鄭齊

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

薛雪診治四時溫病特點(diǎn)探析*

鄭齊

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

清代著名溫病學(xué)家薛雪以其著作《濕熱論》名世，后人輯錄的薛氏醫(yī)案主要有《三家醫(yī)案合刻·薛案》與《掃葉莊醫(yī)案》。筆者將其與《濕熱論》相參，對醫(yī)案中有關(guān)風(fēng)溫、春溫、濕溫、暑病、秋燥的內(nèi)容進(jìn)行了搜集與研究，并對其四時溫病診療特點(diǎn)做了初步探討:對風(fēng)溫初起每以辛甘涼潤為治，春溫辨治中謹(jǐn)守衛(wèi)氣營血辨治思路，濕溫病以調(diào)理氣機(jī)、氣化濕化為主要宗旨，暑病重在透邪外出，秋燥詳于溫燥之治。

四時溫病;診療;特點(diǎn);薛雪

清代著名溫病學(xué)家薛雪以其著作《濕熱論》名世。該書彌補(bǔ)葉桂《溫?zé)嵴摗吩斢跍責(zé)?、略于濕熱的不足，對濕熱病的病因病機(jī)、發(fā)病特點(diǎn)、傳變規(guī)律、辨證立法、遣方用藥做了系統(tǒng)闡發(fā)，初步構(gòu)建了濕熱類溫病的診療理論。除此之外，經(jīng)后人輯錄的薛雪醫(yī)案主要有《三家醫(yī)案合刻·薛案》與《掃葉莊醫(yī)案》。長期以來，許多學(xué)者對《濕熱論》的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行了多方面研究，但囿于薛雪醫(yī)案真?zhèn)沃疇?，從中挖掘臨證診療規(guī)律的研究并不多見。筆者認(rèn)為這兩部醫(yī)案本身的學(xué)術(shù)內(nèi)容較為豐富，特別是將其與《濕熱論》相參，深入研究薛雪診療思想具有一定的實(shí)踐意義。有鑒于此，筆者對薛雪醫(yī)案中有關(guān)風(fēng)溫、春溫、濕溫、暑病、秋燥的內(nèi)容進(jìn)行了搜集與研究，并對其四時溫病的診療特點(diǎn)做了初步探討。

1 風(fēng)溫初起，每以辛甘涼潤

風(fēng)溫是感受風(fēng)熱病邪所引起的急性外感熱病，其特點(diǎn)為初起以肺衛(wèi)表熱證為主要證候，臨床常見發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、口微渴、咳嗽等表現(xiàn)，以春季多見。風(fēng)溫一名首見于張仲景《傷寒論》，但其所指的風(fēng)溫是熱病誤治后的壞證，與后世溫病學(xué)風(fēng)溫的概念是有區(qū)別的。清·葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中明確提及:“風(fēng)溫者，春月受風(fēng)，其氣已溫，《經(jīng)》謂春病在頭，治在上焦。［1］”薛雪則在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出“以辛甘涼劑清上”治療風(fēng)溫初起之證，是其較為鮮明的特點(diǎn)，以下結(jié)合具體病案加以闡述。

風(fēng)溫咳嗽，下焦陰虛，先以辛甘涼劑清上。［2］114，118，120，121方藥:桑葉、大沙參、麥冬、玉竹、川貝、生草、糯米泡湯煎。

本案述證雖簡，但結(jié)合薛雪在另一則醫(yī)案的按語“治法以辛甘涼潤為主”［2］，比較清晰地體現(xiàn)了他治療風(fēng)溫初起的法度。對于溫病的發(fā)病，他吸收了王叔和、朱肱的觀點(diǎn)，提出“失藏人身應(yīng)之，患此者最多”［2］的看法，認(rèn)為不論風(fēng)溫、春溫，皆與冬天沒有很好的閉藏陽氣、陰精有很大關(guān)系，所以案中特別強(qiáng)調(diào)“下焦陰虛”，用藥也以甘寒潤劑為主。該方在其醫(yī)案中曾兩次出現(xiàn)，可見是其常用的套路。以桑葉辛涼宣泄肺氣，沙參、玉竹、川貝、麥冬潤肺止咳、清熱生津，“上潤則肺降，不致月賁郁，胃熱下移，知饑渴解矣”［2］。方后糯米泡湯煎，體現(xiàn)了其護(hù)陰顧脾的思想，此細(xì)微處不可不察。

