鮑建敏 指導(dǎo) 牟重臨

（浙江省臺州市第一人民醫(yī)院，浙江 臺州 318020）

·專家經(jīng)驗(yàn)·

牟重臨老中醫(yī)從痰論治肺系疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)*

鮑建敏 指導(dǎo) 牟重臨

（浙江省臺州市第一人民醫(yī)院，浙江 臺州 318020）

肺系病 痰證 肺心病 哮喘 肺炎

從肺系疾病的發(fā)生與表現(xiàn)特點(diǎn)來看，多數(shù)病變離不開“痰”。肺為水之上源，肺與水液代謝有密切關(guān)系，肺臟病變?nèi)菀滓鹚捍x障礙，形成痰飲停滯，發(fā)生肺部各種病變。筆者師從浙江省名中醫(yī)牟重臨老師多年，牟師認(rèn)為痰證不僅貫穿于有些肺系疾病的發(fā)生變化過程，也表現(xiàn)于肺系疾病的發(fā)展變化的不同階段。現(xiàn)將牟師對臨床常見的肺心病、支氣管炎、哮喘、肺炎等疾病從痰論治的方法總結(jié)如下。

1 從支飲論治肺心病

慢性肺原性心臟病患者由于陽氣虛弱，易為外邪侵襲，外邪引動(dòng)伏飲，出現(xiàn)表里同??；進(jìn)而外邪化熱壅肺，升降失司，煉飲成痰，表現(xiàn)虛實(shí)夾雜，寒熱互見，病變波及數(shù)臟，標(biāo)本俱急，治療每須標(biāo)本并舉，溫清兼施。牟師認(rèn)為，《金匱·痰飲咳嗽病》篇言“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊……木防己湯主之”所描述的征象與本病發(fā)生頗似。治方僅防已、人參、石膏、桂枝4味，然融通陽利水、清熱益氣為一爐，變通靈活，立法嚴(yán)謹(jǐn)，為標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)并進(jìn)，寒熱同用之良法。肺心病發(fā)作大都見痰飲內(nèi)停，水瘀壅塞而致呼吸急迫，故治以滌痰逐飲，通暢呼吸道，改善肺之呼吸功能至為重要。牟師常用加味木防已湯治療本病獲得良效，基本方：木防已、生石膏、生曬參、桂枝、茯苓、薏苡仁、法半夏、葶藶子、萊菔子。方中石膏與薏苡仁共搗，以增強(qiáng)清熱降逆逐飲之功；茯苓祛水逐飲寧心；葶藶子滌痰肅肺，且能強(qiáng)心；萊菔子降痰下氣，又可消除人參壅氣之弊，兩者相行而不悖，并無降低藥效之嫌；法半夏祛痰下氣力雄，且能安神鎮(zhèn)靜。加味木防己湯對慢性肺心病急性發(fā)作屬氣虛熱郁、飲停痰盛者，確有良效。然本病病機(jī)變化復(fù)雜，往往越至危重階段，陽氣愈虛，而痰水熱瘀之標(biāo)象愈急，救急拯危，治療當(dāng)著重于除痰祛水、清熱逐瘀，往往標(biāo)證一解，陽氣隨之而復(fù)。臨床觀察本方藥具有強(qiáng)心、利尿，改善循環(huán)，通暢呼吸道等作用。

病例1：周某，男性，63歲，初診日期為2011年1月26日?？人詺獯? d。患者有慢性咳喘史10余年，每遇天寒或勞累則增劇，近幾年來癥狀加重，伴見心悸，足腫。1周前因外感而發(fā)熱氣喘，咳吐痰涎質(zhì)稠，逐漸加重，夜難平臥。診其面浮倦怠，唇色青紫，上腹脹悶，食欲不振，肢涼足腫，大便干結(jié)，尿少口渴，舌紅苔薄膩，脈弦細(xì)數(shù)。體溫37.6℃，查血常規(guī)示：白細(xì)胞10.6×109/L，中性78%。X線提示：肺氣腫，右心影擴(kuò)大。診斷為肺心病急發(fā)，證屬氣虛痰停，邪熱阻肺，擬《金匱要略》法。處方：防已10 g，桂枝10 g，葶藶子10 g，法半夏10 g，生石膏、薏苡仁各30 g（共搗），生曬參8 g，茯苓20 g，黃芩10 g，石韋15 g，陳皮5 g，甘草5 g。服5劑后，熱清，氣喘痰咳均減。上方去陳皮、石韋，加麥冬10 g，五味子6 g。2周后癥狀基本控制，以上方加減調(diào)治月余，恢復(fù)正常。

