劉芬芬　羊維　李海昌　溫成平

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州310053）

·證治探討·

基于“內(nèi)濕致痹”理論探討濕與痛風(fēng)的關(guān)系*

劉芬芬羊維李海昌溫成平△

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州310053）

濕邪是痹證的主要病因，內(nèi)濕是間歇期及慢性期痛風(fēng)病機之本；“脾主運化”是對機體生理、病理學(xué)高度總結(jié)，特別是與消化系統(tǒng)及物質(zhì)代謝的關(guān)系密切。脾虛是內(nèi)濕生成之源，脾虛濕困證是臨床常見證型，是間歇期及慢性期痛風(fēng)重要的病因病機，貫穿其始終。臨床上，對間歇期及慢性期痛風(fēng)的治療，多從脾論治，以健脾化濕為主。

內(nèi)濕痹癥脾虛痛風(fēng)間歇期

痛風(fēng)屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的代謝性疾病，屬于中醫(yī)學(xué)“痛痹”、“痛風(fēng)”、“歷節(jié)病”、“白虎歷節(jié)”、“腳氣”等范疇?！帮L(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。風(fēng)寒濕外邪之中，而濕邪與痹證關(guān)系最為密切。濕有內(nèi)外之別，主次之分，輕重緩急，外濕是痹證的重要原因，內(nèi)濕是其主要發(fā)病因素。

中醫(yī)學(xué)認為痛風(fēng)的發(fā)生有3方面原因，或因勞逸不當(dāng)，久病體虛；或因嗜食甘肥厚膩、酒熱海腥發(fā)物，導(dǎo)致脾失健運，濕熱痰濁內(nèi)生；或因感受風(fēng)寒濕邪。間歇期痛風(fēng)，主要由于患者素體脾胃虛弱，脾失健運，內(nèi)生濕濁，聚而成痰，日久化瘀，外邪注于肌腠經(jīng)絡(luò)，滯留于關(guān)節(jié)筋骨，導(dǎo)致氣血痹阻而關(guān)節(jié)作痛?！捌⑻摑駶醿?nèi)阻”是其病機關(guān)鍵，“濕、痰、濁、瘀”是其致病之本，脾虛痰濕體質(zhì)是其體質(zhì)基礎(chǔ)，外感風(fēng)寒濕邪是其發(fā)病外因。

1　濕邪是痹證的主要病理因素

1.1理論淵源痛風(fēng)之名始于金元，由丹溪首先提出，《丹溪心法》曰“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，方書謂之白虎歷節(jié)證是也”，“肥人肢節(jié)痛，多是風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛”。明·張景岳在《景岳全書·腳氣》中認為“自內(nèi)而致者，以肥甘過度，酒醴無節(jié)，或多食乳酪濕熱等物，致令熱壅下焦，走注足脛，而日漸腫痛”。張仲景在稟承《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)寒濕致痹”理論的基礎(chǔ)上，總結(jié)出外因重濕邪，內(nèi)因重視肝脾腎的理論，并針對性提出了“發(fā)汗，利小便”等基本治法?！督饏T要略》中提到“盛人脈澀小，歷節(jié)痛，不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致”。“趺陽脈浮而滑，滑則谷氣實，浮則汗自出”。由此可見，“外濕困脾”或“脾虛生濕”都體現(xiàn)了濕邪致痹理論。另外，由于肝脾腎虧虛，生化無源，氣血虧虛，猶如無根之木，則外不能御邪，內(nèi)則易生濕化濁，痹阻關(guān)節(jié)臟腑。所以，肝脾腎虧損亦是痹證發(fā)生發(fā)展的重要因素。如《金匱要略心典》也明確提出，“厲節(jié)病，非水濕內(nèi)侵，則肝腎雖虛，未必便成厲節(jié)”。

