張秋華，黃霞萍

(常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇常州 213003)

張琪通絡(luò)解毒法治療口腔潛在惡性病變經(jīng)驗(yàn)*

張秋華，黃霞萍△

(常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇常州 213003)

口腔潛在惡性病變因與口腔癌的發(fā)生密切相關(guān)而受到世界口腔醫(yī)學(xué)界的關(guān)注，而中醫(yī)藥在抗腫瘤治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，因此提高此類疾病的中醫(yī)治療水平是目前口腔醫(yī)學(xué)界重要的研究方向之一。孟河醫(yī)派經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，“毒瘀阻絡(luò)”為口腔潛在惡性病變發(fā)生、復(fù)發(fā)及惡變的基本病機(jī)，以“通絡(luò)解毒”法指導(dǎo)臨床取得良好療效，在一定程度上降低了口腔癌的發(fā)病率，為目前困擾世界的口腔潛在惡性病變提供了中醫(yī)治療思路。

潛在惡性病變;復(fù)發(fā);惡變;通絡(luò)解毒

世界衛(wèi)生組織(WHO)口腔癌和癌前病變合作中心在2005年首次提出“潛在惡性病變”定義，并明確指出口腔白斑、紅斑、扁平苔蘚、盤(pán)狀紅斑狼瘡、纖維性變?yōu)闈撛趷盒圆∽儯c口腔癌的發(fā)生有密切聯(lián)系，其中90%的口腔鱗狀細(xì)胞癌由潛在惡性病變發(fā)展而來(lái)，因此提高潛在惡性病變的診療水平對(duì)降低口腔癌的發(fā)病率具有重要意義。中醫(yī)藥在腫瘤的防治中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，并廣泛應(yīng)用于臨床，因此探討中醫(yī)藥治療口腔潛在惡性病變的思路及方法是目前口腔醫(yī)學(xué)的重要研究課題之一［1］。

孟河醫(yī)派傳承人張琪教授總結(jié)此類疾病的病因病機(jī)、辨治規(guī)律及用藥經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新性地提出“毒瘀阻絡(luò)”為口腔潛在惡性病變發(fā)病、復(fù)發(fā)及惡變的基本病機(jī)，并以“通絡(luò)解毒”法指導(dǎo)臨床，在控制口腔潛在惡性病變復(fù)發(fā)及惡變方面取得了良好臨床療效［2］，現(xiàn)簡(jiǎn)要介紹張琪教授運(yùn)用“通絡(luò)解毒”法治療口腔潛在惡性病變的中醫(yī)辨治思路及學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

1 毒邪內(nèi)侵為發(fā)病始動(dòng)因素

口腔潛在惡性病變屬于中醫(yī)“瘡瘍”“口瘡”“口糜”“口疳”“貓眼瘡”“唇風(fēng)”“繭唇”等范疇。從《素問(wèn)·氣交變大論》中“歲金不及，炎火乃行……民病口瘡”，“膀胱移熱于小腸，鬲腸不便，上為口糜”，《外科正宗》中“唇風(fēng)，陽(yáng)明胃火上攻，其患下唇發(fā)癢作腫”，及《素問(wèn)·病機(jī)氣宜保命集》中“瘡瘍者，火之屬”等論述，可見(jiàn)火熱之毒與口腔潛在惡性病變的發(fā)生密切相關(guān)。

