劉 婧，宋 坪，陳 巖△

(1．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053;2．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700)

莊國(guó)康從痰瘀熱互結(jié)論治囊腫型痤瘡臨床研究
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劉 婧1，宋 坪2，陳 巖1△

(1．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053;2．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700)

囊腫型痤瘡是痤瘡中較為嚴(yán)重的一型，臨床治療難度頗大?，F(xiàn)代人生活方式導(dǎo)致濕熱體質(zhì)多見(jiàn)，濕熱釀痰也逐漸成為痤瘡的主要證型。伴隨病情發(fā)展，莊國(guó)康教授認(rèn)為伴隨痤瘡病情發(fā)展，出現(xiàn)痰瘀熱三者互結(jié)、膠著難分的局面，臨床表現(xiàn)為難治性、復(fù)發(fā)性囊腫性痤瘡，可采用祛瘀通絡(luò)、化痰散結(jié)法配以活血化瘀或活血清熱法治療，如二陳湯、三子養(yǎng)親湯、仙方活命飲等加減，臨床上具有良好療效。

囊腫型痤瘡;痰瘀熱互結(jié);化痰散結(jié);莊國(guó)康

囊腫型痤瘡是痤瘡中較為嚴(yán)重的一型，多由尋常型痤瘡發(fā)展而來(lái)，毛囊處炎癥未能控制，形成大小不等暗紅色炎性結(jié)節(jié)或囊腫［1］，愈后常留有疤痕且色素沉著，臨床治療難度頗大。

莊國(guó)康教授是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師，有著59年豐富的皮科臨床經(jīng)驗(yàn)，師承朱仁康等名老中醫(yī)，在其基礎(chǔ)上將皮膚科難治性、頑固性皮膚病診療方法不斷改進(jìn)發(fā)展。莊國(guó)康提出囊腫型痤瘡多為痰瘀熱互結(jié)所致，可采用化痰散結(jié)法配以活血化瘀或活血清熱法治療，臨床上具有良好療效。

1 濕熱釀痰是囊腫型痤瘡發(fā)生的根本

朱仁康認(rèn)為痤瘡辨證主要分兩型，一為肺風(fēng)型，二為痰瘀型［2］。莊國(guó)康在其基礎(chǔ)上，對(duì)痤瘡辨證進(jìn)一步研究發(fā)展，認(rèn)為分肺經(jīng)火熱型、腸胃濕熱型、痰瘀阻滯型3型。［3］58-59莊國(guó)康認(rèn)為，對(duì)于囊腫型痤瘡，濕熱釀痰在其發(fā)病機(jī)制中至關(guān)重要，需引起臨床重視。

濕熱型痤瘡可見(jiàn)面部皮膚油膩發(fā)亮，皮疹紅腫疼痛或有膿皰，進(jìn)一步發(fā)展可形成痰瘀型痤瘡，即皮疹在原有基礎(chǔ)上變腫變大變硬、色暗紅、反復(fù)發(fā)作、經(jīng)久不消漸成囊腫、結(jié)節(jié)、瘢痕且皮膚粗糙。

受現(xiàn)代生活方式影響，濕熱體質(zhì)人群日益擴(kuò)大，濕熱釀痰也逐漸成為痤瘡的主要證型。此類人群或嗜食辛甘厚味，不避生冷煙酒，日久中土運(yùn)化不暢，脾失健運(yùn)，或精神壓力大，情志失調(diào)，氣郁化火，肝失疏泄，克傷脾土，脾運(yùn)失常，水濕內(nèi)生，濕郁化熱，成毒成痰，痰熱相搏，阻滯肌膚，蘊(yùn)釀成癰，痰凝氣滯，氣血瘀阻，毛竅閉塞，漸成難散之結(jié);另一方面，臨床對(duì)于痤瘡的治療多采用長(zhǎng)期服用清熱解毒中藥或抗生素、維甲酸類、雌激素或糖皮質(zhì)激素等西藥，導(dǎo)致正氣耗傷，脾虛氣弱，運(yùn)化失權(quán)，聚濕成痰，郁久化熱，痰濕熱熏蒸郁阻而發(fā)病。

