李群偉

（浙江省麗水市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 麗水 323000）

·臨證經(jīng)驗·

芍藥甘草湯加味治療急性痛癥驗案

李群偉

（浙江省麗水市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 麗水 323000）

芍藥甘草湯 紅斑性肢痛癥 三叉神經(jīng)痛 偏頭痛

芍藥甘草湯為臨床各科常用的緩急止痛、解痙的代表方，藥理學(xué)表明，該方具有解痙、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜與抗炎等方面的作用［1-2］。因此，臨床廣泛加減運(yùn)用于臨床多種疾病。筆者根據(jù)辨證論治的原則，謹(jǐn)守病機(jī)，隨證靈活加減，將芍藥甘草湯加減用于治療神經(jīng)內(nèi)科常見痛癥，紅斑性肢痛癥、三叉神經(jīng)痛和偏頭痛的急性發(fā)作，收到了滿意的療效?，F(xiàn)不揣鄙陋，闡釋于下，敬請同道斧正。

1 紅斑性肢痛癥（熱痹）

紅斑性肢痛癥是一種原因不明的以肢端間歇性灼熱疼痛、局部皮膚溫度陣發(fā)性升高，伴有腫脹與紅斑為主要特征的植物神經(jīng)系統(tǒng)疾病，屬于臨床的疑難雜癥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于紅斑性肢痛癥的病因、發(fā)病機(jī)制仍不完全明確，該病雖然預(yù)后一般較好，但在急性發(fā)作期患者疼痛劇烈，反復(fù)發(fā)作，患者非常痛苦［3］。目前西醫(yī)對該病尚無有效的治療方法和藥物。依據(jù)紅斑性肢痛癥肢端紅、腫、熱、痛的特點(diǎn)，中醫(yī)辨證多屬于“熱痹”的范疇。因此，在急性發(fā)作期，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“急則治其標(biāo)”的原則，采用以緩急止痛為主，輔以清熱通痹的治法對癥處理，可收到滿意的止痛效果。

患者周某，男性，24歲，在校學(xué)生，2012年11月23日初診?；颊哂?個月前因天氣轉(zhuǎn)涼，突然出現(xiàn)雙側(cè)手指與雙足趾末端關(guān)節(jié)劇烈燒灼樣疼痛，局部腫脹明顯，呈陣發(fā)性、進(jìn)行性加重，冷敷后稍有緩解。隨就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“關(guān)節(jié)炎”，療效欠佳，癥狀不斷加重，疼痛常夜間加重導(dǎo)致不能寐，患者十分痛苦。因疼痛加重，難以忍受前來就診。入院時見雙側(cè)手掌、雙側(cè)足趾與足底部位可見圓形紅斑，皮色潮紅，局部捫之發(fā)熱明顯，觸壓痛明顯。血常規(guī)、小便常規(guī)等檢測未見異常，雙側(cè)手部、足部X線檢查未見異常。舌質(zhì)紅絳，苔薄黃，脈滑數(shù)。診斷為熱痹，證屬熱毒傷絡(luò)。急則治其標(biāo)，治宜緩急止痛，輔以涼血解毒、化瘀通絡(luò)，方藥為：白芍30 g，炙甘草15 g，秦艽20 g，忍冬藤30 g，連翹15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g。6劑，水煎服，每日1劑，早晚分服，藥渣放冷后敷患處。二診患者自述服藥后各種癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)，疼痛減輕，紅腫部分消退，睡眠轉(zhuǎn)好，納可。仍予原方6劑再服，每日1劑。三診見手指與足趾疼痛消失，仍見紅斑與患處輕微腫脹。緩則治其本，擬涼血解毒、化瘀通絡(luò)，于上方去白芍、炙甘草，加地龍9 g，炮穿山甲6 g，金銀花20 g，玄參15 g。15劑，繼續(xù)服藥20劑。后隨訪6個月，一如常人，未見復(fù)發(fā)。

按：本例患者四肢末端疼痛劇烈，并伴有紅、腫、發(fā)熱，且得寒痛減，知其為熱毒之象，夜間痛甚乃熱毒深入血分，因此中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病病機(jī)主要為熱毒壅滯氣血，脈絡(luò)痹阻，治療應(yīng)清熱解毒涼血，佐以化瘀通絡(luò)。急性發(fā)作期又當(dāng)急則治標(biāo)，以緩急止痛為主，輔以清熱解毒涼血，化瘀通絡(luò)。故立方以芍藥甘草湯緩急止痛，配伍秦艽、忍冬藤以清熱解毒、通絡(luò)止痹痛，連翹清熱解毒散瘀結(jié)，赤芍、牡丹皮清熱涼血、散瘀止痛。服用12劑后，痛勢已緩，故去芍藥甘草湯，加地龍、炮穿山甲通經(jīng)活絡(luò)，金銀花、玄參以加強(qiáng)清熱解毒、涼血散結(jié)，治病求本。本案遵循“急則治標(biāo)、緩則治本”的原則，并謹(jǐn)守病機(jī)，故疼痛得減，諸癥悉除。

