張 濤，張 琪

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州中醫(yī)醫(yī)院，江蘇常州 213000)

【臨證驗(yàn)案】

孟河醫(yī)派瀉肺法治療心脹病的臨床體會(huì)
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張 濤，張 琪△

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州中醫(yī)醫(yī)院，江蘇常州 213000)

“心脹”病與擴(kuò)張型心肌病具有較大的相似性，根據(jù)“補(bǔ)虛瀉實(shí)”的原則，孟河醫(yī)派從肺論治心脹病療效確切，闡述瀉肺法治療心脹病的理論依據(jù)及辨證論治，結(jié)合臨床驗(yàn)案分別從瀉肺利水、瀉肺痰瘀、溫陽瀉肺、養(yǎng)陰瀉肺等4方面論述瀉肺法治療心脹病的具體運(yùn)用及臨床體會(huì)，為中醫(yī)藥治療心脹病尤其是合并肺系病變的心脹病提供了治療思路和方法。

瀉肺法;心脹病;臨床經(jīng)驗(yàn)

“心脹”一詞首見《靈樞·脹論》:“夫心脹者，煩心短氣，臥不安。”通過對(duì)臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)及治則治法等方面的研究，目前學(xué)界認(rèn)為“心脹”病與擴(kuò)張型心肌病具有較大的相似性［1］。孟河醫(yī)派從肺論治心脹病療效確切，下面就瀉肺法治療心脹病談?wù)勛约旱捏w會(huì)。

1 心脹病的病因病機(jī)

心脹的病因多責(zé)之為稟賦不足、外邪侵心、調(diào)攝不當(dāng)、勞倦過度等，病位主要在心，涉及肺、脾、腎，病機(jī)有虛實(shí)兩方面。正如《神仙濟(jì)世良方》云:“心脹者，然此浮非水氣也，乃虛氣作浮耳”，可見心脹的病機(jī)根本是胸陽不振、心肺陽氣虧虛、心肺陽氣虧虛則無力搏動(dòng)血脈，心脈失養(yǎng)則胸悶心悸，營(yíng)血周流不暢，五臟六腑失于濡養(yǎng)，則全身乏力、氣短，陽虛生寒則可見形寒肢冷、舌淡胖大等;水飲、痰濕、瘀血等是心脹的標(biāo)實(shí)之證，這些病理因素的產(chǎn)生阻礙了肺的氣機(jī)運(yùn)行和心的血液流動(dòng)，出現(xiàn)喘促不寧、無法平臥、煩躁不安等癥狀?？傊拿洸】倢俦咎摌?biāo)實(shí)之證，在病情發(fā)展的各個(gè)階段，虛實(shí)的表現(xiàn)可各有側(cè)重，各病理因素可單獨(dú)出現(xiàn)也易相互夾雜。

2 瀉肺法治療心脹病的理論依據(jù)

生理上心肺兩臟位置相鄰，同居上焦，肺為華蓋相傅，心為君主;經(jīng)絡(luò)相連:據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》云:“心平少陰之脈……其直者，復(fù)從心系卻上肺”，心脈與肺相通，心脈起于心，其直者卻上肺;其功能相輔:《素問·五臟生成》:“諸血者，皆屬于心”，《素問·六節(jié)藏象論》:“肺者，氣之本”，心主血脈，肺主氣司呼吸，心肺的關(guān)系即氣和血的關(guān)系，氣為血帥，血為氣母，兩者相互依存共榮。

病理上氣機(jī)的調(diào)暢和水液的通調(diào)是心脹病發(fā)生的兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。肺功能的正常發(fā)揮對(duì)心功能的正常與否有著重要的作用。一是肺主氣，司呼吸，是心氣產(chǎn)生和心臟搏動(dòng)的動(dòng)力之源。二是肺主治節(jié)，是胸中氣機(jī)隨著一呼一吸得以升降出入運(yùn)動(dòng)的必要條件。三是肺主宣發(fā)肅降，是氣機(jī)水液代謝的重要通道。喻嘉言在《醫(yī)門法律》說:“肺氣清肅，則周身之氣莫不服從順行?！彼氖欠沃魍ㄕ{(diào)水道、主行水，是水液代謝的主要環(huán)節(jié)。如肺行水失責(zé)，水留為飲，飲聚成痰瘀，則影響心功能的正常運(yùn)行?；谝陨侠碚摚鶕?jù)“補(bǔ)虛瀉實(shí)”的原則，對(duì)于臨床水凌心肺、痰瘀阻肺、胸陽不振等證型的心脹病可用瀉肺法治療。

3 瀉肺法治療心脹病的具體運(yùn)用

運(yùn)用瀉肺法的目的在于調(diào)整肺的宣發(fā)肅降功能，使壅塞得通，肺氣機(jī)順暢，升降正常，改善肺主調(diào)節(jié)水道的作用，使水行其道，水液出入平衡。具體包括瀉肺利水、瀉肺痰瘀、溫陽瀉肺、養(yǎng)陰瀉肺等方法。

