朱振剛，袁 琛，劉貴穎

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

劉貴穎臨證脈學(xué)經(jīng)驗(yàn)
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朱振剛，袁 琛，劉貴穎△

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

劉貴穎教授重視脈診的應(yīng)用，認(rèn)為脈為醫(yī)之關(guān)鍵，能整體、動(dòng)態(tài)地反映人體的生命活動(dòng)，有助于判斷疾病性質(zhì)和預(yù)后。臨證中宜深究脈理，細(xì)察脈象且不失偏頗。

脈診;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);劉貴穎

脈診是中醫(yī)診斷的精華之一，《內(nèi)經(jīng)》云:“微妙在脈，不可不察”，在臨床辨治中起著重要的作用。劉貴穎教授從醫(yī)30余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長治療各種內(nèi)科疾病，屢起沉疴，在臨證中重視脈診的運(yùn)用，宗“脈為醫(yī)之關(guān)鍵”的觀點(diǎn)，余幸從其左右，受益良多，茲介紹其脈診經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 重視脈診，以脈為先

劉貴穎認(rèn)為，臨床脈診以功能狀態(tài)為基礎(chǔ)，能從整體、動(dòng)態(tài)和個(gè)體化的角度掌握人體的生命活動(dòng)。正如《景岳全書·傳忠錄·十問》所云:“脈色者，血?dú)庵耙玻握齽t影正，形斜則影斜。病生于內(nèi)，則脈色必見于外。故凡察病者，須光明脈色。”《脈鑒·自序》中亦云:“脈乃人身生活之機(jī)，知覺運(yùn)動(dòng)之本，晝夜循環(huán)而不息者也，一有停滯，脈即見之，故百病之機(jī)，無不從茲而得悉焉。通過脈診能夠了解臟腑強(qiáng)弱、氣血盛衰、陰陽順逆，以判斷疾病的性質(zhì)、部位和邪正交爭的趨勢，并能進(jìn)一步推測其預(yù)后和轉(zhuǎn)歸［1］?！峨y經(jīng)·十七難》曰:“其死生存亡……可 (切脈)盡知也?！比鐚?duì)于久病咳喘的患者，若脈象偏弱，往來不利，則屬久咳傷正，氣血不暢，脈證相符尚屬可治，應(yīng)以宣肺固表、扶正通絡(luò)之法調(diào)之;但若反見脈象洪大，應(yīng)指有力，脈證不符則屬邪盛正餒，為難治，即所謂“相應(yīng)者為順，不相應(yīng)者為逆”。因此，脈診為臨床辨治的基礎(chǔ)，感知于指，了然于胸，方能在治療中游刃有余。

2 深究脈理，見病知源

雖然脈診在臨證辨治中具有重要意義，但脈診的學(xué)習(xí)卻不甚容易，各種脈象復(fù)雜多樣，使諸多醫(yī)者望而卻步?！秲?nèi)經(jīng)》中將脈診的學(xué)習(xí)比之于“若窺深淵而迎浮云”。劉貴穎認(rèn)為脈診的學(xué)習(xí)首先應(yīng)細(xì)研經(jīng)典，掌握脈理主病，脈證相應(yīng)，方能不失偏頗?！斗绞厦}證正宗》的“脈訣入式”亦強(qiáng)調(diào)熟知脈理的重要性，“但學(xué)時(shí)先從脈理，次察病源，脈理得，癥辨焉。然后立方治療，何難之有”?以澀脈為例，《診家樞要》曰:“澀，不滑也。虛細(xì)而遲，往來極難，三五不調(diào)，如雨沾沙，如輕刀刮竹然，為氣多血少之候?！薄睹}訣乳?！吩?“夫脈者，血之府也。猶溝渠之水，水多則滑，水少則澀，血盛則脈滑，血虛則脈澀。若有孕而見澀脈，則為血虛，若無孕而見澀脈，則為傷精敗血之證。”由此可見，傷精、血少可見脈澀不暢。而《脈學(xué)正義》則明確指出，虛實(shí)之證所致脈澀的不同，“血少而脈澀則形細(xì)，濕阻而脈澀則形不細(xì)，且脈既澀滯，指下必有留伏之邪，亦與虛者不同?！薄秱摗?77條云:“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。”可見，“風(fēng)濕相搏”雜合致病，邪氣弊阻營血，血運(yùn)不暢，亦可見脈澀。由上可知，脈乃血脈，血之府也，氣滯血痹瘀阻，脈氣不伸，血少精傷，脈絡(luò)失養(yǎng)，均可致脈勢不利。從主病而言，澀脈主氣滯、濕阻、血瘀、傷精、血少證。臨證中可執(zhí)簡馭繁，據(jù)脈辨證，憑脈用藥，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