從臨床表現(xiàn)看，濕熱釀痰多發(fā)生在痤瘡中后期。痤瘡初起時(shí)多為與皮膚同色的小丘疹(即粉刺)，可擠出白色皮脂腺分泌物，此即濕郁階段;逐漸發(fā)展則丘疹變大、紅腫或輕度癢痛，此即化熱化毒階段;［4］皮損進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)黃豆至蠶豆大小結(jié)節(jié)、囊腫、膿腫，破潰后遺留疤痕，長(zhǎng)期不愈或反復(fù)發(fā)作，此即濕熱釀痰階段。以上各階段可互相夾雜，此起彼伏。

2 痰瘀熱互結(jié)是囊腫型痤瘡反復(fù)發(fā)生的原因

莊國(guó)康認(rèn)為，“痰瘀熱互結(jié)”是囊腫型痤瘡的病機(jī)關(guān)鍵，也是其纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作的重要原因。囊腫型痤瘡病程多遷延，濕熱之邪久蘊(yùn)阻礙氣機(jī)，津液布散失常，停而為痰為瘀。《外科啟玄》曰:“粉刺……總皆血熱郁滯不散”，提出了痤瘡與津液凝聚、血熱郁滯不散的密切關(guān)系。朱丹溪提出“血受濕熱，久必凝濁”，為濕熱致瘀的理論奠定了基礎(chǔ)。明·李梴《醫(yī)學(xué)入門》認(rèn)為濕熱可致瘀血:“蓋陽(yáng)氣無(wú)形，陰血有質(zhì)，必濕熱澀血，而后發(fā)為癰疽。［5］”

痰、瘀、濕熱既能單獨(dú)作亂，又可互相影響。根據(jù)囊腫型痤瘡臨床表現(xiàn)和病情發(fā)展特點(diǎn)，更常見(jiàn)痰瘀熱互結(jié)，共同為患。熱灼津液，日久生痰，痰濕相搏;熱勝肉腐成膿，形成囊腫甚至膿腫;濁痰凝聚脈道，氣血運(yùn)行不暢，又引發(fā)血瘀之證;痰瘀凝結(jié)日久化熱，使津傷液耗不能載血暢行，導(dǎo)致體內(nèi)血行瘀滯，瘀血既成則津液更難輸布且燥熱愈加熾盛，氣機(jī)更難以疏通;濕熱火毒與瘀血互結(jié)，結(jié)節(jié)囊腫形成，進(jìn)而出現(xiàn)痰、瘀、熱三者互結(jié)、膠著難分的局面，惡性循環(huán)，預(yù)后較差。

3 囊腫型痤瘡治療多采用因勢(shì)利導(dǎo)、以散為主的方式

根據(jù)囊腫型痤瘡“痰瘀熱”的復(fù)雜病機(jī)，清熱祛濕、活血化瘀、化痰散結(jié)多法并用、合理配伍是治療此病的關(guān)鍵，其中又以散為重中之重。

莊國(guó)康治療囊腫型痤瘡多采用祛瘀通絡(luò)、化痰散結(jié)之法。方用二陳湯(陳皮、半夏、茯苓、甘草、生姜、烏梅)、三子養(yǎng)親湯(蘇子、白芥子、萊菔子)、仙方活命飲(金銀花、防風(fēng)、白芷、當(dāng)歸尾、陳皮、甘草、浙貝母、天花粉、乳香、沒(méi)藥、赤芍、穿山甲、皂角刺)等加減［4］。囊腫型痤瘡屬痰阻肌腠，他常佐以海藻、三棱、莪術(shù)、膽南星、海浮石等化痰散結(jié)之藥，再根據(jù)皮疹辨證治療后加以活血化瘀或活血清熱藥，療效較好。方中采用大量化痰藥均有消痞散結(jié)之用，起到平伏囊腫結(jié)節(jié)之效。如白芥子，善除“皮里膜外”之痰，皂莢善除頑痰，海浮石軟堅(jiān)散結(jié)、清化痰火，為痰熱同治。