3.1 瀉肺利水

適用于水凌心肺型心脹，主要針對(duì)心脹病急性發(fā)作期，水飲壅塞心肺，氣機(jī)郁滯，肺氣無法正常宣發(fā)肅降?！督饏T要略》:“水停心下，甚者則悸，微者短氣?！迸R床上患者常表現(xiàn)為胸悶心悸、氣短喘促、唇紺、胸脅脹滿、不能平臥、舌胖齒印、脈滑等。此時(shí)若益氣強(qiáng)心則屬徒勞，急則治其標(biāo)，治療宜瀉肺利水?！督饏T要略》以葶藶大棗瀉肺湯為主方，血不利則為水，水飲去則標(biāo)實(shí)瀉，肺能輔心行血，心脈得養(yǎng)則安，代表藥物有葶藶子、益母草。葶藶子為肺家氣分藥，能大瀉肺臟水邪，其瀉肺之力尤強(qiáng)。李時(shí)珍評(píng)價(jià)其為:“肺中水氣賁郁滿急者，非此不能除?！币婺覆萦绕涫禽^大劑量(＞100g煎湯兌藥)使用時(shí)，能化血中之水，有較強(qiáng)的瀉肺行水、下氣平喘功效。腫勢(shì)較甚可配伍豬苓、茯苓、澤瀉等加強(qiáng)瀉肺利水，肺氣虧虛加入黃芪、山萸肉等，兼夾氣滯可配伍降香、檀香，見有煩躁癥狀可配伍生龍牡、川連等寧心安神。

案1:謝某，女，49歲，2011年12月5日初診。主訴反復(fù)胸悶乏力1年，復(fù)作10d。1年前外院診斷為擴(kuò)張性心肌病，心功能III級(jí)。目前患者不耐勞力，勞累后出現(xiàn)胸悶氣喘，平素易疲勞，心煩少寐，夜間需高枕臥位，有憋醒，雙下肢水腫較甚，舌淡暗紫，苔薄白微膩，納一般，脈細(xì)緩。治擬瀉肺利水、益氣活血。方藥:葶藶子10g，豬苓20g，茯苓20g，澤蘭10g，黃芪20g，山萸肉15g，川芎10g，降香10g，檀香10g，太子參30g，丹參30g，桂枝10g，紅花10g，7劑水煎服，每日2次，另益母草80g煎湯兌藥。復(fù)診時(shí)腫消、能平臥、胸悶氣喘疲乏等癥狀明顯改善。

3.2 瀉肺痰瘀

痰瘀狀態(tài)的存在使心脹患者常常兼夾肺部感染的癥狀，如咳嗽咳痰，或有粉紅色泡沫痰，咯痰量多，胸脅脹滿、刺痛，唇舌黯淡有瘀斑或紫、苔黃或膩。朱丹溪曰:“痰夾瘀血，遂成窠囊?！碧叼鰹樗睿姆螝鈾C(jī)瘀滯壅塞出現(xiàn)心脹，只有瀉肺中痰瘀之邪，才能恢復(fù)肺功能的宣肅和心血脈的通暢，故這一類型的心脹患者治當(dāng)瀉肺祛痰，降氣化瘀。川樸、大腹皮、降香、檀香等能瀉壅塞之肺氣，紅花、川芎、赤芍等瀉肺中久滯之瘀血，配伍桃仁、決明子通腑瀉肺，使痰瘀之邪有下瀉之道，痰熱甚者加川連、半夏，寒痰者可配伍白芥子、萊菔子等，代表方二陳湯合桃紅四物湯。

案2:潘某，男，56歲，2012年10月21日初診。主訴胸悶乏力伴咳嗽、氣喘8年。西醫(yī)診斷擴(kuò)張性心肌病伴肺部感染，平素咳嗽痰多、色白量多、不耐勞力，舌黯淡、舌有瘀斑瘀點(diǎn)、苔黃厚膩、脈弦滑，大便偏干。方藥:法半夏10g，陳皮10g，茯苓10g，澤瀉10g，川樸10g，決明子30g，桃仁10g，紅花10 g，赤芍10g，降香10g，檀香10g，川連3g，川芎10 g，7劑水煎服，每日2次。二診訴癥狀減輕，服藥2個(gè)月后復(fù)診，舌瘀斑基本消失，諸證緩解，療效滿意。

3.3 溫陽瀉肺

王肯堂《證治準(zhǔn)繩·雜病》云:“心脹者，煩心短氣，臥不安，大抵寒脹多而熱脹少?！笨梢姡柼摵浽谛拿洸≈杏休^高的發(fā)生率?！夺t(yī)醇賸義·脹》:“心本純陽，寒邪來犯，陰陽相戰(zhàn)，故煩滿短氣而臥不安也?！敝鲝垙年柼撜撝危螝馓撊?，陽虛則寒，客于心肺，血水凝滯，心氣脹滿不通，這一類型的患者常見胸悶短氣、怕冷、四末冷、咯痰色白量多、心煩寐差、舌淡胖、苔薄白、脈細(xì)弱等，故治療當(dāng)溫肺散寒、瀉肺行水?！蹲C治準(zhǔn)繩》提出在利水基礎(chǔ)上溫陽的法則:“若心氣不足，腎水凌之，逆上而停心者，必折逆氣，瀉其木，補(bǔ)其陽?！贝矸綖檎嫖錅?、參附湯，藥以人參、附子、桂枝溫壯元陽為主，配伍桑白皮、蘇子、茯苓、澤瀉等利水之品，共奏溫肺瀉肺、補(bǔ)而不助火、瀉肺而不傷肺之功。