2 春溫辨治，謹(jǐn)守衛(wèi)氣營血

春溫是由溫?zé)岵⌒皟?nèi)伏而發(fā)的急性熱病，其特點(diǎn)為起病即見里熱證候，嚴(yán)重者可見神昏、痙厥、斑疹等，本病多發(fā)生在春季或冬春之交或春夏之際。本病的論述肇端于《內(nèi)經(jīng)》“冬傷于寒，春必病溫”及“藏于精者，春不病溫”之論，其后醫(yī)家代有論述。明·王安道明確提出本病為怫熱自內(nèi)而達(dá)于外，故起病即見里熱之證，強(qiáng)調(diào)治療以“清里熱”為主。對于本病的治療，薛雪借鑒葉天士在《溫?zé)嵴摗分欣宥ǖ男l(wèi)氣營血辨治方法，施用于該病發(fā)展過程中自氣至血各個階段。現(xiàn)僅舉例說明之。

溫邪有升無降，經(jīng)腑氣機(jī)交逆，營衛(wèi)失其常度，為寒熱，胃津日耗，渴飲不饑，陽氣獨(dú)行，則頭痛面赤。是皆冬春驟暖，天地陰虛溫?zé)嵝l(wèi)泄，營熱久延不已，最為棘手，擬從心營肺衛(wèi)治之［2］。方藥:鮮生地、金銀花、桑葉、小麥、郁金、犀角尖、淡黃芩。

本案雖沒有明言春溫，但從“冬春驟暖，天地陰虛溫?zé)嵝l(wèi)泄，營熱久延不已”這段論述來看，基本符合春溫的發(fā)病特點(diǎn)。案中雖云營熱但并未見到肌膚發(fā)斑、吐衄等營分證的典型表現(xiàn)，但藥中已有涼營之品，似乎是氣分熱盛、傷及營陰階段。薛雪的選方以生地、犀角涼營，以黃芩清氣，桑葉、銀花透表達(dá)邪，亦與葉天士透熱轉(zhuǎn)氣之法同義。小麥益心氣、郁金涼心血，這兩味藥使用得比較精妙，全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卯?dāng)、中規(guī)中矩而又不失靈動飄逸。

3 廓清濕溫，力主暢達(dá)三焦

濕邪為患，以其致病特點(diǎn)獨(dú)特、致病范圍廣泛、病機(jī)演變復(fù)雜，受到歷代醫(yī)家的重視，成為臨證研究和著書立說的熱點(diǎn)。薛雪的《濕熱論》以濕熱立論，但未提濕溫二字，使得后人困擾于其所論濕熱證與濕溫病的關(guān)系。吳瑭、章楠基本將其所論與濕溫病等同，而雷豐則認(rèn)為不可將二者等量齊觀。筆者認(rèn)為，濕溫病僅是濕熱類外感病的一種，《濕熱論》論述的是濕熱類外感病發(fā)生、發(fā)展、辨治的一般規(guī)律，它適用于濕溫病，也可以應(yīng)對其他濕熱類外感病，甚或內(nèi)傷疾病發(fā)生發(fā)展過程中見到濕熱的病機(jī)變化，亦可參照變通，其醫(yī)案就很清楚地體現(xiàn)了這一點(diǎn)。

夏季水土之濕，口鼻受氣，著于脾胃，潮熱汗出稍涼，少頃又熱，病名濕溫。醫(yī)但知發(fā)散清熱消導(dǎo)，不知濕郁不由汗解。舌白不饑，泄瀉［2］。方藥:滑石、白蔻仁、茯苓皮、豬苓、通草、厚樸、澤瀉。

病本濕溫，元?dú)獠荒茌d邪外出，有直犯中焦之勢矣。擬以梔、豉上下分開之，姜、芩左右升降之，芳香之草橫解之，以冀廓清諸邪，未識得奏膚功否［3］。方藥:黑山梔、淡芩、川郁金、生香附、炒香豉、生姜、鮮石菖蒲、生甘草。

