丁強(qiáng)

（南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院，江蘇 無錫 214071）

·專家經(jīng)驗(yàn)·

壯健教授治療肺咳喘病的經(jīng)驗(yàn)

丁強(qiáng)

（南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院，江蘇 無錫 214071）

肺系疾病 臨床經(jīng)驗(yàn) 壯健

壯健教授是無錫市中醫(yī)醫(yī)院大內(nèi)科主任兼肺病科主任，江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會肺系專業(yè)委員會副主任委員，從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研工作30余載，在肺系疾病的診治方面經(jīng)驗(yàn)頗豐。筆者有幸隨壯師臨診，獲益匪淺，現(xiàn)擇其簡要，介紹如下，以饗同道。

1 治咳宣肅有度，注重衷中參西

咳嗽一般是由六淫外邪侵襲肺系，或臟腑功能失調(diào)，內(nèi)傷及肺，肺失宣降，肺氣上逆，沖擊氣道，引發(fā)的一種病癥。有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，有痰有聲謂之咳嗽。其病因復(fù)雜多樣，但不外乎外感和內(nèi)傷兩類，外感咳嗽一般由風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫引起，內(nèi)傷咳嗽可由五臟六腑功能失調(diào)引起。壯師治療咳嗽，注重衷中參西，認(rèn)為可參合西醫(yī)的咳嗽分型，首先區(qū)分是急性咳嗽、亞急性咳嗽還是慢性咳嗽（廣義的慢性咳嗽）。急性咳嗽，一般屬于“外感咳嗽”范疇。外感咳嗽，主要是感六淫外邪，侵襲于肺，肺失宣肅所致，如《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》曰“肺為五臟六腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本然正氣，受不得外來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣”，故治療總以宣通為第一要著，肺氣宣則病邪外達(dá)，肺氣暢則肅降有權(quán)。壯師認(rèn)為六淫之中以風(fēng)邪為多，也即如《素問·太陰陽明論》所說“傷于風(fēng)者上先受之”；同時(shí)往往與寒、熱夾雜形式多見，臨床多見風(fēng)寒襲肺、風(fēng)熱犯肺兩大證型，治療主張因勢利導(dǎo)，宣肺解表，祛邪利肺。壯師治療外感咳嗽，喜用三拗湯為基本方隨證加減，風(fēng)寒者加紫蘇葉、荊芥、佛耳草、白前等，風(fēng)熱者加柴胡、黃芩、桑白皮、穿山龍、前胡等?！爸紊辖谷缬鹈?，非輕不舉”，壯師治療外感咳嗽用藥較輕靈。其治咳用藥：一是不用峻猛克伐之品，投藥多性味平和；二是藥量輕，一般每味藥用量3～10 g；三是藥味少，一般處方用藥10～12味，用藥切合病機(jī)即可，不以藥物多取勝［1］。亞急性咳嗽，一般都見于感染后咳嗽，處于“外感咳嗽”和“內(nèi)傷咳嗽”之間，蓋因失治或誤治，外感余邪未凈，表邪入里未深，處于半表半里狀態(tài)，此時(shí)壯師喜用小柴胡湯加減治療，其認(rèn)為關(guān)鍵是抓住“柴胡四大癥”，每獲療效。慢性咳嗽，大多屬于“內(nèi)傷咳嗽”范疇，臨床一般以干咳為主者多見，咯痰較少，大多有風(fēng)痰伏肺之勢，壯師一般運(yùn)用祛風(fēng)滌痰之法為體，同時(shí)參合臟腑功能失調(diào)之根本，加減運(yùn)用方藥，如有施以健脾化痰、有施以清肝瀉肺、有施以滋陰潤肺等等。治療“內(nèi)傷咳嗽”時(shí)，壯師亦特別注重調(diào)理脾胃，喜用“焦山楂與六神曲”藥對，兩者具有健脾開胃之效。脾胃為后天之本，脾胃健則可攻邪，同時(shí)寓有“培土生金”之意。

