科爾沁夫，桑小普，韓 暄，孫曉光

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

論葉天士奇經(jīng)辨證的“理”與“法”

科爾沁夫，桑小普，韓 暄，孫曉光△

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

清代著名醫(yī)家葉天士在前人對奇經(jīng)八脈認(rèn)識的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實踐，總結(jié)出理法方藥較為完備的奇經(jīng)辨證理論體系，故分別從“理”與“法”兩個方面探尋葉天士奇經(jīng)辨證的的內(nèi)涵與思路。“理”，即葉天士奇經(jīng)辨證的理論基礎(chǔ)，主要從葉天士對奇經(jīng)八脈理論的繼承及奇經(jīng)與臟腑的聯(lián)系等方面進行探討;“法”，即葉天士奇經(jīng)辨證的診法及治法，主要探析葉天士治療奇經(jīng)病獨具特色的“通補奇經(jīng)”治療大法。

理法方藥;奇經(jīng)辨證;葉天士

“理法方藥”是指應(yīng)用中醫(yī)理論診法治法在臨床實踐中貫穿起來的思維體系［1］，其中“理”即為中醫(yī)理論，“法”即為診斷方法及治療法則?！袄怼迸c“法”是后者“方”與“藥”的基礎(chǔ)與前提，猶如大樹之根系，是中醫(yī)辨證論治的靈魂與根本所在。確立合理的“理”與“法”能為之后精準(zhǔn)選方、斟酌藥材提供保障。奇經(jīng)八脈首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，自《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》之后，除孫思邈、王叔和及李時珍等醫(yī)家外，歷代醫(yī)家鮮有論述及發(fā)揮。清代著名醫(yī)家葉天士在繼承《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》中奇經(jīng)理論的基礎(chǔ)上，通古博今，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗總結(jié)出理法方藥較為完備的奇經(jīng)辨證理論，且療效顯著。為探明葉天士奇經(jīng)辨治規(guī)律，筆者從“理”與“法”兩個方面入手，嘗試分析其奇經(jīng)辨證論治的內(nèi)涵與思路。

1理

許慎在《說文解字》中對“理”的解釋是“治玉也”，即為加工玉石，頗為生動。實踐得到的“玉石”經(jīng)過反復(fù)加工提煉才能成為運用在特定規(guī)律下行之有效的“玉器”。葉天士在前人的基礎(chǔ)上，通過不懈的臨床實踐，雕琢出屬于自己的“玉器”。

1.1 奇經(jīng)八脈學(xué)說

奇經(jīng)八脈即任、督、沖、帶等8條別道奇行的經(jīng)脈，有別于十二正經(jīng)。最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中記載了奇經(jīng)八脈的一些病證特點。如《素問·骨空論》說:“任脈為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下瘕聚”，“沖脈為病，逆氣里急”，“督脈為病，脊強反折”等等?！峨y經(jīng)·二十八難》中“比于圣人圖設(shè)溝渠，溝渠滿溢，流于深湖……入于八脈，而不環(huán)周”，將十二正經(jīng)比作溝渠，將奇經(jīng)比作深湖，點明了奇經(jīng)八脈儲藏并調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血的生理作用。葉天士現(xiàn)存醫(yī)案中諸如“十二經(jīng)屬通渠旋轉(zhuǎn)，循環(huán)無端，惟奇經(jīng)如溝，滿溢流入深河，不與十二經(jīng)并行者也”，“只知治肝治腎，不知有治八脈之妙”，“凡沖氣攻痛，從背而上者，系督脈主病，治在少陰;從腹而上者，治在厥陰，系沖脈主病，或培陽明”等均論述說明葉天士在秉承先人奇經(jīng)理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身豐富的臨床治驗，對奇經(jīng)辨證有所突破與發(fā)揮。

1.2 奇經(jīng)與臟腑的聯(lián)系

自葉天士奇經(jīng)之說提出之后，后世醫(yī)家學(xué)者有褒有貶。提倡者如龔商年曾說:“惟先生于奇經(jīng)之法，條分縷析，盡得其精微”;但也有批判者，如徐大椿等認(rèn)為葉天士“好為立異”。其中“好為立異”是指徐大椿認(rèn)為奇經(jīng)辨證本質(zhì)就是臟腑辨證，單立奇經(jīng)為法畫蛇添足。奇經(jīng)辨證與臟腑辨證之間異同自葉天士立論之后就成為歷代醫(yī)家學(xué)者爭論的重點，其二者之間的關(guān)系也成為奇經(jīng)理論的一個重要支點。