首先，從部位上看，口腔直接與外界相通，易受外感，所受之邪首為六淫邪氣及疫癘之毒。如《證治準(zhǔn)繩》中“風(fēng)熱傳脾，唇腫裂或患繭唇”，而六氣過(guò)極皆能生火，火性上炎，口腔在人體上部必招致病損，因此，口腔疾病初發(fā)大有可能是內(nèi)外同病，外受時(shí)邪之毒，內(nèi)受火熱之毒。如《醫(yī)宗金鑒》有“貓眼瘡……由脾經(jīng)久郁濕熱，復(fù)被外寒凝結(jié)而成”;其次，口腔為受納水谷的入口，易受蟲(chóng)毒、食物毒、藥毒所侵，若過(guò)食炙煿肥甘則易阻礙脾胃氣機(jī)，致清陽(yáng)不升，濁陰不降，化生痰濕熱毒，隨火上行發(fā)于口舌。如《外科正宗》有“繭唇乃陽(yáng)明胃經(jīng)癥也。因食煎炒過(guò)餐炙煿，又兼思慮暴急，痰隨火行，留注于唇”，及《外科啟玄》中“口疳，是濕熱在于胃口之上”;再次，五志過(guò)極皆為火，情志失調(diào)易于化火生熱，炎于口舌。如《壽世保元》有“有唇腫重出如繭者……或因七情動(dòng)火傷血，或因心火傳授脾經(jīng)”;另外口腔的不同部位分屬五臟，舌為心苗，口唇及上腭屬脾，與肺胃相通，雙頰屬肝，齒齦屬腎，心肝肺胃為生火之臟，肝胃為調(diào)氣之臟，氣有余便是火，脾胃為生痰生濕之臟，郁久皆從熱化，故發(fā)病于火熱之毒兼夾痰濕氣郁內(nèi)侵臟腑。

2 毒瘀阻絡(luò)為惡變基本病機(jī)

從臨床表現(xiàn)看，口腔潛在惡性病變多頑固難愈，易反復(fù)發(fā)作，有惡變傾向，一般藥力難敵，屬于“久病”“怪病”之類。據(jù)朱丹溪“怪疾多屬痰，痰火生異證”，葉天士“久發(fā)、頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉”，及王清任“久病入絡(luò)為瘀”理論，口腔潛在惡性病變的發(fā)展變化與“痰”“瘀”相關(guān)，而病位與“絡(luò)脈”相關(guān)。

現(xiàn)代病理學(xué)顯示，口腔潛在惡性病變?yōu)轲つど掀拥牟p，而癌必是侵入黏膜下層，損及血管、淋巴、神經(jīng)等組織的病變。因此，潛在惡性病變的惡變是病損由淺入深、由上皮累及皮下血管的過(guò)程，與中醫(yī)“聚血”之“絡(luò)脈”所指相對(duì)應(yīng)。而血液中的各種炎癥因子及淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生、釋放、聚集，與中醫(yī)“痰”“瘀”所指相對(duì)應(yīng)，這些物質(zhì)通過(guò)血液作用于口腔，形成中醫(yī)“癌毒”，一方面攻擊病變組織，造成糜爛、潰瘍等損害，另一方面修復(fù)病損，產(chǎn)生大量的纖維肉芽組織堆積，長(zhǎng)期反復(fù)造成腫塊，最終形成組織高度異常增生的癌，中醫(yī)稱為“癥瘕積聚”。

有調(diào)查顯示［3］，口腔白斑1年癌變率(壽命表法、乘積極限法)為(0.40±0.40)%、(0.86± 0.61)%，2年癌變率上升至(2.84±1.15)%、(2.93 ±1.18)%，5年癌變率達(dá)(11.28±2.70)%、(11.31 ±2.71)%。因此，口腔潛在惡性病變隨患病時(shí)間延長(zhǎng)，癌變的風(fēng)險(xiǎn)將升高。張琪遵從“久病必虛、久病必瘀、久病入絡(luò)、久病及腎”的觀點(diǎn)，認(rèn)為毒邪自內(nèi)侵始發(fā)病，久滯不去，深入血絡(luò)，損及先天之本，致正氣不足，運(yùn)血無(wú)力，瘀血內(nèi)生，即如《醫(yī)林改錯(cuò)》所謂:“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！绷硗猓【眯皬臒峄?，熱毒迫血離經(jīng)妄行，化生瘀血，同時(shí)耗傷人體陰液，陰虛血必滯，陰虛血必凝，且熱毒灼津煉液為痰，痰、瘀、熱互結(jié)，變生癌毒，深伏痼結(jié)，膠著絡(luò)脈，致癥瘕積聚之變。如《瘍科心得集》所言:“癌瘤者，陰陽(yáng)正氣所結(jié)腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成?！?/p>