2 治喘區(qū)分虛實(shí)，注重補(bǔ)肺益腎

喘病者一般分“實(shí)喘”和“虛喘”，臨床實(shí)喘在肺，虛喘在腎，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，蓋因肺長期受多種外邪侵襲，宣肅功能失常，痰濁內(nèi)生，病情遷延，久咳傷肺；或肺病及脾，痰飲內(nèi)生；或久病腎虧，納氣無權(quán)，故由肺、脾、腎三臟功能失調(diào)所致。肺脾腎三臟虧虛，則“通調(diào)水道”“運(yùn)化水濕”“蒸騰氣化”之功失職，水飲內(nèi)停不化，由虛致實(shí)，痰濁瘀血等病理產(chǎn)物肆虐，從而產(chǎn)生咳、痰、喘諸癥；喘之甚者，病情錯(cuò)雜每可下虛上實(shí)并見，故葉天士有“在肺為實(shí)，在腎為虛”之說。因痰邪、濁氣長期瘀積于肺，使肺失宣降，肺氣漸損或肺陰耗傷，不能主氣司呼吸；久則母病及子，腎氣亦虛。因此治療當(dāng)補(bǔ)肺益腎、化痰祛濁，壯師喜用金水六君煎化裁治療。金水六君煎出自《景岳全書·卷五一·新方八陣·和陣》，其由當(dāng)歸、熟地黃、陳皮、法半夏、茯苓、炙甘草、生姜等藥物組成。方中當(dāng)歸養(yǎng)陰活血止血，對咳嗽、咯血一癥有效；熟地黃滋陰補(bǔ)血、益精填髓，故二藥合用，以滋陰補(bǔ)血，助肺腎主氣、納氣功能。配合二陳湯（陳皮、半夏、茯苓、甘草）理氣健脾、燥濕化痰，為治濕痰壅盛而咳喘嘔惡，具有補(bǔ)陽益陰、燥濕祛痰之功，可治“肺腎陰陽俱虛、痰濕內(nèi)阻”之證。壯師結(jié)合臨床使用經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為此方偏于溫補(bǔ)，治療肺腎虛寒、水泛為痰者，效果較佳。臨床上主要見患者喘促，痰較多，咯白稀痰，可用之。若患者喘促，痰較少，或無咳嗽、咳痰者，存在氣陰兩傷者，恐溫陽燥濕，必更傷陰，一般建議加入益氣養(yǎng)陰之品，如合生脈散加減，或改用麥味地黃湯加減。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示金水六君可顯著改善慢性支氣管炎小鼠呼吸道纖毛的病理損傷，促進(jìn)呼吸道受損纖毛的結(jié)構(gòu)修復(fù)［2］，有利于痰液的稀釋、促進(jìn)痰液排出，也可抑制氣管分泌以減少痰液生成［3］。常琦研究認(rèn)為金水六君煎能明顯改善慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸功能和免疫功能［4］。壯師曾用金水六君煎加味治療慢性支氣管炎遷延期患者55例收到較好療效［5］。

3 治哮祛風(fēng)滌痰，注重補(bǔ)腎固本

哮病者大多為先天稟賦不足，內(nèi)有夙根，由外邪侵襲、飲食所傷或他病誘發(fā)而發(fā)病。其起病突然，倏忽來去，時(shí)發(fā)時(shí)止。發(fā)前大多有咽癢、噴嚏、流涕癥狀；或見肌膚風(fēng)團(tuán)疹塊，喉中如吹哨笛；或痰涎壅盛，聲如拽鋸。壯師認(rèn)為哮病發(fā)作期，其病機(jī)為痰氣交阻、壅塞氣道、肺失宣降。本病起病多快，病情多變，與風(fēng)邪“善行數(shù)變”的特性相類似，治療當(dāng)以祛風(fēng)滌痰、降氣平喘為主，自擬祛風(fēng)定喘湯加減治療，本方由炙麻黃、杏仁、柴胡、黃芩、前胡、炙紫蘇子、生黃芪、防風(fēng)、桃仁、廣地龍、蟬蛻、炙五味子、炙甘草等藥物組成［6］。以炙麻黃祛風(fēng)宣肺，柴胡疏風(fēng)理氣，其性皆升，配蘇子下氣消痰，地龍咸寒泄降，以合肺臟宜宣宜降之性。二是開合相配，以炙麻黃、柴胡、防風(fēng)、蟬蛻配酸溫的五味子，既可祛深伏肺金之風(fēng)邪，又可防風(fēng)藥辛散太過。三是補(bǔ)瀉兼施，用生黃芪補(bǔ)氣扶正，以助風(fēng)藥祛邪之力，與防風(fēng)相配正合玉屏風(fēng)散意，如是則祛邪而不傷正。四是衷中參西，柴胡、黃芩、防風(fēng)、蟬蛻、五味子等抗過敏解痙。此外，前胡、杏仁化痰止咳；桃仁活血止咳。諸藥合用，共奏祛風(fēng)宣肺、化痰止咳之功。偏于痰熱者，可酌情加入炙桑皮、炒黃芩、海蛤殼等，偏于寒痰者，予射干、細(xì)辛、淡干姜等。方中壯師喜用“柴胡、前胡”合用，一可祛表達(dá)里邪，二可化里截傳變，兩藥合用可達(dá)事半功倍。