1.2.1 奇經(jīng)與肝腎 葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出:“奇經(jīng)八脈，隸于肝腎為多”，“肝腎內(nèi)損，漸及奇經(jīng)諸脈”，“肝血腎精受戕，致奇經(jīng)八脈中乏運用之力”、“肝腎損傷，八脈無氣”等等，都闡明了奇經(jīng)八脈和肝腎的關(guān)系尤為密切，若肝腎久損，必然累及奇經(jīng)。葉天士又指出:“只知治肝治腎，不知有治八脈之妙”和“肝腎下病，必留連奇經(jīng)八脈，不知此旨宜乎無功”，表明八脈為病相系于肝腎，但絕不等同于肝腎，其治療奇經(jīng)病證有別于治療肝腎病證。奇經(jīng)與肝腎之間相互依存又相互影響，但見到下元精血不足損及奇經(jīng)的各種病證時，葉天士“不咎”于肝腎，直接“問責(zé)”于八脈的受損、奇經(jīng)的虛怯。所以他在治療時往往不用草木之屬，認(rèn)為“草木藥鉺，總屬無情，不能治精血之憊”，“以草木無情之物為補益，聲氣不相應(yīng)”，多重用血肉有情之品，即“填精血務(wù)在有情”，“后人不曉八脈之理，但指其虛，剛?cè)绻鸶?，柔如地味，皆非奇?jīng)治法”。

1.2.2 奇經(jīng)與脾胃 脾胃為后天之本，氣血生化之源，無論臟腑十二經(jīng)還是奇經(jīng)都依賴脾胃的后天涵養(yǎng)。有學(xué)者［2］認(rèn)為，葉天士在奇經(jīng)與脾胃之間關(guān)系問題上主要討論沖脈和任脈與脾胃的關(guān)系。沖脈主經(jīng)水，經(jīng)水來源脾胃所生之氣血，故有“沖脈隸于陽明，陽明久虛，脈不固攝”;任主胞胎，而胞胎又為陽明所養(yǎng)，故有“夫沖任血海，皆屬陽明主司”。胃的水谷精微之氣對人體的生長發(fā)育起著重要作用，而沖脈同樣起著“滲諸絡(luò)而溫肌肉”的作用，可見兩者在功能上密切相連，任脈與陽明之間關(guān)系主要體現(xiàn)在經(jīng)絡(luò)循行方面。總之，八脈為病也不可忽視后天脾胃，脾胃旺盛則八脈由此而充實，脾胃虛衰則八脈為之空虛［3］。

奇經(jīng)虛證居多［4］。筆者認(rèn)為談及奇經(jīng)辨證和臟腑辨證關(guān)系，主要以奇經(jīng)虛證而言。首先，奇經(jīng)辨證與臟腑辨證的證候間有相互覆蓋相互交叉之處，損肝腎則可能會累及奇經(jīng)，奇經(jīng)久耗干涸則肝血腎精亦不會充足堅固;其次，奇經(jīng)辨證與臟腑辨證分屬于兩個不同層次。有學(xué)者就曾提出過“氣血精神”辨證體系［5］，其義在于將病證“在氣”、“在血”、“在精”、“在神”的不同階段以深淺之層次劃分。前人早有奇經(jīng)如湖澤，十二經(jīng)如溝渠之說，實際也是在討論奇經(jīng)與十二經(jīng)的不同層次分屬。葉天士的“肝腎內(nèi)損，漸及奇經(jīng)諸脈”、“肝腎下病，必留連及奇經(jīng)八脈”的奇經(jīng)觀點，其切實含義是借助奇經(jīng)的特點將疾病在時間、空間、程度上層次化，更清晰地認(rèn)識病證性質(zhì)程度，從而立法辨證施治。

現(xiàn)舉葉天士案1例試辨之:“顧二四，敗精宿于精關(guān)，宿腐因溺強出，新者又瘀在里，累月經(jīng)年，精與血并皆枯槁，勢必竭絕成勞不治，醫(yī)藥當(dāng)以任督?jīng)_帶調(diào)理，亦如女人之崩漏帶下，醫(yī)者但知八正厘清，以濕熱治，亦有地黃湯益陰瀉陽，總不能走入奇經(jīng)(奇脈病)。鹿茸、龜甲、當(dāng)歸、杞子、茯苓、小茴、鮑魚?！?/p>

此案為葉天士奇經(jīng)案中較經(jīng)典的案例。敗精濕濁，經(jīng)年累月，肝腎耗久，已動任督。精者性陰，敗精者屬濕屬濁。經(jīng)年后迂腐生內(nèi)熱，八正散為清熱良方，可清化其中濕熱，但對虧損的本質(zhì)無法改變。有六味丸或八味丸的指征嗎?有，下焦氣化不利，肝腎虧損，敗精不走，新精不生。當(dāng)?shù)攸S湯改善下焦氣化、滋補肝腎后，可緩其“一時之急”。但究其本質(zhì)，“肝腎”這一臟腑概念與“任督?jīng)_帶”的奇經(jīng)概念分屬層次不同，滋補肝腎來求藥到病除某種程度上講與杯水車薪無異。“精不足者補之以味”，所以葉天士提出的用有情之品通補任督才是此案的治療大法。