2 從痰飲論治支氣管炎

支氣管炎主要表現(xiàn)為咳嗽，其成因比較復(fù)雜，由痰飲所致者較為常見。有些表現(xiàn)咳嗽反復(fù)不已，常與痰濁內(nèi)停有關(guān)，故言“無痰不成嗽”。牟師認(rèn)為臨床有許多支氣管炎雖未見痰涎咳出，但有痰飲內(nèi)蓄癥象，如《金匱要略·痰飲咳嗽病》篇“咳逆倚喘，是為痰飲所致”。臨床所見喘不得臥，動(dòng)則氣喘，常與痰飲內(nèi)停有關(guān)。治療痰飲咳嗽，須先明白痰飲有無形與有形之不同。中醫(yī)所謂的“痰飲”病，大都屬于無形之痰飲。所以對痰飲必須從證候表現(xiàn)的特點(diǎn)及本質(zhì)上去認(rèn)識，不可拘泥“有形”之痰的表象。病痰飲者多見口不渴，納呆惡心，咳聲重濁，動(dòng)則氣喘，入夜痰鳴，嘔吐痰涎，夜寐不寧，舌淡苔膩，脈弦滑等。有些患者素脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，濕停成痰，上貯于肺，若為外邪引動(dòng)，痰濁阻肺，引發(fā)咳嗽。有些咳嗽起始，表現(xiàn)邪熱壅肺，治療疊用抗生素，或過用苦寒清涼之劑，損傷脾肺陽氣，至水液不化，釀痰內(nèi)伏，致咳嗽纏延不愈。如痰濁不除，則咳嗽難愈。本病的急性期，急則治其標(biāo)，有表證者可用小青龍加石膏湯，表證已除可使用二陳湯、苓桂術(shù)甘湯，待癥狀控制后，轉(zhuǎn)以扶脾運(yùn)中，祛痰化飲，以六君子湯合導(dǎo)痰湯加減。本病痰證有寒痰、熱痰不同，如痰聲轆轆、痰液清稀多為寒痰，用細(xì)辛、干姜合三子養(yǎng)親湯；咳痰不爽、痰稠口渴多為熱痰，加浙貝母、天竺黃合用小陷胸湯。

病例2：鄭某，男性，58歲，初診日期為2010年11月23日。咳嗽時(shí)發(fā)時(shí)休6個(gè)月，近5 d由于汗出受涼，咳嗽頻作，肺部CT提示：支氣管炎。用過多種抗生素效果不佳。診患者咳聲重濁，入夜有痰鳴聲，惡心納呆，大便溏薄，口渴不欲飲，舌苔薄白膩，脈小滑數(shù)?；颊哂衅つw過敏史。此屬痰飲咳嗽，治以二陳湯合苓桂術(shù)甘湯。處方：白術(shù)15 g，茯苓20 g，桂枝10 g，白前10 g，干姜5 g，法半夏10 g，化橘紅6 g，佛耳草15 g，烏梅10 g，旋覆花10 g，炙甘草6 g。服5劑后咳嗽明顯減輕，納食增加。于上方去旋覆花，加入黨參10 g，再服用1周而愈。1個(gè)月后因勞作，咳嗽反復(fù)，再擬上方治療獲愈，追訪半年無恙。