1.2“內(nèi)濕致痹”病機特點濕有內(nèi)外之別，兩者互為因果，相互危害，外濕困脾易滋生內(nèi)濕，脾虛不運，水濕不化又易招致外濕。外濕致痹，往往夾雜其他邪氣，沆瀣一氣，病勢急、病情重；濕性屬陰，六淫之中，為地氣所化，重濁黏膩，主靜而不動，內(nèi)濕尤為如此。內(nèi)濕多見脾胃素虛、或年高體弱，脾胃運化失職，由于脾的運化功能不及，水濕失運凝聚而成；內(nèi)濕致痹，緩慢隱匿，不易察覺，形式多變，病位不定；多因脾胃漸損，日久中陽不振，水濕不運，而漸起??；內(nèi)濕致痹有別于外濕，其痹證季節(jié)性不明顯；內(nèi)濕致痹范圍廣泛，可侵襲肌膚腠理，經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，也可內(nèi)痹阻臟腑，如痛風(fēng)日久及腎，表現(xiàn)為內(nèi)臟痹；內(nèi)濕致痹，具有纏綿性，病勢纏綿，病程較長，往往不是一方一藥，一朝一夕能夠解決；內(nèi)濕致痹具有轉(zhuǎn)化性特點，可由外濕侵犯機體，阻礙脾胃氣機，致脾胃健運，運化失職，變生內(nèi)濕；內(nèi)濕也可因患者陰陽盛衰之不同，可濕從熱化為濕熱，濕從寒化，轉(zhuǎn)為寒濕，內(nèi)濕郁久，可或釀積熱，出現(xiàn)濕熱錯雜證。

2　內(nèi)濕是間歇期及慢性期痛風(fēng)病機之本

內(nèi)濕的產(chǎn)生與脾之功能密切相關(guān)，脾虛濕困證型是間歇期痛風(fēng)的主要證型，脾乃中醫(yī)臟象學(xué)說的核心，“脾主運化”為“后天之本”的功能物質(zhì)基礎(chǔ)。生理狀態(tài)下，脾運正常，中土得化，運化有常，升降有序，清升濁降，散精有力，灌溉四旁，營養(yǎng)周身肌肉關(guān)節(jié)，則氣血無所滯，濕濁無以聚，痰瘀無所附。脾運正常，膏粱厚味（蛋白質(zhì)、脂肪、高嘌呤食物）經(jīng)過消化，蛋白及脂肪分解產(chǎn)物逐步被機體吸收；脾“化”正常，則進一步將吸收的分解產(chǎn)物如甘油和氨基酸代謝產(chǎn)生能量，多余的蛋白終產(chǎn)物以尿酸及尿囊素為主，通過大小便排泄［1］。

脾運化失職，則體內(nèi)尿酸產(chǎn)生過多或尿酸排泄不暢，而致血中尿酸升高，沉積在關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、軟骨及其他組織中引起反復(fù)發(fā)作性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)炎癥狀反復(fù)、病情纏綿，最終將過渡到痛風(fēng)緩解期或慢性關(guān)節(jié)炎期?；谄⒅鬟\化的重要性，李東垣在《脾胃論》提出“百病皆由脾胃衰而生也”。脾虛濕盛是間歇期痛風(fēng)發(fā)病的基礎(chǔ)，脾虛則多招致濕濁停滯，痰濕積聚，脾虛濕盛證是痛風(fēng)、代謝綜合征、高尿酸血癥、肥胖等多種脂質(zhì)代謝性疾病的主要中醫(yī)證型，本課題組前期對間歇期及慢性期痛風(fēng)中醫(yī)證候的文獻進行了檢索研究，結(jié)果顯示主要證候是：痰瘀痹阻證35.06%，痰濁阻滯證14.88%［2］，脾虛濕困證型決定了痛風(fēng)及高尿酸血癥的發(fā)展轉(zhuǎn)歸。痛風(fēng)的發(fā)病內(nèi)因多為素體脾胃虛弱，加之嗜食膏粱厚味，醇酒海鮮，重傷脾胃，化生痰濕；外感風(fēng)寒濕，濕濁痰瘀流注關(guān)節(jié)肌肉筋脈。所以，痛風(fēng)的發(fā)生，實際上經(jīng)過了一個由量變到質(zhì)變的過程，病變之初多以脾虛為本，病理變化多表現(xiàn)為無癥狀高尿血酸癥時期；隨著病程延長，病邪逐步化生，漸此深入，濕濁痹阻關(guān)節(jié)，日久入絡(luò)，外攻手足，內(nèi)注臟腑，化瘀化熱，多表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)的紅腫熱痛型急性關(guān)節(jié)炎；急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，癥狀加重，次數(shù)頻繁，隨之進入；痛風(fēng)慢性關(guān)節(jié)炎期或無癥狀間歇期，此期多見中老年男性患者，代謝障礙，機體氧化過剩，此期病程較長且臨床癥狀輕，患者依從性差，往往被醫(yī)患雙方忽視，而變生他病。所以痛風(fēng)間歇期或慢性性關(guān)節(jié)炎期是痛風(fēng)治療和預(yù)防的關(guān)鍵所在。