3 通絡(luò)解毒為基本治法

對(duì)于瘡瘍，曾有李東垣提出“托里”“疏通”“行營(yíng)衛(wèi)”三大治療原則，而張琪認(rèn)為“托里”是由于正氣虧虛，需扶助正氣以托毒外出;“疏通”是由于邪氣深伏臟腑，需調(diào)暢臟腑氣血以絕毒邪生化之源;“行營(yíng)衛(wèi)”是由于邪客營(yíng)衛(wèi)皮毛之間，需發(fā)汗使毒邪有出路。而口腔潛在惡性病變的病機(jī)演變過(guò)程恰與之相合，始發(fā)于毒邪內(nèi)侵，化生毒瘀，痹阻絡(luò)脈，久損及陰，因此提出“解毒”“通絡(luò)”“扶正”3種治法，具體運(yùn)用應(yīng)分標(biāo)本緩急。

3.1 急則清熱解毒為先，注重脾胃

火毒、熱毒內(nèi)侵臟腑，上攻口舌，病勢(shì)急驟，迅速發(fā)為紅腫熱痛之癥，為患者就診的主要原因。此時(shí)，疾病初發(fā)或急發(fā)，病因以“火熱毒邪”標(biāo)實(shí)為主，治當(dāng)“清熱瀉火解毒”以驅(qū)邪，常用方如黃連解毒湯、五味消毒飲、清瘟敗毒飲等，常用藥如紫花地丁、野菊花、天葵子、蚤休、一枝黃花、大青葉、半枝蓮、升麻、板藍(lán)根、貫眾、白花蛇舌草等。根據(jù)火毒、熱毒的來(lái)源和兼夾證候又分上焦火盛者以黃芩、忍冬藤、穿心蓮、四季青、馬勃等清上解毒;中焦火盛者以黃連、蓮子心、木通、石膏、夏枯草等清中解毒;下焦陰火者以黃柏、知母、敗醬草、白頭翁、馬齒莧等瀉下解毒;三焦火盛者以梔子清利三焦解毒。同時(shí)配合運(yùn)用汗、吐、下法分別排除體內(nèi)三焦火毒。風(fēng)熱盛者以金銀花、連翹、牛蒡子、薄荷、僵蠶疏風(fēng)解毒;痰熱盛者以制南星、白附子、礞石、竹瀝、天竺黃等化痰解毒;濕熱盛者以龍膽草、茵陳、虎杖、土茯苓、蒲公英等祛濕解毒;燥熱盛和蟲(chóng)毒盛者以苦參、雄黃、露蜂房、蟾皮等殺蟲(chóng)解毒;瘀熱盛者以大黃、赤芍、丹參、丹皮、大血藤等活血解毒。

另外，張琪在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，此期治療常用寒涼降火藥，而苦寒有敗胃?jìng)?yáng)之弊，苦燥有傷陰之弊。脾胃畏寒而不受，無(wú)法將藥性運(yùn)化疏散至全身，因此在清熱解毒同時(shí)需顧護(hù)脾胃之氣，少佐炮姜或干姜可溫胃和中，減少寒涼藥物對(duì)脾胃的刺激，使陽(yáng)中求陰;而陰液雖耗卻不急于滋陰養(yǎng)液，乃因滋陰藥不但緩不濟(jì)急，且有滋膩戀邪之弊，難求速效而適得其反，必待其息止之后再議養(yǎng)陰。

3.2 緩以化瘀通絡(luò)為要，顧護(hù)氣陰

口腔潛在惡性病變治療過(guò)程中，即使短期之內(nèi)清肅火熱之毒，病勢(shì)卻仍纏綿，如糜爛型口腔扁平苔蘚(OLP)經(jīng)清熱解毒法治療后糜爛可愈，但白色斑紋卻不消退，此因瘀毒借痰濕膠著痹阻絡(luò)脈所致，為癌毒之漸，每遇火熱上攻，瘀血、痰濕液化而致糜爛、滲出，熱退后瘀血、痰濕再次混合凝固于絡(luò)脈。所不同的是，熱邪每盛一次，瘀毒也更深一分，這也是糜爛型OLP癌變風(fēng)險(xiǎn)高于非糜爛型的原因。張琪認(rèn)為，此期瘀毒乃瘀血、痰、濕、風(fēng)、熱等多種病理因素搏結(jié)黏連而成，因此僅活血化瘀無(wú)法取效，必須以峻猛之劑滌除瘀毒。如瘀血毒重而固定刺痛者常用蜈蚣、全蝎、地鱉蟲(chóng)、水蛭，痰毒、濕毒劇而腫脹滲出者常用絲瓜絡(luò)、路路通、山慈菇，風(fēng)毒盛而病灶多變者常用蛇類，熱毒甚而紅腫熱痛者常用絡(luò)石藤、雷公藤、露蜂房。