3 從伏痰論治哮喘

哮喘的病機(jī)特點(diǎn)是“痰”，故常說“無痰不作哮”。本病多與患者素體脾肺氣虛、痰飲內(nèi)伏有關(guān)?！栋Y因脈治·哮病論》言“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時(shí)令之風(fēng)寒，束其肌表，則哮喘之癥作矣”。有些患者病情反復(fù)大都與其體質(zhì)過敏有關(guān)，這些病候多數(shù)存在宿痰內(nèi)伏，留著不祛，容易受誘因引發(fā)。本病臨床表現(xiàn)咳嗽喘促，喉頭哮鳴，痰多咳吐不暢，胸悶便結(jié)，納食不振，夜寐不寧，舌苔厚膩，脈滑者多為內(nèi)有伏痰。本病的急性發(fā)作期，是由內(nèi)伏“痰飲”為外因所引發(fā)，治療須重視化痰逐飲，急則治其標(biāo)，以止咳平喘、宣肺化痰為主。在祛痰用藥上，牟師強(qiáng)調(diào)要分辨寒熱，屬熱者用麻杏石甘湯合小陷胸湯加減，屬寒者用小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加減，表虛者用桂枝加杏樸湯合二陳湯。待癥狀控制，則從本而治，杜絕生痰之源。著重于在扶脾運(yùn)中，祛痰化飲，以根除伏痰，用六君子湯合苓桂術(shù)甘湯治療；若肺衛(wèi)不固者，合玉屏風(fēng)散。肺為“嬌臟”，祛痰藥性燥，過用易傷肺陰，用藥要注意，勿使太過。

病例3：胡某，女性，16歲，初診日期：2013年10月28日。咳嗽氣喘痰多8 d，入夜加劇。患者于8 d前食海鮮品后，當(dāng)夜氣喘痰鳴。連續(xù)使用西藥5 d效果不佳，有過敏性哮喘史?？淘\患者面蒼，怕冷汗出，咳吐白痰清稀，納呆便溏，舌苔薄、白膩，脈小滑。聽診聞及兩肺哮鳴聲。此證屬脾陽不足，痰濁內(nèi)阻，方用桂枝加厚樸杏子湯合二陳湯加減：桂枝8 g，炒白芍10 g，制半夏10 g，化橘紅6 g，杏仁10 g，厚樸8 g，茯苓20 g，炙甘草5 g，佛耳草10 g，生姜3片，紅棗5枚。每日1劑。服5劑喘平，痰減食進(jìn)，皮膚發(fā)癢。再以上方去厚樸，加薏苡仁30 g，防風(fēng)6 g，服用1周諸癥消失。

4 從熱痰論治肺炎

肺炎表現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，胸痛或伴氣喘，吐鐵銹色痰，一般發(fā)病較急，牟師認(rèn)為從病機(jī)上分析，肺炎以熱證夾痰居多。其大都起于外感，肺居上焦，主皮毛，故六淫之邪外傷人體，首先犯肺，外邪壅肺最易化熱，邪熱蘊(yùn)肺，灼液成痰，痰熱互結(jié)，不象表證一二劑可解。治療肺炎，單純宣肺清熱效果常不佳，必須配合肅肺化痰。臨床所見肺炎表現(xiàn)以熱證居多，用藥大都偏重于清涼，但過用苦寒之味易傷陽氣，更至痰液不化，反加重咳喘癥狀，特別是體胖多濕患者，更應(yīng)注意。有些肺炎反復(fù)使用抗菌素?zé)o效，臨床多表現(xiàn)為咳嗽多痰，氣喘痰鳴，咳痰不爽，胸悶納呆，苔膩脈滑，更重視消痰。臨床治療肺炎一般以清熱，祛痰，定喘為主，清熱祛痰為其主要治法。特別是小兒肺炎及病程反復(fù)的肺炎，往往與熱痰郁滯有關(guān)。治療常用麻黃、苦杏仁、制半夏、茯苓、橘紅、葶藶子、桑白皮、黃芩、制膽南星、前胡、甘草等藥。加減：痰多黃稠加浙貝母、天竺黃；喉頭痰鳴加射干、僵蠶；口干舌紅加北沙參、麥冬；大便干結(jié)加瓜蔞實(shí)、萊菔子。