案3:鞠某，男，45歲，主訴反復(fù)胸悶氣喘1年?；颊叱Ｓ谔鞖庾兓瘯r(shí)出現(xiàn)胸悶伴咳嗽氣喘，查心超示EF32%，診斷擴(kuò)張型心肌病，稍活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶氣喘、痰多色白、無雙下肢水腫。夜間可平臥，平素怕冷，小便清長(zhǎng)，納寐安，大便正常，舌淡暗、苔薄白、脈沉細(xì)。方藥:紅參須10g，黃芪20g，川桂枝10g，茯苓30g，澤瀉10g，降香10g，檀香10g，太子參30 g，丹參30g，蘇子10g，杏仁10g，制香附10g，川連3g，5劑水煎服，每日2次。二診訴咳嗽緩解，去蘇子、杏仁隨證加減，1個(gè)月后患者癥狀明顯改善。

3.4 養(yǎng)陰瀉肺

臨床上很多心脹病患者依賴?yán)騽┛刂撇∏?，長(zhǎng)期使用抗生素治療并發(fā)癥，并控制飲水入量，這都不可避免地會(huì)使心脹病患者出現(xiàn)陰虛肺熱的癥狀，出現(xiàn)干咳或有黏痰、口干、皮膚干癟、形體消瘦、舌紅少津苔有裂紋、脈細(xì)數(shù)等證候，這類證型多出現(xiàn)于心脹病后期。益氣溫陽利水藥多偏香燥，利水難免傷陰，心脹患者久病損傷肺絡(luò)，久咳久脹損傷肺陰，證屬陰虛邪實(shí)，此時(shí)治當(dāng)養(yǎng)陰瀉肺，養(yǎng)陰的同時(shí)瀉肺中虛熱，瀉肺利水的同時(shí)顧護(hù)陰液，使瀉肺不傷陰，藥多用益氣不助火、養(yǎng)陰不滋膩、瀉肺入絡(luò)之品，如太子參、西洋參、生黃芪、石斛、麥冬、桑白皮、地骨皮等?！夺t(yī)方考》云:“地骨皮之輕，可使入肺。生甘草之平，可使瀉氣?！蓖踝咏拥摹督{雪園古方選注》卷中云:“桑皮，其氣俱薄，不燥不剛，雖瀉而不傷于嬌臟?！贝矸綖闉a白散、二至丸化裁，陰虛盜汗加浮小麥、碧桃干等，陰傷大便偏干配伍杏仁、桃仁等瀉肺潤(rùn)腸之品，陰傷咳嗽者加紫菀、冬花、炒黃芩等。

案4:解某，男，55歲，2013年6月27初診，主訴胸悶氣短10余年。患者10余年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶氣短，曾至上海中山醫(yī)院就診，診斷擴(kuò)張型心肌病，常年服用安體舒通、速尿、輔酶Q10、雅施達(dá)。癥見胸悶氣短，氣喘時(shí)作，形瘦，皮膚干癟，汗出較多，時(shí)有盜汗，乏力、畏寒不顯，雙下肢不腫，口唇發(fā)紫，舌光紅暗有細(xì)裂紋，苔薄白，脈弦細(xì)。治擬益氣養(yǎng)陰瀉肺為先:太子參、丹參、豬苓、茯苓各30g，炙黃芪20 g，炒白術(shù)、炒白芍各10g，麥冬10g，旱蓮草10g，茜草10g，川連3g，炒丹皮5g，澤蘭、澤瀉各10g，浮小麥30g，7劑水煎服，每日2次。二診時(shí)患者訴諸證較前有所改善，隨證化裁，2個(gè)月后患者舌暗裂紋、盜汗、胸悶氣短等癥狀較前改善較著。

4 結(jié)語

心脹病可單獨(dú)發(fā)病，也可由其他心肺系疾病發(fā)展而來，部分患者具有家族聚集傾向。對(duì)于心脹病的治療，在辨證論治的基礎(chǔ)上，應(yīng)注意是否合并肺病，心肺疾病互為因果，尤其是當(dāng)合并肺部疾患時(shí)，根據(jù)“補(bǔ)虛瀉實(shí)”的原則，心脹病從瀉肺論治也是治未病、防傳變的重要措施。

［1］ 韓麗華，王振濤，莫曉飛，等．“心脹”淺析［J］．中醫(yī)臨床研究，2013，5(5):62-63．

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國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目;全國(guó)中醫(yī)學(xué)術(shù)流派孟河醫(yī)派傳承工作室

張 濤(1987-)，男，江蘇常州人，住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事孟河醫(yī)派心血管疾病的臨床與研究。

△通訊作者:張 琪(1961-)，女，浙江杭州人，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)心血管疾病的防治及孟河醫(yī)派傳承研究，E-mail:drzhangtao@126．com。