2 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是以一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)突然出現(xiàn)的陣發(fā)性刀割樣、燒灼樣或電擊樣劇烈疼痛為主要癥狀的一類頑固性疾?。?］。該病常因咀嚼、言語等誘發(fā)，發(fā)病初期發(fā)作次數(shù)較少，間歇期也較長，間歇期無任何疼痛，但病情大多逐漸加重，疼痛發(fā)作亦愈來愈劇烈，間歇期亦愈來愈縮短，以致終日不止。本病往往常年不愈，嚴(yán)重影響患者的生活，給患者造成極大痛苦。該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，因為藥物耐受、副作用等因素，臨床尚無滿意的治療方法。三叉神經(jīng)痛在中醫(yī)學(xué)歸屬于“面游風(fēng)”“面痛”等范疇，筆者結(jié)合古代文獻(xiàn)，認(rèn)為該病病機(jī)為風(fēng)痰阻絡(luò)、痰火上擾，急性發(fā)作時治宜緩急止痛、化痰通絡(luò)、息風(fēng)降火。

患者李某，女性，63歲，工人。自述于5年前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)面頰部刀割樣撕裂性疼痛，每次持續(xù)2 min左右，初起疼痛尚能忍受，間斷發(fā)作。頭顱CT檢測未見異常，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“三叉神經(jīng)痛”，給予藥物口服治療，疼痛緩解。但近1個月來，疼痛反復(fù)發(fā)作，加大口服藥物用量亦不能緩解疼痛，遂來就診。診見患者呈痛苦面容，舌紅，苔黃膩，脈弦澀，二便調(diào)，納眠可。查體見右側(cè)三叉神經(jīng)2、3分支區(qū)域觸痛。診斷為“面游風(fēng)”，證屬風(fēng)痰阻絡(luò)、痰火上擾，急則治其標(biāo)，治宜緩急止痛為主，輔以化痰通絡(luò)、息風(fēng)降火，處方：白芍30 g，炙甘草15 g，白附片12 g，白僵蠶9 g，全蝎9 g，夏枯草20 g，制川烏9 g，黃芩9 g，黃連9 g，杭白菊12 g，生石膏20 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。二診患者自述服藥后疼痛基本緩解，疼痛緩解，擬治病求本，于上方去白芍、炙甘草，加白芷12 g，川芎12 g，白蒺藜15 g，地龍9 g，牛膝15 g。再服7劑。隨訪3個月，未見復(fù)發(fā)。

按：面部為陽明經(jīng)走行之處，胃為多氣多血之腑，陽明內(nèi)蓄痰濁，臟腑熱毒上攻，且頭面部唯風(fēng)火可及。因此，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為三叉神經(jīng)痛病因主要為風(fēng)、火、痰、瘀。本例患者右側(cè)面頰部刀割樣撕裂性疼痛，伴舌紅、苔黃膩，診斷為風(fēng)痰阻絡(luò)、風(fēng)火相煽，治宜化痰通絡(luò)、息風(fēng)降火。急性發(fā)作期又當(dāng)急則治標(biāo)，以緩急止痛為主，輔以化痰通絡(luò)、息風(fēng)降火。立方以芍藥甘草湯緩急止痛，配伍白附片、白僵蠶、全蝎三藥為牽正散，以祛風(fēng)化痰、通絡(luò)止痛，夏枯草、杭白菊清熱疏風(fēng)散結(jié)，黃芩、黃連、生石膏相伍清解陽明胃經(jīng)與頭面部熱毒，制川烏祛風(fēng)通絡(luò)止痛。全方標(biāo)本兼顧，故服用7劑后，疼痛緩解。二診去治標(biāo)之芍藥甘草湯，加白芷、川芎、白蒺藜以加強(qiáng)祛風(fēng)通絡(luò)止痛，地龍化痰通絡(luò)，牛膝引頭面部熱邪下行，以治病求本，鞏固預(yù)后。

3 偏頭痛

偏頭痛是以反復(fù)發(fā)作的偏側(cè)或雙側(cè)頭痛為特征的神經(jīng)、血管功能障礙性疾病，嚴(yán)重影響人們的日常學(xué)習(xí)和生活。臨床上常以西藥、或者中西醫(yī)結(jié)合的方式進(jìn)行治療，其有效率為60%～65%，但易出現(xiàn)耐藥，而且副作用較大［5］。偏頭痛屬于中醫(yī)學(xué)“偏頭風(fēng)”“頭風(fēng)”的范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病病機(jī)為風(fēng)邪侵襲，循經(jīng)上犯，阻遏清陽。因此急性發(fā)作期治宜緩急止痛為主，輔以疏風(fēng)散邪、通絡(luò)止痛。