3 識(shí)脈有道，知常衡變

脈診的意義在首先于獲取病脈，但由于個(gè)人指下感覺和臨證經(jīng)驗(yàn)的差異，對(duì)脈象的描述和體會(huì)也不盡相同，增加了脈診的難度。王叔和在《脈經(jīng)》中云:“脈理精微，其體難辨……在心易了，指下難明?！眲①F穎認(rèn)為，臨證識(shí)脈首先應(yīng)了解平脈、常脈的脈象，病脈多從其游離、剝離而來，“獨(dú)處藏奸”，由中定偏，從和辨異。同時(shí)，進(jìn)一步掌握各個(gè)脈象的特征，包括脈力、脈勢、脈率、脈律、流暢度等驗(yàn)之于臨床，日久則指下能明。仍以澀脈為例，歷代醫(yī)家對(duì)其多有描述，以“病蠶食葉”、“如雨沾沙”、“輕刀刮竹”喻往來艱澀不利之象。王冰說:“澀者，往來時(shí)不利而蹇滯也。”《脈象》曰:“澀脈細(xì)而遲，往來難且散，或一止復(fù)來?！薄稙l湖脈學(xué)》:“細(xì)遲短澀往來難，散止依稀應(yīng)指間……細(xì)遲短散時(shí)一止曰澀。”《診家正眼》:“澀脈……遲細(xì)而短?！被谂R床脈診經(jīng)驗(yàn)，劉貴穎認(rèn)為澀脈是脈形較細(xì)、脈勢澀滯不暢、脈勢不勻，雖以形勢之重滯不靈為主，但不系乎至數(shù)之遲緩。與現(xiàn)代臨床實(shí)驗(yàn)研究中認(rèn)為，澀脈是一種血液黏滯性較大、血流速度緩慢、脈搏起伏徐緩的脈象形態(tài)相符［2］。

4 類脈相鑒，秋毫勿失

《松崖醫(yī)徑·凡例》云:“治病之要，不過切脈、辨證、處治三者而已。三者之中又以切脈為先，茍切脈有差，則臨證施治未免有實(shí)實(shí)虛虛之患?！钡R床中不免相類脈象，需謹(jǐn)慎鑒別。若切脈有誤，則可使辨證南轅北轍，差之千里。如澀脈是臨床中常見的一種復(fù)雜脈象，散脈、結(jié)代脈、歇止脈等均與其相類，臨床識(shí)脈易于混淆。對(duì)于散脈，《脈經(jīng)》云:“大而散……有表無里?！薄稙l湖脈學(xué)》謂“散似楊花散漫飛，去來無定至難齊?！薄对\家正眼》曰:“散脈浮亂，有表無里;中候漸空，按則絕矣……散有二義，自有漸無之象，亦散亂不整之象也。當(dāng)浮候之，儼然大而成其為脈也;及中候之，頓覺無力而減其十之七八矣;至沉候之，杳然不可得而見矣。漸重漸無，漸輕漸有?！笨梢娚⒚}是一種浮大無力而亂，中取漸空，重按欲絕無根，且節(jié)律絕對(duì)不齊，至數(shù)快慢不均、脈力強(qiáng)弱不等的散亂脈象?，F(xiàn)代醫(yī)家多散澀并提，但劉貴穎基于多年臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為散、澀脈當(dāng)分而論之，澀脈雖“叁伍不調(diào)”、“至數(shù)不齊”，但散脈則脈形大而散漫，不能收聚，二者存在明顯區(qū)別。與結(jié)代脈相較，二者均有脈來緩慢、脈律不齊的特點(diǎn)。但“澀脈往來不利，三五不勻，似止非止，與結(jié)脈緩而時(shí)止，止無定數(shù)或代脈止有定數(shù)者顯然不同……澀脈與結(jié)代脈實(shí)非類同”，且更與歇止脈存在明顯的歇止相異:“蓋澀脈往來難，有類乎止，而實(shí)非止也?！?/p>

