丁自娟

（浙江省寧?？h中醫(yī)醫(yī)院，浙江寧海315600）

“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”的臨床應(yīng)用

丁自娟

（浙江省寧海縣中醫(yī)醫(yī)院，浙江寧海315600）

諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝臨床應(yīng)用

“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，出自《素問(wèn)·至真要大論》篇，屬于“病機(jī)十九條”之一，對(duì)后世中醫(yī)學(xué)理論和臨床影響頗深，被諸多醫(yī)家用作“動(dòng)搖、眩暈、抽搐”等風(fēng)證的辨證綱要，至今還指導(dǎo)著臨床實(shí)踐。

1　“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”淺析

“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”中“諸”字，不是“凡是”或“所有”的意思，只作“多數(shù)”或“大多數(shù)”解。諸風(fēng)，指多種風(fēng)證。風(fēng)，這里用以概括掉眩病證具有風(fēng)類特點(diǎn)。掉眩，指肢體動(dòng)搖不定和頭目眩暈之類的證候。皆，是“同”、“同樣”的意思，不能作完全、全部講。屬，是聯(lián)系、有關(guān)的意思，有關(guān)聯(lián)、有聯(lián)系。全句意謂多種肢體動(dòng)搖不定和頭目眩暈的風(fēng)證，大都與肝的病變有關(guān)。張介賓注云“掉，搖也。眩，運(yùn)也。風(fēng)主動(dòng)搖，木之化也，故屬于肝。其虛其實(shí)皆能致此。如發(fā)生之紀(jì)，其動(dòng)掉眩巔疾，厥陰之復(fù)，筋骨掉眩之類者，肝之實(shí)也。又如陽(yáng)明司天，掉振鼓栗，筋痿不能久立者，燥金之盛，肝受邪也；太陰之復(fù)，頭頂痛重而掉瘛尤甚者，木不制土，濕氣反勝，皆肝之虛也。故《衛(wèi)氣》篇曰“下虛則厥，上虛則眩，亦此之謂”（《類經(jīng)·疾病類一》）?？梢姡翁?、肝實(shí)均可導(dǎo)致掉眩之證，而掉眩之證涉及的范圍也非常廣泛。

掉眩之所以屬肝，是因?yàn)楦螢轱L(fēng)木之臟，將軍之官，罷及之本，肝藏血、主疏泄，主謀慮，在體合筋、開竅于目，在液為淚，在志為怒，在聲為呼，筋、目之病為肝所主。肝體陰而用陽(yáng)，主升主動(dòng)，其病機(jī)極易化風(fēng)動(dòng)風(fēng)。該條病機(jī)以言簡(jiǎn)意賅的論述，揭示出振搖、眩暈一類的病證從肝論治的重要性。掉眩概括了內(nèi)風(fēng)病的證候特點(diǎn)，所賅癥狀甚廣，為臨床辨證提供了極大的方便。人體內(nèi)外、臟腑經(jīng)絡(luò)、組織器官，凡應(yīng)動(dòng)而動(dòng)之太過(guò)，或不應(yīng)動(dòng)而見之動(dòng)象者，均屬于“掉”的范圍。應(yīng)動(dòng)而動(dòng)之太過(guò)，如四肢顫動(dòng)、抽搐，兩目上視或震顫，獨(dú)頭動(dòng)搖等是；不應(yīng)動(dòng)而見動(dòng)象，如肢體筋肉跳動(dòng)，面肌抽動(dòng)等。在臨床上可廣泛應(yīng)用于肢體顫抖、抽筋、頭暈等表現(xiàn)的美尼爾氏綜合征、腦血管疾病、高血壓、帕金森氏病等諸多疾病的治療。