患者趙某，女性，72歲，工人。患者自述于10余年前因外出吹風(fēng)感寒，復(fù)因勞累，出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛，伴有發(fā)熱、惡寒、咳嗽等癥狀，認(rèn)為感冒，自行服用三九感冒沖劑，2 d后發(fā)熱、惡寒等癥狀緩解，頭痛未完全消失。半年后因家庭不和，情志不暢引起頭痛加重，疼痛劇烈，以持續(xù)性鈍痛為主，持續(xù)約30 min，左耳周圍更為嚴(yán)重，服用頭痛散、止痛片稍有緩解，之后又多次因勞累、生氣、感寒等誘發(fā)，本次以近期睡眠欠佳誘發(fā)疼痛發(fā)作，治療效果不理想遂來就診。頭顱CT檢測未見異常，診見舌淡、苔薄白，脈弦澀，二便正常，睡眠可。診斷為“頭風(fēng)”，證屬風(fēng)邪侵襲、阻遏清陽。急性發(fā)作期應(yīng)治標(biāo)，宜緩急止痛，輔以疏風(fēng)散邪通絡(luò)。方藥為白芍30 g，炙甘草15 g，川芎20 g，羌活15 g，白芷15 g，牛膝15 g，肉桂6 g，白僵蠶9 g，防風(fēng)12 g。5劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。二診頭痛癥狀基本消失，擬治病求本，于上方去白芍，炙甘草，加全蝎6 g，杭白菊12 g，細(xì)辛5 g，藁本12 g，柴胡9 g，再服12劑。隨訪6個月，未見復(fù)發(fā)。

按：《丹溪心法·頭痛》云“頭痛多主于痰，痛甚者多火”。《普濟(jì)方》言“風(fēng)邪傷于陽經(jīng)，入于腦中，是令人頭痛”。《醫(yī)方集解》指出“頭痛必用風(fēng)藥，以巔頂之上，唯風(fēng)藥可到也”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為偏頭痛的發(fā)生，主要為風(fēng)邪上犯，阻遏清陽，經(jīng)久不愈，反復(fù)發(fā)作，又挾瘀、挾痰，治宜疏風(fēng)止痛為主，化痰通絡(luò)為輔。急性發(fā)作期當(dāng)治標(biāo)，以緩急止痛為主，輔以祛風(fēng)通絡(luò)。本例患者疼痛劇烈，以左耳周圍更為嚴(yán)重，因此立方以芍藥甘草湯緩急止痛，配伍川芎、羌活、白芷疏散三陽經(jīng)之風(fēng)邪而止痛，牛膝引血下行，亦能化瘀，肉桂引火歸元，白僵蠶化痰息風(fēng)，通絡(luò)止痛，防風(fēng)祛風(fēng)，為風(fēng)藥之卒使。服用5劑后，疼痛基本消失，故去治標(biāo)之芍藥甘草湯，加全蝎息風(fēng)化痰，通絡(luò)止痛，杭白菊疏散風(fēng)熱，細(xì)辛散寒通絡(luò)止痛，藁本辛溫辛散，善達(dá)頭之巔頂，祛風(fēng)除濕止痛。本案謹(jǐn)守病機(jī)，嚴(yán)謹(jǐn)組方，故疼痛得減，諸癥悉愈。

《內(nèi)經(jīng)·標(biāo)本病傳論篇》提出“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治療原則，成為臨床治療各種病癥治標(biāo)與治本總的指導(dǎo)原則［6］。神經(jīng)內(nèi)科的各種痛證，如紅斑性肢痛癥、三叉神經(jīng)痛和偏頭痛等，急性發(fā)作期疼痛程度往往較為劇烈，易耗傷正氣，嚴(yán)重者導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，甚至出現(xiàn)厥逆。因此，在急性發(fā)作期，根據(jù)“急則治其標(biāo)”的原則，先采用芍藥甘草湯緩急止痛，以減輕疼痛，減少患者痛苦；然后待疼痛減輕，病勢趨緩，再治病求本，結(jié)合不同疾病的病機(jī)針對性地采取相應(yīng)的治療，往往可以做到標(biāo)本兼治，事半功倍。

［1］ 柯雪凡.傷寒論選讀［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1996：27.

［2］ 張玉梅，趙娜娜.芍藥甘草湯的臨床研究及藥理作用［J］.吉林中醫(yī)藥，2010，30（5）：439-441.

［3］ 許文才.清熱涼血飲治療紅斑性肢痛癥26例［J］.中國中醫(yī)急癥，2005，14（5）：479-480.

［4］ 張京華.微血管減壓術(shù)和藥物治療三叉神經(jīng)痛的對比分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（3）：89-90.

［5］ 莫紹強(qiáng).血府逐瘀湯加減配合刺絡(luò)放血療法治療偏頭痛32例［J］.中國中醫(yī)急癥，2010，19（8）：1407-1408.

［6］ 王慶其.內(nèi)經(jīng)選讀［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：267.

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1004-745X（2015）06-1124-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.068

2014-10-30）