4 根據(jù)臨床皮損表現(xiàn)靈活選方，諸法并用

莊國(guó)康認(rèn)為，在治療中活血化瘀、化痰散結(jié)、清熱解毒缺一不可，諸法并用，根據(jù)皮損表現(xiàn)略有側(cè)重，標(biāo)本兼顧，治病求本，才能有較好的療效。一味清熱解毒忽略痰濕，或一味化痰忽略血瘀，都會(huì)出現(xiàn)痤瘡反復(fù)發(fā)作、療效不佳。

患者病程較短，皮損較為紅腫時(shí)以仙方活命飲為主方進(jìn)行加減，清熱解毒力度較大，配合活血理氣、消腫散結(jié)為輔，兼以疏表透邪、行氣化痰散結(jié)，諸法同用;患者病程較長(zhǎng)，皮損以腫及分泌物較多為主時(shí)以二陳湯合三子養(yǎng)親湯為主方進(jìn)行加減，以化痰散結(jié)為主，配合燥濕理氣，輔以清熱解毒、活血化瘀之藥，標(biāo)本兼治;患者病情遷延日久、色紫暗、觸之結(jié)節(jié)較硬，舌有瘀斑時(shí)以丹參、三棱、莪術(shù)、赤芍等活血破結(jié)藥為主，輔以海藻、昆布、膽南星等化痰散結(jié)藥，及連翹、金銀花等清熱解毒藥臨證加減。

5 典型驗(yàn)案

案1:吳某某，女，35歲，2014年1月6日初診:主訴臉頰上起丘疹、結(jié)節(jié)25年?；颊?5年前因月經(jīng)失調(diào)雙臉頰出現(xiàn)丘疹及結(jié)節(jié)，油脂分泌多，月經(jīng)推后，痛經(jīng)且血量中等，無(wú)血塊?，F(xiàn)雙臉頰起丘疹及結(jié)節(jié)，出油，伴月經(jīng)延遲、精神可、納可、眠安、二便調(diào)，舌質(zhì)紅、苔白膩、脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷囊腫型痤瘡，證屬痰熱血瘀證，治宜活血化瘀、化痰散結(jié)。自擬活血清熱湯合二陳湯加減:丹參15g，歸尾15g，赤芍10g，川芎10g，金銀花10g，野菊花10g，地丁10g，蒲公英10g，陳皮10g，法半夏10g，茯苓10g，生甘草10g，海浮石15g，蛤粉10 g，山慈菇6g，浙貝母10g，夏枯草10g，白芥子10 g，萊菔子10g，14劑。2014年2月17日二診:皮損大部分消失，有少許新出結(jié)節(jié)，出油減少，舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈緩，治宜活血化瘀、清肺胃。自擬活血清熱湯加減:丹參15g，歸尾10g，赤芍10g，川芎10g，馬齒莧10g，連翹10g，金銀花10g，野菊花10g，地丁10g，蒲公英10g，枇杷葉10g，生側(cè)柏葉10g，大青葉10g，荷葉10g，山慈菇6g，夏枯草10g，海浮石10g，浙貝母10g，昆布10g，海藻10g。14劑治療后基本痊愈，雙頰部皮損結(jié)節(jié)基本消失，無(wú)新發(fā)。

分析:患者痤瘡病程長(zhǎng)、病情重，結(jié)合臨床癥狀診斷為痰熱血瘀證?；颊唧w內(nèi)有濕濁，濕濁內(nèi)停，郁久化熱，熱灼津液，煉液為痰，濕熱挾痰，凝滯肌膚而發(fā)為囊腫結(jié)節(jié)，痰濕郁阻導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，壅滯肌膚也可發(fā)為囊腫結(jié)節(jié);氣血瘀阻不通，不通則通，導(dǎo)致痛經(jīng)、月經(jīng)推后。采用半夏、陳皮化痰理氣，茯苓利濕健脾、濕除則痰消，丹參、歸尾、川芎等活血化瘀行氣。根據(jù)皮損顏色發(fā)紅，加金銀花、連翹等清熱解毒，海浮石、海藻、浙貝、昆布等化痰散結(jié)，白芥子溫化寒痰、理氣散結(jié)，萊菔子消食導(dǎo)滯、降氣祛痰，全方共奏活血清熱、化痰散結(jié)之效。