2　病案舉隅

2.1病案1患某，女性，48歲，個(gè)體經(jīng)營(yíng)業(yè)主。2012年9月12日以“發(fā)作性眩暈3 d”就診。該患近3年曾多次發(fā)作突發(fā)性眩暈，西醫(yī)診斷為“美尼爾氏綜合征”，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。3 d前因勞累、生氣再發(fā)?，F(xiàn)癥頭暈較劇，如坐舟車，視物旋轉(zhuǎn)，惡心、嘔吐，耳鳴如蟬。經(jīng)用西藥山莨菪堿、安定、氟桂利嗪等治療未見明顯好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。辨證為風(fēng)痰上擾之證。治擬平肝熄風(fēng)、化痰開竅。方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。制半夏12 g，白術(shù)15 g，天麻1 5g，陳皮10 g，茯苓15 g，鉤藤15 g，澤瀉20 g，郁金10 g，石菖蒲10 g，黃芩10g，桅子15 g，甘草6 g。水煎服。每日1劑。服至3劑已明顯緩解。守方再服5劑，諸癥悉解。

按：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，美尼爾氏綜合征是一種特發(fā)性內(nèi)耳疾病，該病主要的病理改變?yōu)槟っ月贩e水，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈、波動(dòng)性聽力下降、耳鳴和耳悶脹感。治療以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能、改善內(nèi)耳微循環(huán)、解除迷路積水為主。屬中醫(yī)學(xué)眩暈證的范圍。該病例勞倦傷脾，水濕內(nèi)停，積聚成痰，痰濁中阻，加之怒氣傷肝，痰火夾肝陽(yáng)上蒙清竅所致。今用半夏白術(shù)天麻湯健脾燥濕，平肝熄風(fēng)，酌加鉤藤以增強(qiáng)平肝熄風(fēng)之效，郁金、石菖蒲通陽(yáng)開竅，澤瀉健脾化濕利水，黃芩、桅子清熱瀉火，甘草調(diào)和諸藥。諸藥協(xié)同，平肝熄風(fēng)并化痰開竅，故療效迅捷。

2.2病案2患某，男性，63歲，退休工人。2013年5月8日就診。患高血壓病10余年，素嗜煙酒，形體厚實(shí)。因近2個(gè)月來(lái)血壓不穩(wěn)定，前來(lái)就診。時(shí)有頭暈脹痛，每因勞累或情緒波動(dòng)而加重，近1周來(lái)有心悸，輕度耳鳴，心煩，夜寐不安，口苦等。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦。辨證為肝陽(yáng)上亢之證。治擬平肝潛陽(yáng)，滋養(yǎng)肝腎。方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻9 g，鉤藤12 g，石決明20 g，梔子15 g，黃芩10 g，川牛膝15 g，杜仲15 g，益母草15 g，桑寄生15 g，茯苓15 g，夜交藤30 g，遠(yuǎn)志10 g，酸棗仁10 g，郁金10 g，淮小麥30 g。水煎服，每日1劑。服藥5劑后，自覺頭暈脹痛明顯好轉(zhuǎn)，夜寐轉(zhuǎn)安，血壓亦有所下降。上方再服7劑，基本穩(wěn)定。

按：陽(yáng)盛體質(zhì)之人，陰陽(yáng)平衡失其常度，陰虧于下，肝陽(yáng)上亢，上冒清空，故發(fā)為頭暈頭痛，勞則傷腎，怒則傷肝，可使肝陽(yáng)更盛，故頭暈頭痛加劇。肝旺則心煩易怒，肝火擾動(dòng)心神，故夜寐不安，口苦、舌質(zhì)紅、苔黃、脈弦皆是肝陽(yáng)上亢之征。故以天麻、鉤藤、石決明平肝熄風(fēng)，梔子、黃芩清熱瀉火，使肝經(jīng)之熱不致偏亢，益母草活血利水，牛膝引血下行，配合杜仲、桑寄生能補(bǔ)益肝腎，茯苓、夜交藤、遠(yuǎn)志、酸棗仁安神定志，淮小麥養(yǎng)心除煩，郁金行氣解郁。諸藥合用，共達(dá)平肝潛陽(yáng)，滋養(yǎng)肝腎之目的。