另外，通絡(luò)法藥性峻猛，久服易耗氣、動(dòng)血、傷陰，因此拔毒祛瘀之際需顧護(hù)氣陰，達(dá)到毒去正復(fù)的治療目的。

3.3 病變?nèi)站茫叼鐾?/p>

有研究顯示［4］，口腔白斑的平均癌變時(shí)間為4.25年。由此可見(jiàn)，口腔潛在惡性病變進(jìn)展為癌的進(jìn)程緩慢，即瘀毒漸變?yōu)榘┒镜倪M(jìn)程緩慢，但引起這種變化的并非只有瘀血。如《血證論》有“瘀血既久亦可化痰水”觀點(diǎn)。因此張琪認(rèn)為瘀毒早期以瘀血為重，后以痰水漸盛，晚期以痰瘀并重，引起癌變的主要病理因素是痰毒而非瘀血。而臨床實(shí)踐也表明，病程越長(zhǎng)甚至癌變以后，活血法治療不但無(wú)效，反而促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移，軟堅(jiān)化痰法卻每每奏效。因此久病之后，如白斑以4年為節(jié)點(diǎn)，治療上應(yīng)偏重化痰散結(jié)法而輕化瘀法。

3.4 寄補(bǔ)為通，扶正祛邪

口腔潛在惡性病變的治療策略分治未病和治已病，治療目標(biāo)是防病及防變。治未病的思想最早見(jiàn)于春秋時(shí)期《黃帝內(nèi)經(jīng)》“正氣存內(nèi)，邪不可干”及“邪之所湊，其氣必虛”，《傷寒論》又有“四季脾旺不受邪”之說(shuō)，足可見(jiàn)脾弱是毒邪內(nèi)侵的基礎(chǔ)條件。如《脾胃論》有“既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔悖幕皙?dú)盛”，“胃病則氣短，精神少而生大熱，有時(shí)胃火上行獨(dú)燎其面”。因此，強(qiáng)健后天之本是預(yù)防高危人群罹患口腔潛在惡性病變的關(guān)鍵措施。張琪常用黨參、太子參、黃芪、茯苓、白術(shù)等健脾益氣，增強(qiáng)體質(zhì);對(duì)于已病者，無(wú)論是熱毒久熾還是久以寒涼降火法治療后，均有腎陰虧耗之弊，陰虛不補(bǔ)，火熱痰瘀生化有源，填補(bǔ)虛損空隙，故在滌除毒瘀后，治以寄補(bǔ)為通、寄補(bǔ)為消而絕毒瘀生化之源，陰血充盈脈道，則毒瘀無(wú)處藏身，無(wú)縫可入。張琪常用生地、玄參、黃精、制首烏、龜板膠、百合等涼血養(yǎng)陰，扶正以驅(qū)邪。認(rèn)為扶正當(dāng)求緩效，此因補(bǔ)氣太過(guò)易化火，滋陰太過(guò)易戀邪，除藥物配伍力求精準(zhǔn)平和之外，還可從中藥湯劑轉(zhuǎn)為水丸久服徐徐圖之，收效顯著。

4 典型驗(yàn)案

案1:盛某，男，64歲，2013年2月6日初診:主訴雙頰毛躁2年，加重伴刺激痛半年?；颊?年前無(wú)明顯誘因下始覺(jué)頰部毛躁，自行發(fā)現(xiàn)雙頰少量白色條紋，不能拭去，未予重視。后白紋漸多，近半年患者張口有緊繃感，且每于進(jìn)食時(shí)覺(jué)頰部刺激痛難忍，既往有高血壓、糖尿病、冠心病史。

圖2 左頰(治療7個(gè)月后)

圖3 右頰(治療前)

圖4 右頰(治療7個(gè)月后)