2法

法即方法、法則，主要分為診斷方法與治療方法兩部分。縱觀《臨證指南醫(yī)案》及其他葉天士遺篇，不難發(fā)現(xiàn)葉天士并沒有用特有的舌脈或體征診斷奇經(jīng)病，更多的是從病位與經(jīng)絡(luò)循行的聯(lián)系及評估病位深淺兩方面做出判斷。病位與經(jīng)絡(luò)循行的聯(lián)系是指病變位置是否在奇經(jīng)八脈循行或相關(guān)的線路上。評估病位深淺是指以“奇經(jīng)八脈儲藏并調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血”作為理論指導(dǎo)，結(jié)合病程長短、病情輕重進行綜合判斷。再借上例來說，“敗精宿于精關(guān)”，病位與“任”、“督”、“沖”三脈關(guān)系密切，“宿腐因溺強出，新者又瘀在里，經(jīng)年累月，精與血并皆枯槁，勢必竭絕成勞不治”，說明病情經(jīng)年累月，十二經(jīng)“溝渠”干涸，必將累及奇經(jīng)“深湖”。奇經(jīng)診法在此不加以贅述，以下著重討論奇經(jīng)辨證“通補奇經(jīng)”的治療大法。

葉天士曾提出“奇經(jīng)為病，通因一法，為古圣賢之定例”、“久病宜通任督”等觀點，從中可以淺窺葉天士在秉承古人奇經(jīng)實宜通脈絡(luò)、奇經(jīng)虛宜溫補兼通的思想基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實際提出“奇經(jīng)有損，必通補之”這一治療大法。葉天士認(rèn)為，治療奇經(jīng)病與正經(jīng)病方法不同，苦辛相合，能通能降，結(jié)合芳香達竅走竄，能治奇經(jīng)病證。他認(rèn)為“奇脈之結(jié)實者，古人必用苦辛和芳香，以通脈絡(luò);其虛者，必辛甘溫補，佐以流行脈絡(luò)，務(wù)在氣血調(diào)和，病必痊愈”?！巴ㄒ颉敝词柰ㄆ娼?jīng)與補虛并用之法。葉天士治奇經(jīng)法則不外通補二字，以補為主，以通為用。在《葉案存真》中治療遺精一案，以“通”入奇脈，以“澀”填精血，通攝互用，滑澀兼施;“純以補澀，決不應(yīng)病”，“精關(guān)已滑，澀劑不能取效，必用滑藥引導(dǎo)，同氣相求，古法有諸”，深刻體現(xiàn)了“通”與“補”相輔相成的辯證關(guān)系。

中醫(yī)學(xué)以中國古典哲學(xué)為根基，其思維方式與西方精密科學(xué)不同，一病一證在于悟，一理一方在于辨。葉天士奇經(jīng)辨證內(nèi)容博大深邃，還有諸多理論內(nèi)涵有待進一步發(fā)掘，如奇經(jīng)辨證與臟腑辨證之間到底是何關(guān)系，尚期待新的學(xué)說或觀點出現(xiàn)。此外，葉天士之后如徐大椿等醫(yī)家雖對奇經(jīng)立論進行批判，但一定也有理論與思想作為支撐，同樣有研究價值。奇經(jīng)八脈較臟腑十二經(jīng)更“看不見摸不著”，所以既顯得飄渺又加大了研究或運用的難度。

［1］ 王天芳．中醫(yī)辨證論治學(xué)基礎(chǔ)［M］．2版．北京中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)改革系列教材，2011:10-11．

［2］ 陳林榕．吳煥林葉天士對奇經(jīng)辨證論治研究的成就［J］．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007，25(12):2582-2584．

［3］ 孫波．試論葉桂對奇經(jīng)八脈的臨證發(fā)揮［J］．國醫(yī)論壇，2001，16(4):9-10．

［4］ 王繼明．倪世秋．葉天士奇經(jīng)病證用藥特色探析［J］．中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2005，11(10):776-779．

［5］ 張磊．從氣血精神層次探析張琪辨治慢性腎炎的思路［J］．上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，27(6):24-26．

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2014-11-17

△通訊作者:孫曉光，男，副教授，從事各家學(xué)說理論的臨床與研究，E-mail:sxg6428@163．com。