2.3病案3患某，男性，74歲，農(nóng)民。2010年10月13日就診。平素較為操勞，偶發(fā)頭暈，均能自愈。1周前勞累后出現(xiàn)頭昏乏力，起則惡心，休息后未能緩解，伴耳鳴，少寐多夢(mèng)，右半身麻木。舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細(xì)。頭顱CT提示“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死”。辨證為肝腎陰虛，肝陽(yáng)上擾之證。治擬滋陰潛陽(yáng)，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。懷牛膝30 g，生赭石30 g（先煎），生龍骨15 g（先煎），生牡蠣15 g（先煎），生龜板15 g（先煎），生白芍15 g，玄參15 g，天冬15 g，川楝子6 g，柴胡15 g，白芍10 g，甘草6 g。水煎服，每日1劑。服藥5劑后，自覺諸癥減輕，但耳鳴仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。上方加熟地黃20 g，山萸肉10 g。繼服7劑。自訴耳鳴明顯好轉(zhuǎn)，頭暈、乏力減輕。守原方加減，共服藥20余劑，諸癥悉解，健康如初。囑其調(diào)節(jié)生活節(jié)奏，保持心情愉快，遇事不急不躁，注意勞逸結(jié)合。患者遵醫(yī)囑，至今健康。

按：年老腎精虧虛，又加操勞過(guò)度，傷骨損髓，腦髓失充，故眩暈時(shí)作。腎水虧于下，肝陽(yáng)亢于上，風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)，挾痰走竄經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)不暢，故發(fā)為頭昏、耳鳴、偏身麻木，腎陰不足，心腎不交，則少寐多夢(mèng)，舌質(zhì)紅、苔少、脈弦細(xì)為肝腎陰虛之象。方中重用牛膝、赭石為君。牛膝最善引血下行，重用牛膝，可以將隨風(fēng)上逆之血引而下行，令血不致瘀阻于上。赭石色赤而入血，石體質(zhì)重而下行，善于平定上逆之挾血肝風(fēng)。兩藥相伍，一剛一柔，主治血逆之標(biāo)實(shí)。龍骨、牡蠣、龜板，最善滋陰潛陽(yáng)。龍、龜、牡蠣皆水中之物，而入藥皆用其骨，故善將浮越之陽(yáng)潛降于水中。白芍養(yǎng)血柔肝而緩肝風(fēng)之急，玄參、天冬善養(yǎng)陰而清熱，諸藥共用為臣。方中川楝、柴胡、白芍疏肝柔肝，故用為佐藥，生草調(diào)和為使。復(fù)診加熟地黃、山萸肉以補(bǔ)益肝腎。諸藥同用，共奏鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋陰潛陽(yáng)之功。

2.4病案4患某，女性，38歲，2012年11月16日就診。反復(fù)失眠1年余。入睡困難，多夢(mèng)易醒，平素心情抑郁，心煩胸悶，時(shí)有嘆息，多方求治無(wú)果，病情逐漸加重，服用艾司唑侖2片，每晚睡眠3 h許?，F(xiàn)癥頭痛目眩，口燥咽干，兩脅作痛，乏力神疲，煩躁易怒，形體消瘦，精神不振，納呆口苦，頭、手顫動(dòng)，月經(jīng)不調(diào)，舌尖紅，苔薄黃，脈弦。辨證為肝郁不疏，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上擾心神。治擬疏肝健脾、安神熄風(fēng)。方藥：逍遙散加減。柴胡10 g，白芍10 g，甘草10 g，茯苓15 g，當(dāng)歸15 g，白術(shù)15 g，天麻15 g，鉤藤15 g，石決明30 g，夜交藤15 g，牡丹皮15 g，梔子15 g。水煎服，每日1劑。服藥5劑后，自覺諸癥減輕，失眠稍好轉(zhuǎn)。上方加淮小麥、靈磁石各30 g。繼服7劑，睡眠好轉(zhuǎn)，頭手顫動(dòng)及乏力均見輕，納食增加，心情舒暢。予原法出入，再服藥2周，以鞏固療效。

