靳宏光　屈洪波

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林長春130021；2.吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院，吉林長春130021）

·綜述·

中醫(yī)藥治療舒張性心力衰竭的研究進(jìn)展*

靳宏光1屈洪波2

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林長春130021；2.吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院，吉林長春130021）

中醫(yī)藥舒張性心力衰竭綜述

心力衰竭（HF）簡稱心衰，是各種心臟病的嚴(yán)重階段，發(fā)病率逐年增長，有臨床癥狀患者的5年存活率與惡性腫瘤相仿，正在成為危害人類健康的重要心血管疾病。心力衰竭根據(jù)發(fā)生機(jī)制可分為收縮性心力衰竭（SHF）和舒張性心力衰竭（DHF）兩種類型。20世紀(jì)末RAAS抑制劑和β受體阻滯劑的應(yīng)用，明顯改善了SHF患者的預(yù)后，提高了生存年限，但近年來的一系列臨床研究表明，DHF患者并不能從中獲益，因此亟需加強(qiáng)DHF的臨床研究。近年來中醫(yī)學(xué)者從辨證論治入手，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識，在DHF的治療上取得了一定的進(jìn)展，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)治療本病所具有的特色優(yōu)勢，現(xiàn)綜述如下。

1　病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中并無舒張性心力衰竭之名，中醫(yī)對本病的認(rèn)識包含在對心力衰竭的認(rèn)識當(dāng)中，歸屬于“心悸”、“喘證”、“水腫”、“心水”、“痰飲”、“心痹”、“虛勞”等病證范疇。近年來現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家在深入研究中醫(yī)古籍的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實踐，認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實之證，本虛為氣虛陽虛陰虛，標(biāo)實為血瘀水停痰飲。屬標(biāo)本倶病，虛實夾雜之證。鄧鐵濤［1］認(rèn)為DHF的病位在心，心主火，是陽中之陽，因此，病機(jī)的關(guān)鍵為心陽虛衰，推動乏源，血行不暢，“血不利則為水”，故標(biāo)實以痰飲、水停、瘀血之邪為主。李曉［2］認(rèn)為DHF是本虛標(biāo)實證，其發(fā)生是由于氣虛損害肺脾腎功能，無力運(yùn)血，阻礙津液生化，故以氣虛為本，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)。疾病初期以氣陰虛為多見，疾病后期多為陽氣虛衰、痰瘀阻滯。江宏革［3］認(rèn)為DHF的發(fā)病機(jī)理主要是心脾肺腎陽氣虛為本，水濕痰飲、血瘀為標(biāo)，其病理性質(zhì)屬本虛標(biāo)實。馬連珍［4］認(rèn)為，其癥狀當(dāng)屬《傷寒論》少陰病少陰寒化證范疇，病機(jī)為心腎陽氣虛衰，病位在心腎，但與肺肝脾有關(guān)，涉及氣陽虛衰和血瘀水停，其主要病機(jī)為久病心陽虛衰，血運(yùn)無力，營血輸布失常，瘀血水濕內(nèi)生，病位在心，病性為虛實兼雜，標(biāo)本互見，以氣虛陽虛為本，瘀血、水濕等為標(biāo)。潘劍［5］研究發(fā)現(xiàn)，隨著心功能分級的遞增、HF患者由本虛證逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楸咎搳A實證。患者本虛一般是由初期的氣虛進(jìn)展為氣陽虛、氣陰兩虛，標(biāo)實則有血瘀、水飲、痰濁的不同。由于左室舒張功能不全一般在收縮功能不全之前出現(xiàn)，此階段患者多表現(xiàn)為心氣虛的證候，因此認(rèn)為氣虛是DHF的發(fā)病基礎(chǔ)。

2　辨證分型

DHF的中醫(yī)辨證分型因缺乏大規(guī)模的臨床研究，目前還無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不同的學(xué)者根據(jù)患者的癥舌脈等通過統(tǒng)計學(xué)的方法對DHF進(jìn)行分型。鄧樂巧等［6］對86例DHF患者的中醫(yī)證候進(jìn)行聚類分析，結(jié)果顯示常見4種證型，分別為心脾兩虛、氣血虧虛型；心腎陽虛、痰瘀水互結(jié)型；脾胃氣虛、痰濁中阻型；肝腎陰虛、肝陽上亢型。楊海燕等［7］通過對837例DHF患者的中醫(yī)證候經(jīng)過類聚分析，認(rèn)為可分為5個證型，分別為肝腎陰虛、肝陽上亢型；心腎陽虛、水瘀互結(jié)型；脾胃氣虛、痰瘀互結(jié)型；心腎不交、氣陰兩虛型；心脾兩虛、氣血虧虛型。梅宇欣［8］通過對80例DHF患者研究發(fā)現(xiàn)，各證型出現(xiàn)的頻次從高到低依次是氣虛證、血瘀證、痰濕證、陽虛證、陰虛證、痰熱證、火旺證。張濟(jì)海［9］通過對85例DHF患者進(jìn)行分析后，將DHF患者中醫(yī)辨證為心脾陽虛證、心腎陽虛證、氣虛血瘀證、氣陰兩虛證4型。