哮病緩解期多以腎虛為主，很多醫(yī)家認(rèn)為“先天不足、腎精虧虛”是哮喘的“夙根”，提倡用補(bǔ)腎法治療緩解期，認(rèn)為補(bǔ)腎法可提高機(jī)體免疫力，緩解氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性等［7］。壯師認(rèn)為“夙根”的內(nèi)涵包括了哮病患者所表現(xiàn)的體質(zhì)特異和肺腎功能失調(diào)，其產(chǎn)生的原因包括先天稟賦不足和后天疾病損傷兩個(gè)方面，從而揭示了哮病具有反復(fù)發(fā)作特點(diǎn)的原因和“平時(shí)治本”的重要性［8］。朱佳教授認(rèn)為哮喘雖有肺脾腎的不同虛候，但臨床每多錯(cuò)雜并見；從病理因素看，寒痰每易傷及脾腎之陽，痰熱則易耗灼肺腎之陰，故終以腎虛為主要證候［9］。壯師針對患者“腎虛”這一核心環(huán)節(jié)，擬定“益腎固本膏方”用于緩解期哮病的防治，減少了哮病急性發(fā)作的次數(shù)，取得了良好療效。方中以熟地黃、山茱萸肉、山藥、淫羊藿、菟絲子、枸杞子、肉桂等取右歸丸之意溫補(bǔ)腎元、填精益髓為主，黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等補(bǔ)肺健脾；紫蘇子、法半夏、穿山龍、陳皮、降香等兼以祛痰下氣、止咳平喘；輔以阿膠、鹿角膠、冰糖等收膏，并進(jìn)一步固本培元。全方以益腎固本為主，理虛祛痰、標(biāo)本兼顧，臨床隨癥化裁施用［10］，取得了很好的療效。

4 典型病案

4.1 咳嗽 杭某，女性，33歲，2013年6月11日初診。主訴：咳嗽、咳痰1個(gè)月余。患者1個(gè)月前因“感冒”后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，干咳為主，偶能咯吐少量白黏痰，咯痰不爽，咽癢，癢則咳，稍感呼吸不暢，不發(fā)熱，自服羅紅霉素緩釋片和念慈庵枇杷露治療，咳嗽未好轉(zhuǎn)。刻診：咳嗽，干咳無痰，咽癢，癢則咳，稍感胸悶，口干，乏力，大便硬結(jié)，小便調(diào)，納食一般，夜寐佳。查體：體溫36.5℃，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率75次/min，律齊，雙下肢無浮腫。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈滑。X線胸片未見異常。治以益氣祛風(fēng)、理氣止咳。處方：柴胡6 g，炒黃芩10 g，炙桑皮10 g，款冬花10 g，杏仁10 g，枇杷葉10 g，佛耳草10 g，法半夏10 g，黨參10 g，南沙參10 g，穿山龍10 g，生姜3片，甘草3 g。每日1劑，水煎300 mL，早晚分服。2013年6月18二診：藥后患者咳嗽好轉(zhuǎn)，干咳無痰，無咽癢，無胸悶、氣喘，稍口干，納食一般，飲食不香，二便調(diào)，夜寐可。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈細(xì)滑。初診方加焦楂曲（各）10 g。患者繼續(xù)服藥14劑后咳嗽漸除，囑其飲食清淡，勿食辛辣、刺激之品，經(jīng)觀察半月后諸癥未再發(fā)作。