按：該患者以失眠為主癥，應(yīng)屬中醫(yī)“不寐”的范疇?；颊咝那橐钟?，肝失條達(dá)，肝郁抑脾，耗傷心氣，營(yíng)血暗耗，心失所養(yǎng)，神失所藏，致心神不安，肝氣橫逆，致頭痛、目眩、脅痛等證隨之而起。其頭手震顫，正合“諸風(fēng)掉眩”之意，屬虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之象。故治療擬疏肝健脾，寧心安神，佐以平肝熄風(fēng)之品而獲良效。方中柴胡疏肝解郁，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，白術(shù)、茯苓健脾去濕，使運(yùn)化有權(quán)，氣血有源，甘草益氣補(bǔ)中，緩肝之急，牡丹皮、梔子清肝經(jīng)郁熱，加上天麻、鉤藤、石決明平熄肝風(fēng)，夜交藤、淮小麥養(yǎng)心安神，靈磁石鎮(zhèn)靜安神。諸藥同用，共奏疏肝健脾，安神熄風(fēng)之功。

3　小結(jié)

風(fēng)在中醫(yī)學(xué)中有內(nèi)風(fēng)和外風(fēng)之分。“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，本條所論屬于內(nèi)傷，所指乃肝病生風(fēng)引發(fā)的掉眩癥狀，屬于內(nèi)風(fēng)范疇，內(nèi)風(fēng)是臟腑變化導(dǎo)致的病變，因其特點(diǎn)與風(fēng)類似，所以稱內(nèi)風(fēng)，并認(rèn)為與肝密切相關(guān)，乃有肝風(fēng)之稱。臨床上，凡是見到有抽搐、眩暈等表現(xiàn)，皆可以風(fēng)辨治，并將其與肝聯(lián)系起來(lái)考慮，但應(yīng)注意證有虛實(shí)之別。如肝熱生風(fēng)，肝陽(yáng)化風(fēng)、肝郁生風(fēng)等為肝臟本身的病證，又腎者水臟，主水藏精，若腎陰內(nèi)虛，水不涵木則木燥而生風(fēng)，精虛血少，血不養(yǎng)肝則血虛而生風(fēng)，此乃腎病及肝。臨證時(shí)均按上述不同的證候與病機(jī)進(jìn)行辨證，分別采用涼肝化風(fēng)、清熱熄風(fēng)、疏肝平肝、養(yǎng)血柔肝、滋腎平肝等治法。中醫(yī)認(rèn)為，風(fēng)性“善行而數(shù)變”，并可挾濕、挾熱、挾寒，在臨證時(shí)切不可掉以輕心，仍需辨證明確治療及時(shí)得當(dāng)，方不致有誤。綜合以上病案，因臨床表現(xiàn)都有掉或眩的證侯，所以都從風(fēng)辨治，并追本溯源求之于肝，取得滿意療效，可見，深刻理解“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”對(duì)風(fēng)證的辨治具有重要的指導(dǎo)意義。尤其值得強(qiáng)調(diào)的是，一般只認(rèn)為肢體異常動(dòng)象才屬風(fēng)象，目前有觀點(diǎn)認(rèn)為這是一種片面的看法，實(shí)際上人體內(nèi)臟也有異常動(dòng)象存在，它同樣與風(fēng)與肝密切相關(guān)，如心動(dòng)過(guò)速，腸鳴亢進(jìn)，呼吸急促等亦與肝風(fēng)相關(guān)，在辨證治療中考慮風(fēng)和肝往往可提高療效，甚至取得意想不到的效果，對(duì)這一點(diǎn)筆者還有待在臨床中進(jìn)一步體驗(yàn)。

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1004-745X（2015）01-0182-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.01.075

2014-08-01）