3　治則治法

3.1治則因DHF氣虛血瘀貫穿始終，故益氣活血是治療該病的基本原則。DHF早期多兼有陰虛，故治療上常加用養(yǎng)陰之品，后期往往出現(xiàn)陽虛，故在原有基礎(chǔ)上加用溫陽之品。

3.2治法（1）益氣活血法。李晶潔等［10］應(yīng)用具有益氣活血作用的養(yǎng)心湯治療DHF的隨機(jī)對照觀察中，治療組2個月總有效率顯著好于對照組（P＜0.05），治療組的左室舒張功能較對照組改善明顯。趙桂峰等［11］采用隨機(jī)對照方法觀察益氣活血中藥（生黃芪、丹參、川芎、檀香、桂枝、炙甘草）治療DHF的臨床試驗中，治療組總有效率、治療前后E峰值、A峰值、E/A及BNP均較對照組有明顯改善?？邓貗沟龋?2］加用參附注射液治療氣虛血瘀型DHF患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)參附組在SF-36評分、6 min步行距離、中醫(yī)證候改善等方面均明顯優(yōu)于對照組和治療前。梅思軍［13］應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯及五苓散加減治療DHF，療程3個月，結(jié)果治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組。（2）益氣養(yǎng)陰活血法。祝興超等［14］應(yīng)用隨機(jī)對照方法觀察具有益氣養(yǎng)陰活血作用的參蘭湯治療DHF，發(fā)現(xiàn)治療組BNP水平及6 min步行距離均優(yōu)于對照組。丁亞芳［15］應(yīng)用具有益氣養(yǎng)陰、利水祛痰、活血祛瘀作用的自擬方治療氣陰兩虛型DHF，結(jié)果顯示，治療組在總療效、心功能療效、中醫(yī)證候療效、左室舒張功能（E峰值、A峰值、E/A）、血漿BNP濃度等方面均優(yōu)于對照組。胡曉貞［16］采用舒心方（玉竹、麥冬、黃芪、赤芍、丹參等組成）治療冠心病DHF患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)舒心方對舒張性心衰癥狀、體征，以及NT-proBNP均有明顯療效。覃裕旺等［17］觀察養(yǎng)心通脈飲（黃芪、五味子、炙甘草、紅參、麥冬、赤芍、玉竹、木香、丹參組成）對DHF患者左心室舒張功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組在總療效及左心室舒張功能（E峰值、A峰值、E/ A）方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。常晟等［18］在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用益氣活血養(yǎng)陰方（太子參15 g，川芎20 g，百合30 g，生地黃15 g，黃芪15 g，赤芍15 g，當(dāng)歸10 g，麥冬20 g，丹參15 g，益母草20 g）治療本病，結(jié)果治療組在中醫(yī)證候療效、6個月后再住院率和病死率方面較對照組有顯著性差異。（3）益氣溫陽活血法。高放［19］將65例符合DHF納入標(biāo)準(zhǔn)的住院病人隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加服參附舒心湯，療程為4周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組在總有效率、中醫(yī)癥狀積分、左室舒張功能及血漿BNP方面均明顯優(yōu)于對照組。劉振等［20］將70例DHF患者隨機(jī)分為兩組，治療組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用濟(jì)生腎氣丸方加減治療，療程4周，結(jié)果治療組在臨床療效、6 min步行距離、生活質(zhì)量指數(shù)及NYHA心功能分級等各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組。陳一峰［21］將32例DHF患者隨機(jī)分為兩組，治療組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用苓桂術(shù)甘湯合血府逐瘀湯，療程2周，結(jié)果治療組總有效率96.88%，對照組總有效率74.19%，治療組療效優(yōu)于對照組。池豪等［22］加用具有益氣溫陽、活血通絡(luò)、利水消腫功效的芪藶強(qiáng)心膠囊（黃芪、附子、人參、丹參、葶藶子等組成）治療DHF，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組總有效率92%，明顯優(yōu)于對照組的68%，在改善左室舒張功能指標(biāo)（E峰值、A峰值、E/A）方面治療組也明顯優(yōu)于對照組。

4　問題和展望

近年來，中醫(yī)藥治療DHF已取得了很大進(jìn)展，尤其在改善心臟功能、緩解臨床癥狀及提高生活質(zhì)量方面均起到積極的作用，且不良反應(yīng)小，對于DHF的長期用藥具有重大調(diào)節(jié)作用。但中醫(yī)藥治療DHF仍存在諸多不足。首先，對DHF的辨證施治缺乏統(tǒng)一、完善的規(guī)范體系，主要以臨床經(jīng)驗為主導(dǎo)，對方劑的選擇、藥味及劑量的加減隨意性大，研究重復(fù)性差；其次，許多臨床研究多停留于小樣本及近期療效，缺乏中期及遠(yuǎn)期療效評價。因此，筆者希望今后在DHF的中醫(yī)藥治療研究中，能逐漸形成一套完整的、統(tǒng)一的臨床規(guī)范體系，同時通過大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對照的臨床研究，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)理論，為DHF的長期中醫(yī)藥治療提供依據(jù)。

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R541.6+1

A

1004-745X（2015）01-0120-03

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2014-07-27）

國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項課題（JDZX2012067）