按：咳嗽是肺系疾病的主要證候之一，是內(nèi)外病邪犯肺，肺臟為祛邪外達(dá)所產(chǎn)生的一種病理反應(yīng)，也是肺系疾病常見癥狀。多由臟腑功能失調(diào)，肺氣不宣所致。《素問·咳論》曰“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。又云“久咳不已，則三焦受之，咳而腹?jié)M，不欲飲食”。而感冒經(jīng)治后諸癥減輕，唯陣咳不已，咳牽胸脅，此為外邪已除，病位已離表，處于半表半里，正合小柴胡湯病機(jī)，以小柴胡湯加減自可收到滿意療效。方中柴胡入肝經(jīng)，以和解少陽，調(diào)暢氣機(jī)，且善于宣透，可疏邪透表；炒黃芩苦寒，清肺火及少陽之火，柴芩合用，可解半表半里之邪；款冬花、杏仁、枇杷葉止咳化痰，佛耳草可增宣肺止咳；炙桑皮清肺化痰，法半夏降逆化痰；黨參健脾益氣扶正以助祛邪；南沙參養(yǎng)陰潤肺化痰；穿山龍止咳，可治久咳而致痰瘀之證；生姜、甘草等和胃并調(diào)和諸藥。

4.2 喘病 平某，男性，77歲，2013年4月26日初診。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘10余年，加重1余月?；颊呓?0余年出現(xiàn)反復(fù)的咳嗽、咯痰、氣喘，以冬春季好發(fā)，曾多次住院診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，平素活動后氣喘，休息后可緩解，曾吸入西藥沙美特羅替卡松粉吸入劑（50/250）治療。近1月來患者出現(xiàn)咳嗽、咯痰加重，咯吐白稀痰，痰量較多，活動后氣喘明顯，夜間可平臥，無惡寒、發(fā)熱，無鼻塞、流涕，口服消炎藥及茶堿緩釋片，咳嗽、氣喘未有緩解?？滔拢夯顒託獯?，夜間可平臥，咳嗽，咯吐白稀痰，痰量中等，乏力，口干，腰膝酸軟，納食一般，大便稀溏，夜間小便頻數(shù)，夜寐欠安。既往有“高血壓病、高血壓性心臟病”，現(xiàn)服用氨氯地平、厄貝沙坦片、氯吡格雷片等治療。否認(rèn)“糖尿病”病史，無藥物過敏史。查體：血壓145/80 mmHg，兩肺呼吸音低，兩肺未聞及干濕性啰音，心率85次/min，律齊，未聞及雜音，雙下肢無浮腫。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦滑。治以補(bǔ)肺益腎、健脾化痰。處方：熟地黃10 g，當(dāng)歸10 g，法半夏10 g，陳皮6 g，茯苓10 g，款冬花10 g，車前子10 g（包），佛耳草10 g，穿山龍10 g，平地木15 g，降香10 g，五味子5 g，炙甘草3 g，每日1劑，水煎300 mL，早晚分服。5月3日二診：藥后七劑患者咳嗽減輕，痰量減少，活動后氣喘稍好轉(zhuǎn)，腰膝酸軟好轉(zhuǎn)，納食不馨，大便軟，小便尚可，夜寐可。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦滑。處方：熟地黃10 g，當(dāng)歸10 g，法半夏10 g，陳皮6 g，茯苓10 g，款冬花10 g，穿山龍10 g，沉香3 g（后下），平地木15 g，佛耳草10 g，焦楂曲（各）10g，甘草3 g。每日1劑，水煎300 mL，早晚分服?；颊咚幒蟀Y狀漸除，改口服金水寶膠囊治療，繼續(xù)調(diào)養(yǎng)。