濕溫病是一種常見的濕熱類外感病，自《難經(jīng)》提出以來，歷代醫(yī)家皆有發(fā)揮，自溫病學(xué)派崛起以來，對該病的論述頗豐。薛雪在《濕熱論》中并未提及濕溫的病名，其意在歸納、提煉濕熱類外感病發(fā)生、發(fā)展、辨治的一般規(guī)律。在他這幾個醫(yī)案中，提及了濕溫的病名，并初步展示了他的治療思路。案1把濕溫的病因、致病途徑以及臨床表現(xiàn)中的主要特點(diǎn)勾勒出來，并指出一般的清熱消導(dǎo)發(fā)散諸法皆不適用，觀其方藥基本仍是芳香化濕與淡滲水濕合用，與后世的三仁湯、藿樸夏苓湯立意相近。案2主要體現(xiàn)了薛雪治療濕溫“廓清諸邪”的重要思想，所以從上下左右各個方向上疏利氣機(jī)，“梔、豉上下分開之，姜、芩左右升降之，芳香之草橫解之”。之所以有這樣的認(rèn)識，與其對濕熱病病機(jī)特點(diǎn)的認(rèn)識不無關(guān)系。他提出濕熱病邪致病后，在病機(jī)演變上有“蒙”、“流”、“壅”、“閉”、“阻”的特點(diǎn)，致使三焦氣機(jī)受阻。而三焦氣化、水行又皆以中焦脾胃為樞紐，因此以中焦脾胃為中心的三焦氣化失常是濕熱證的病理基礎(chǔ)，治療當(dāng)抓住要害，以調(diào)理氣機(jī)、恢復(fù)正常氣化功能為主要宗旨。

4 療暑病，每重清透

暑熱病邪是在炎夏盛暑的高溫氣候條件下所形成的一種致病溫邪，具有強(qiáng)烈的火熱性質(zhì)，它所引起的溫病主要是暑溫。暑為火熱之氣，性屬陽邪，濕為水濕之氣，性屬陰邪，兩者性質(zhì)雖然不同，但常相兼為患，所以暑熱致病每挾濕邪。對暑濕的治療體現(xiàn)了薛雪在《濕熱論》中論述濕熱類溫病發(fā)生、發(fā)展、治療的一般性原則，當(dāng)然針對暑邪又有其特殊性。限于篇幅，這里僅討論薛雪對于單純暑病的治療，最鮮明的特點(diǎn)就是注重透散暑邪，給邪以出路。

暑風(fēng)上郁陽分，晝?nèi)疹^痛，鼻淵［2］。方藥:鮮荷葉汁、青菊葉、滑石、羚羊角、連翹、桑葉、銀花。

案中所言暑風(fēng)，并非暑熱之邪亢盛引動肝風(fēng)之“暑風(fēng)”，仍是暑熱之風(fēng)的意思，是病因概念，其導(dǎo)致的疾病基本是傷暑、冒暑之類。曹炳章先生曾總結(jié):“暑之傷人，輕者曰冒，重者曰傷。［4］”本案中暑為陽邪，易襲陽位，頭為諸陽之會，尤易受侵。暑邪上受，蒙閉清竅，故有頭痛、鼻淵之證，所以用桑葉、菊花、連翹、銀花等輕清上浮、宣透熱邪的藥物。荷葉是清暑佳品，取汁鮮用，其效尤著?；嗍乔迨罾麧竦某Ｓ弥贰Ｍ蹙]有云:“治暑之法，清心利小便最好”［5］，開達(dá)下竅，導(dǎo)邪外出。羚羊角看似與方中諸藥不甚相合，其實(shí)筆者認(rèn)為“羚羊清乎肺肝”，它不僅是涼肝息風(fēng)的佳品，亦是清泄肺熱的良藥。而鼻為肺竅，暑熱鼻淵，一來用其清肺熱、治鼻淵，二來其平肝之功可醫(yī)頭痛，一舉兩得。