案2:畢某某，男，20歲，2014年10月15日初診:主訴顏面雙頰部密集丘疹、結(jié)節(jié)5年余，加重1年?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)顏面雙頰部密集丘疹、結(jié)節(jié)，延續(xù)至今。癥見(jiàn)舌紅、苔凈、脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷囊腫型痤瘡，證屬痰瘀互結(jié)證，治宜活血清熱、化痰散結(jié)。四物湯合二陳湯加減:川芎10g，赤芍10g，金銀花10g，馬齒莧10g，連翹10g，三棵針10 g，垂盆草10g，膽南星6g，陳皮10g，法半夏10g，茯苓10g，甘草10g，歸尾20g，小茴香10g，白芥子6g，海浮石10g，山慈姑6g，夏枯草10g，益母草15 g，王不留行10g，丹參15g，7劑。2014年10月29日二診:明顯好轉(zhuǎn)，囊腫大部消退，頷部有結(jié)節(jié)。舌質(zhì)紅、苔凈、脈細(xì)數(shù)。治宜活血清熱、化痰散結(jié)。方藥:川芎10g，桃仁10g，金銀花10g，野菊花15g，地丁15g，公英15g，澤蘭10g，膽南星6g，陳皮10 g，法半夏10g，茯苓10g，甘草10g，歸尾20g，蛤殼10g，白芥子6g，海浮石10g，山慈姑6g，夏枯草15 g，益母草10g，王不留行10g，紅花10g，雞血藤10 g，14劑水煎服。臨床隨診基本痊愈，僅留部分色素沉著。

分析:患者為青年男性，病史5年余，經(jīng)久不愈，熱瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，影響津液輸布、煎熬成痰，痰瘀熱互結(jié)產(chǎn)生囊腫結(jié)節(jié)。故治療中以滌痰化瘀、清熱解毒為大法，采用莊國(guó)康經(jīng)驗(yàn)方以蕩滌久稽面部痰熱瘀結(jié)，選用半夏、膽星、陳皮、茯苓燥濕滌痰為君，銀花、連翹、地丁等清熱解毒，山慈菇、夏枯草、海浮石等化痰散結(jié)?；颊卟∏檫w延日久，熱久傷及陰血，初診時(shí)方中加入四物滋補(bǔ)陰血、活血通絡(luò)，海浮石、夏枯草軟堅(jiān)散結(jié)，丹參抑制瘢痕增生。

［1］ 趙辨．臨床皮膚病學(xué)［M］．南京:江蘇科技出版社，2006:936．

［2］ 中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院．朱仁康臨床經(jīng)驗(yàn)集［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1979:197．

［3］ 劉瓦利．當(dāng)代中醫(yī)皮膚科臨床家叢書·莊國(guó)康［M］．北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2014:40-41．

［4］ 趙炳南，張志禮．簡(jiǎn)明中醫(yī)皮膚病學(xué)［M］．北京:中國(guó)展望出版社，1983．

［5］ 張秀美，王秀蓮．痤瘡從濕熱論治探討［J］．天津中醫(yī)藥，2007，24:6．

R785．73+3

:A

:1006-3250(2015)08-1036-02

2015-02-02

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)(2O14-2-4151);中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院“名醫(yī)名家”項(xiàng)目(CM20141008)

劉 婧(1992-)，女，在讀碩士，從事中醫(yī)藥的臨床與研究。

△通訊作者:陳 巖(198l-)，女，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)皮膚病的臨床與研究，Tel:13520858356，E-mail: chenyancacms@163．com。