按：本案屬中醫(yī)學(xué)“喘病”范疇，以肺腎氣虛不足為本，壯師運(yùn)用“金水六君煎”加減，獲得良效。方中“穿山龍”是壯師治療肺系疾病較喜歡使用的藥物之一，該藥具有止咳化痰、降氣平喘之效，同時(shí)有活血通絡(luò)之功，對于咳、痰、喘患者，大多存在久病入絡(luò)之勢，可從活血化瘀論治，用該藥可達(dá)到“一箭雙雕”之效。同時(shí)上方中藥對——“茯苓和陳皮”、“焦山楂和六神曲”亦使用較多，其可和胃健脾，運(yùn)化水谷，輸布精微，從而肺腎并調(diào)。

4.3 哮病 施某，男性，58歲，2013年7月10日初診。主訴：反復(fù)發(fā)作咳嗽、氣喘10余年，再發(fā)1周?；颊呓?0余年出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、氣喘，曾診斷為“支氣管哮喘”。近1周來患者咳嗽、氣喘再發(fā)，咳嗽，干咳為主，偶咯吐少量黃白粘痰，咯痰不爽，活動后氣喘，夜間能平臥，能成句講話，咽癢，眼癢，無惡寒、發(fā)熱，無鼻塞、流涕，在家吸入沙美特羅替卡松粉吸入劑，咳嗽、氣喘未控制。刻下：咳嗽，干咳為主，偶咯吐黃白黏痰，咯痰不爽，活動后氣喘，夜間能平臥，咽癢、鼻癢、眼癢，納食一般，二便調(diào)，夜寐欠安。查體：血壓130/80 mmHg，兩肺呼吸音粗，兩肺聞及哮鳴音，未聞及濕性啰音，心率80次/min，律齊，未聞及雜音，雙下肢無浮腫。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈滑。擬從祛風(fēng)滌痰、宣肺平喘為法。處方：炙麻黃5 g，杏仁10 g，甘草3 g，柴胡6 g，前胡10 g，炙桑皮10 g，冬桑葉10 g，黃芩10 g，款冬花10 g，穿山龍10 g，紫蘇子10 g，枇杷葉10 g，焦楂曲（各）10 g。每日1劑，水煎300 mL，早晚分服。二診：藥后7劑患者稍咳，咯吐白黏痰，稍感氣喘，能平臥，咽癢好轉(zhuǎn)，納食可，二便調(diào)，夜寐可。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈滑。上方去冬桑葉、炒黃芩，加山茱萸肉10 g，五味子6 g。每日1劑，水煎300 mL，早晚分服?；颊呷\：患者輕咳，偶咯吐少量白色泡沫狀痰，痰易咯出，無胸悶、氣喘，活動尚可，稍咽癢，口干，納食可，二便調(diào)，夜寐安。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑。擬從補(bǔ)肺益腎為法。處方：炒黨參15 g，麥冬10 g，五味子6 g，炒山藥15 g，炒白術(shù)15 g，山茱萸肉10 g，款冬花10 g，蘇子、梗（各）10 g，南沙參15 g，穿山龍10 g，茯苓10 g，陳皮6 g，甘草3 g。每日1劑，水煎300 mL，早晚分服。患者繼續(xù)服藥7劑后，諸癥狀全除，哮喘控制。

按：本案患者以咳嗽、氣喘為主癥，伴有咽癢、眼癢，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈滑，屬中醫(yī)學(xué)“哮病”范疇，病位在肺，病性屬實(shí)，病機(jī)為風(fēng)邪襲肺，引動宿痰，發(fā)為本病。從祛風(fēng)滌痰、宣肺平喘為法治療，獲得療效。上方中未使用如地龍、僵蠶、蜈蚣、全蝎等蟲類藥祛風(fēng)化痰、解痙平喘，予草類藥加減，仍取得一定效果，臨床中壯師治療風(fēng)痰證，運(yùn)用蟲類藥物比較精煉，能不用則不用，盡量運(yùn)用草類藥祛風(fēng)化痰，對于毒性較大類藥物，則更棄用，做到安全起見。壯師認(rèn)為蟲類藥物大多為異類蛋白，體質(zhì)易過敏者服用可能加重病情。

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1004-745X（2015）06-1005-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.023

2015-03-20）