病例4：金某，男性，31歲，2013年12月17日初診。發(fā)熱咳嗽7 d，入夜喉頭痰鳴，門診予抗生素治療癥狀改善不明顯，胸部CT提示右下肺炎。住院治療1周后，體溫少退，但仍有反復(fù)，咳嗽頻頻，喉頭痰鳴，故轉(zhuǎn)牟師會(huì)診。診見：患者咳嗽多痰，納食不振，夜寐不寧，腹脹便結(jié)，煩躁作嘔，下午低熱，體溫37.7～38.2℃，舌紅、苔薄白膩，脈小滑數(shù)。證屬痰濁阻滯、肺胃不和。處方：炙麻黃6 g，杏仁10 g，地骨皮20 g，桑白皮20 g，葶藶子10 g，制半夏10 g，茯苓20 g，前胡10 g，黃芩15 g，制膽南星10 g，化橘紅6 g，甘草5 g。每天1劑，水煎服。3劑后即熱除便通，痰咳大減，納食欠佳。繼以上方去桑白皮、地骨皮，加焦三仙各15 g善后。3 d后癥除而出院，隨訪半月無恙。

5 總 結(jié)

肺的功能，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道?！胺沃餍兴?，“肺為水之上源”。肺為嬌臟，一旦受邪易發(fā)生水液代謝障礙，釀液成痰，阻郁于肺，導(dǎo)致肺部各種病變。牟師認(rèn)為臨床所見許多肺系疾病在發(fā)展變化過程中，表現(xiàn)出痰飲壅肺的證候，除了上述幾種疾病，還有如矽肺、胸膜炎、肺氣腫、肺膿瘍等。此類病癥變化過程均可出現(xiàn)痰證，臨床可從痰論治，或在辨證用方中配合祛痰藥，能夠增加效果。中醫(yī)治療疾病強(qiáng)調(diào)辨證，對肺部痰證的治療，首先辨別寒熱。熱痰表現(xiàn)：咯痰不爽，痰稠口渴，面赤氣粗，舌紅苔黃，多見于陰虛體質(zhì)。寒痰表現(xiàn)痰聲轆轆、痰液清稀，面蒼怕冷，惡心便溏，舌淡苔白，多發(fā)于陽虛體質(zhì)。此外，治療痰證方藥，不僅在于消除痰飲病變，而且現(xiàn)代藥理研究表明，祛痰的方藥還能夠調(diào)節(jié)機(jī)體的消化、呼吸、神經(jīng)及心腦血管功能等失調(diào)，可見治療痰證的作用是對整體調(diào)節(jié)所產(chǎn)生的效果。

牟師強(qiáng)調(diào)痰證的形成與臟腑功能失調(diào)、水液代謝失常有關(guān)，所以治療痰證不可單純使用祛痰法。中醫(yī)謂“見痰休治痰，見血休治血”，意思是治病，不要只顧表象，要先審明發(fā)生病機(jī)，從調(diào)理臟腑功能和氣血津液的代謝入手，求本而治。中醫(yī)治療痰證要追溯形成的本源，明代李中梓謂 “脾為生痰之源”（《醫(yī)宗必讀·痰飲》），痰證的成因，大都與脾虛失運(yùn)，水濕停聚有關(guān)。所以治痰之源，先理脾胃。單純治療痰，解決標(biāo)證僅是權(quán)宜之計(jì)，從健脾化濕入手，才能杜絕生痰之源。有些病情久長，還須補(bǔ)腎溫陽，補(bǔ)火生土，以促進(jìn)脾運(yùn)的恢復(fù)。所以臨床治療痰證，除了調(diào)節(jié)氣機(jī)，還須重視調(diào)節(jié)肺、脾、腎等臟腑功能。綜觀牟師論治肺系疾病的經(jīng)驗(yàn)特色，由于痰證的表現(xiàn)較為復(fù)雜，臨床不僅要審癥求因，還須處理好標(biāo)本緩急及兼夾癥候，才能獲得滿意療效。

R249.8

A

1004-745X（2015）06-0999-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.021

2015-02-25）

浙江省名老中醫(yī)專家傳承工作室基金資助項(xiàng)目（GZS2012043）