癥見(jiàn)患者畏懼張口，半張口可見(jiàn)雙頰部大片放射狀白紋，伴輕度充血，白紋廣泛覆蓋，不見(jiàn)正常黏膜，舌質(zhì)暗紅、苔黃膩、脈細(xì)滑數(shù)。診斷OLP，病理檢查示未癌變，治擬通絡(luò)解毒法，給予自擬“消苔飲”口服。二診:1周后患者頰部充血消退，刺激痛消失，白紋減少2/3呈網(wǎng)狀，網(wǎng)眼間可見(jiàn)正常黏膜，治同前法，酌減“消苔飲”清熱降火之力，增化瘀通絡(luò)之功，續(xù)服。三診:8d后患者病情略有反復(fù)，左頰新發(fā)潰瘍1枚，伴左頰充血及疼痛，再以清熱解毒法為重。四診:5d后患者左頰潰瘍愈合，白紋未有減少，給予自擬“消苔丸”長(zhǎng)期口服。五診:半年來(lái)患者病情穩(wěn)定，白紋漸退，現(xiàn)雙頰黏膜光滑，張口自如，雙頰各有1條索狀白紋殘留。

按:OLP是一種發(fā)病率僅次于口腔潰瘍的口腔黏膜病，屬于潛在惡性病變，癌變率0.4%～2%［5］。本案患者已患病2年，屬毒瘀阻絡(luò)證且痰瘀并重，兼夾熱毒上攻，初以清熱解毒法為主、化瘀通絡(luò)法為輔。由于熱毒未清，初起病情時(shí)有反復(fù)，而化瘀通絡(luò)法也初見(jiàn)成效，短期將大部分瘀毒清除，對(duì)余毒治以扶正、化痰、通絡(luò)并重，以求緩效。

［1］ 周曾同．建立中西醫(yī)結(jié)合口腔醫(yī)學(xué)亟待解決的三個(gè)問(wèn)題［J］．中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2009，44(7):385-388．

［2］ 黃霞萍，錢(qián)大歡，李夏亭，等．養(yǎng)陰通絡(luò)解毒法治療口腔扁平苔蘚30例［J］．陜西中醫(yī)，2010，31(11):1481-1483．

［3］ 王宇峰，尚書(shū)，周曾同，等．口腔白斑癌變率與癌變時(shí)間及其影響因素的回顧分析［J］．上海口腔醫(yī)學(xué)，2011，20(1):55-61．

［4］ 劉宏偉，胡碧瓊，曹采方．436例口腔白斑的臨床病理資料的分析及隨訪觀察［J］．中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志社，2007:51．

［5］ 陳謙明．口腔黏膜病學(xué)［M］．4版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:103．

DiscussionofZHANGQi'sAcademicExperienceonTongluoJiedumethodwith thepotentiallymalignantoraldisorders

ZHANGQiu-hua，HUANGXia-ping△
(ChangzhouTCMHospital，Changzhou213003，Jiangsu，China)

Potentiallymalignantoraldisordersmayevolvecanceration(oralsquamouscellcarcinoma，OSCC)，soitis oneofthemostconcerneddiseasesbydentalmedicalexpertsnowadays．WhiletheimprovementofTraditionalChinese medicine(TCM)onsuchdiseasesisanimportantresearchbecauseithasgreatadvantagesinantineoplastictherapy．Oral disorderswhicharecausedbystagnationoftoxinandbloodshouldbetreatedwithTongluoJiedumethodwhichisbasedon theexperienceoftherepresentativesofMenheMedicine．Infact，thismethodobtainssatisfiedclinicaleffect，decreases morbidityofOSCCinsomedegree，andguidetheacademicthoughtsofstomatopathy．

Potentiallymalignantdisorders;Recurrence;Canceration;TongluoJiedumethod

R781．5+3

:B

:1006-3250(2015)08-1024-03

2015-02-06

常州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(CJ20122025)-口腔扁平苔蘚中醫(yī)規(guī)范化診療研究;常州市衛(wèi)生局科技項(xiàng)目(ZD201310)-復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍中醫(yī)臨床路徑及臨床療效評(píng)價(jià)研究;常州市中醫(yī)院科技項(xiàng)目(CZY201311)-消苔顆粒治療口腔扁平苔蘚的療效評(píng)價(jià)

張秋華(1985-)，女，江蘇常州人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事口腔黏膜病的臨床與研究。

△通訊作者:黃霞萍(1961-)，女，江蘇常州人，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事口腔黏膜病的臨床與研究，Tel:13186680885，E-mail:hua_918@126．com。