(xiàn)在他對(duì)暑病的各種表現(xiàn)進(jìn)行了深入細(xì)致的分類，確立了多種暑病病名。除了暑證外，立有暑厥、暑風(fēng)、暑瘍、暑瘵、絞腸痧等暑病病名，并把泄瀉、瘧、痢、霍亂、干霍亂等多種疾病歸于暑病之中。對(duì)這些暑病的證治，他均有詳細(xì)論述。如對(duì)感受暑熱之邪而病的暑證，輕者用五苓散，或用香薷飲，或用藿香正氣散、十味香薷飲之類;重者用人參敗毒散、桂苓甘露飲、竹葉石膏湯之類。對(duì)正氣虛弱者用生脈散、清暑益氣湯、補(bǔ)中益氣湯等。對(duì)暑厥的救治提出屬陰風(fēng)當(dāng)先用辛溫藥散解之，待其蘇醒后再用辛涼以清火除根。對(duì)暑風(fēng)之治提出屬陽(yáng)風(fēng)當(dāng)用寒涼攻劫之。對(duì)暑瘍證治提出與一般瘡瘍不同，主以敗毒散加石膏、黃連等藥，熱證一消全無膿血。對(duì)暑瘵證治提出可用四物湯、黃連解毒二陳湯，方中去川芎、白芍、黃柏，以貝母易半夏，加桔梗、薄荷、麥冬、五味等。

同時(shí)，張鳳逵還重視對(duì)服藥方法的改進(jìn)，并在“服藥總法”中提出:“藥對(duì)則連進(jìn)，日夜三五服，以邪退病安為止”。［1］837即不能拘于每天1劑的服藥方法，應(yīng)根據(jù)病情對(duì)迅速發(fā)展的病勢(shì)頻頻服藥，這對(duì)于病情發(fā)展迅速的暑病來說十分必要，對(duì)溫?zé)岵〉呐R床更有重要價(jià)值。

綜上所述，張鳳逵《傷暑全書》內(nèi)容豐富，對(duì)暑病的病因、發(fā)病、辨證、診斷、治法和方劑都進(jìn)行了比較系統(tǒng)全面的闡述，其中亦有許多創(chuàng)見，對(duì)于促進(jìn)溫病學(xué)的發(fā)展，充實(shí)中醫(yī)外感熱病學(xué)的內(nèi)容起到了重要作用。該書問世后，即受到醫(yī)家推崇，如周揚(yáng)俊《溫?zé)崾钜呷珪分卸嘤羞\(yùn)用，葉天士關(guān)于暑病的治法亦遵張鳳逵之論，亦因其早于吳又可，《傷暑全書》行世也早于《溫疫論》，所以該書不僅是我國(guó)第一部關(guān)于暑病的專著，亦為溫病專書之始，在中醫(yī)學(xué)史上具有重大意義。張鳳逵對(duì)溫病學(xué)的價(jià)值，遠(yuǎn)不只對(duì)暑病本身的辨證論治，更重要的是推動(dòng)了溫?zé)岵W(xué)術(shù)的發(fā)展，對(duì)中醫(yī)溫病理論的貢獻(xiàn)有著重要地位和開創(chuàng)性意義。

［1］ 李順保．增評(píng)傷暑全書·溫病學(xué)全書［M］．北京:學(xué)苑出版社，2002．

［2］ 王冰．黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1963:186．

［3］ 岳冬輝．溫病論治探微［M］．合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2013:61．

R254

:A

:1006-3250(2015)08-0921-03

2015-03-10

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81302947，81373768);國(guó)家科技重大專項(xiàng)項(xiàng)目(2008ZX10005-013);吉林省中醫(yī)藥管理局科研項(xiàng)目(2014-Q11，2014-ZC3，2010-014);吉林省教育廳科研項(xiàng)目(2014-82，2013-101)

岳冬輝(1979-)，女，吉林長(zhǎng)春人，副教授，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)溫病證治規(guī)律與有效方藥篩選及其防治的生物學(xué)基礎(chǔ)研究。

△通訊作者:蘇 穎(1960-)，女，吉林長(zhǎng)春人，教授，醫(yī)學(xué)碩士，從事《黃帝內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)理論研究。