5 治燥邪，詳溫略寒

清代醫(yī)家喻嘉言深入思考燥邪致病的問題，把燥邪致病的時令定位于秋季，提出“春月地氣動而濕勝，斯草木暢茂。秋月天氣肅而燥勝，斯草木黃落。故春分以后之濕，秋分以后之燥，各司其政”［6］的重要觀點(diǎn)。至此，“秋燥”才成為一種獨(dú)立的病證被后世醫(yī)家不斷加以闡發(fā)。對秋燥的性質(zhì)，明清醫(yī)家亦有不同認(rèn)識。喻嘉言認(rèn)為燥氣“同于火熱”，沈明宗卻認(rèn)為“燥屬次寒”，而俞根初、吳鞠通、王孟英、費(fèi)晉卿等醫(yī)家則認(rèn)為秋燥有溫涼兩類，這種對燥邪性質(zhì)認(rèn)識上的分歧以及以溫涼類分秋燥的方案，一直延續(xù)至今。觀薛雪這部分醫(yī)案，由于醫(yī)案數(shù)量較少，難窺其全貌，基本也是仿照葉桂溫燥的治法，而于涼燥未有涉及。

形瘦液少，暑濕泄瀉初愈，又咽干咳嗽，以暑挾濕，秋熱化燥，乃勝復(fù)之理。方藥:玉竹、麥門冬、北沙參、生甘草、桑葉、南沙參［2］。

案語中勝復(fù)之理當(dāng)以劉完素亢害承制之論理解?！按笫钪燎锓謱偻痢?，［7］39雨濕過重，按照亢害承制理論，木來克土，遂風(fēng)氣過亢，之后金來克木，天氣涼爽，“涼極而萬物反燥，乃火化制其金也”［7］，所以才有“秋分至小雪屬金，故涼而物燥也”［7］。從劉元素亢害承制之論來看，秋分之后的燥氣當(dāng)有先寒后熱兩重特性，而薛雪之秋熱化燥之論也只是溫燥一面，其治法基本不越葉天士藩籬。燥邪初受，邪在上焦之肺，治療上“當(dāng)用輕藥，以清上焦”［1］。多選用辛涼之品，如桑葉輕疏表邪，再配伍甘寒性潤不膩之品，如玉竹、麥門冬、沙參潤燥生津。

以上通過搜集、分析薛雪醫(yī)案中治療風(fēng)溫、春溫、濕溫、暑病、秋燥的代表性醫(yī)案，探討其對四時溫病的診療特點(diǎn)，亦是從臨床實(shí)踐角度解讀其溫病學(xué)術(shù)思想。筆者認(rèn)為，對薛雪學(xué)術(shù)思想的研究不能僅僅停留在對《濕熱論》的學(xué)習(xí)，需要深入研讀其醫(yī)案，挖掘其溫病診療思想。就四時溫病而言，其對濕溫的診治還是卓有特色的，對其后溫病學(xué)醫(yī)家的影響也是顯而易見的。限于篇幅難以示其全貌，只能略舉數(shù)例，窺豹一斑，留待方家斧正。

［1］ 清·葉天士．臨證指南醫(yī)案［M］．徐靈胎，評．上海:上海人民出版社，1976:734．77．

［2］ 清·薛生白．掃葉莊醫(yī)案［M］．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010:112．

［3］ 清·薛生白，葉天士，繆希雍．三家醫(yī)案合刻［M］．吳金壽，纂．上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2010:98．

［4］ 肖永芝．溫病大成(第3部)［M］//曹炳章．暑病證治要略．福州:福建科技出版社，2007:1425．

［5］ 明·王綸．明醫(yī)雜著［M］．沈鳳閣，點(diǎn)校．北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:102．

［6］ 清·喻嘉言．醫(yī)門法律［M］．蔣力生，葉明花，校注．北京:中醫(yī)古籍出版社，2004:505．

［7］ 金·劉完素．素問玄機(jī)原病式［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:16．

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1006-3250(2015)03-0249-02

2014-12-09

國家科技部基礎(chǔ)性工作專項課題-中醫(yī)藥古籍與方志的文獻(xiàn)整理(2009FY120300)

鄭 齊(1975-)，男，助理研究員，從事中醫(yī)基礎(chǔ)理論框架結(jié)構(gòu)、中醫(yī)學(xué)術(shù)流派與醫(yī)家學(xué)術(shù)思想研究。