劉貴穎認(rèn)為，對(duì)于復(fù)雜脈象的鑒別還可利用現(xiàn)代診斷工具如聽診器等輔助診斷，若聽診心律明顯不齊，指下脈診亦存在明顯歇止，當(dāng)屬結(jié)、代脈，若心律絕對(duì)不齊，指下脈診亦絕對(duì)不齊，無始無終，散亂不整，即為散脈;若聽診心律整齊，指下雖脈律不齊，但無明顯歇止，同時(shí)兼有短、細(xì)等特征，即是澀脈。如此鑒別，更有助于臨床復(fù)雜脈象的識(shí)別。

5 典型驗(yàn)案

周某，女，42歲，主因“間斷咳嗽3月余”前來就診?；颊哂?個(gè)月前外感后出現(xiàn)咳嗽、咯痰等癥，經(jīng)治癥狀稍減，但每遇風(fēng)寒時(shí)加重，咽癢，咯白色泡沫痰，伴有畏寒肢冷等癥，多方求醫(yī)，考慮感邪后傷正，服補(bǔ)益之劑數(shù)十付仍不效，故來就診。癥見咳嗽頻作，咯白色泡沫痰，時(shí)有畏寒，納少，二便尚可，舌紅苔薄白、脈弦滑，右寸尤甚。劉貴穎考慮余邪未清，久羈傷正，治以疏風(fēng)宣肺、固表止咳，擬方如下:荊芥10g，蟬衣6g，薄荷6g(后下)，蜜炙麻黃5g，杏仁10g，清半夏10g，黃芩10g，栝樓皮15g，丹參15g，生黃芪30g，白術(shù)15g，防風(fēng)6g，茯苓10g，甘草6 g。服藥7劑后咳嗽減輕，繼服14劑后咳止，后未見復(fù)發(fā)。

按:該患者屬外感后邪氣未清，日久傷正，正虛之象日顯，但脈象弦滑、右寸尤甚，仍可見邪實(shí)之象，脈證不符，當(dāng)從病機(jī)入手，脈證合參，舍證從脈，以疏風(fēng)宣肺，祛除伏邪為主，邪去正安，正氣來復(fù)。若一味蠻補(bǔ)只能閉門留寇，邪氣必戀，纏綿難去。

［1］ 歐陽博文，鐘媛．《難經(jīng)》脈學(xué)判斷預(yù)后之探討［J］．廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013(2):251-253．

［2］ 陳冬志，牛欣，董曉英，等．澀脈脈圖和血流動(dòng)力學(xué)觀察［J］．中國中醫(yī)藥科技，2008，15(3):164．

ClinicalExperienceofLiuGuiyingonPulse

ZHUZhen-gang，YUANChen，LIUGui-ying△
(TheFirstHospitalOffiliatedtoTianjinUniversityofTCM，Tianjin300193，China)

ProfessorLiuGui-yingpayattentiontoplusediagnosis，considersthatpulseisthekeyofmedicine，which reflectthelifeactivityandcontributetojudgethenatureofdiseaseandpredicttheprognosis．Tostudythetheoryofpluse deeplyandunderstandthepluseimagecarefully．Tolosethebiasinclinincaltreatment．

LiuGui-ying;Sphygmology;Experienceofwellknowndoctors

R241．1

:A

:1006-3250(2015)08-1016-02

2015-01-09

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2009H2708/30973727)

朱振剛(1971-)，男，天津人，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)呼吸系統(tǒng)疾病的臨床與研究。

△通訊作者:劉貴穎(1957-)，天津人，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)呼吸病學(xué)的臨床與研究，Tel:13821150119，E-mail:guiyingliu613@yahoo．com．cn。