3　健脾化濁是間歇期及慢性期痛風(fēng)的基本治法

痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂、尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一種常見的代謝性疾病。人體內(nèi)尿酸主要從腎臟和腸道排出體外，其中2/3以原型通過腎臟排泄，1/3通過腸道排泄，腸道排出尿酸功能的降低是導(dǎo)致高尿酸血癥及痛風(fēng)的一個重要原因?！督饏T要略》中寫道“濕痹之候，小便不利，大便反快”，認為濕痹與小便有極大關(guān)系。李東垣曾說：“治濕不利小便，非其治也”。葉天士亦云：“通陽不再溫，而在利小便”。脾虛招致內(nèi)濕積聚，內(nèi)濕引發(fā)間歇期痛風(fēng)發(fā)作的內(nèi)在原因，健脾亦為利濕，利濕即為祛痹。所以，本課題提出“脾虛濕濁內(nèi)阻”是間歇期及慢性期痛風(fēng)病機關(guān)鍵，健脾化濁是間歇期及慢性期痛風(fēng)的基本治法。前期對間歇期及慢性期痛風(fēng)中醫(yī)證候的文獻進行了檢索梳理，歸納出脾虛濕盛是緩解期痛風(fēng)的主要臨床證型，繼而進行了藥物篩選及動物實驗，以健脾化濁為基本治療思路，立法組方，歸納出具有健脾化濁的祛濁通痹方［3］（主要中藥為蒼術(shù)、白術(shù)、薏苡仁、土茯苓等），進行了多中心、大樣本、隨機的臨床研究，觀察210例原發(fā)性間歇期痛風(fēng)患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以健脾化濁為主的祛濁通痹方能有效降低痛風(fēng)患者間歇期（包括慢性期）的血尿酸水平，防止急性期關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)，并且具有良好的安全性。所以筆者提出，臨床對痛風(fēng)及高尿酸血癥的治療，應(yīng)以健脾化濕為本，減少尿酸生成為標(biāo)，脾旺則百病不得生；以健脾泄?jié)?、降酸化濕為主要治法?/p>

4　討論

中醫(yī)學(xué)認為“脾為后天之本”，“四季脾旺不受邪”，脾虛不健，則導(dǎo)致其主運及主化功能失職，易招致內(nèi)外濕相合，濕濁內(nèi)阻。內(nèi)濕之邪貫穿痛風(fēng)間歇期及慢性期的整個疾病過程，究其實質(zhì)，脾虛則為其病機基石，問題之關(guān)鍵。所以，脾虛濕盛是緩解期痛風(fēng)的基本病機，濕、濁、痰、瘀是其重要病理因素，血尿酸升高、關(guān)節(jié)不利、臟腑衰竭是其外在表現(xiàn)。所以，臨床以健脾化濕法為主要治法，從脾論治間歇期或慢性期痛風(fēng)，杜絕或減少內(nèi)濕生成，將對提高療效、減輕痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作具有重要的意義。

5　典型病例

患某，男性，54歲，浙江舟山人，從事海鮮餐飲業(yè)。因左腳第一跖趾關(guān)節(jié)及雙踝關(guān)節(jié)疼痛2周，加重3 d就診?？淘\：患者左腳第一跖趾關(guān)節(jié)及雙踝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛，紅腫不明顯，拒按，烘熱，凉敷減輕；面赤，口臭，時常腹脹，便溏，四肢困重，疲乏嗜睡，眠可，胃納可，二便正常，舌淡胖，苔黃膩，脈濡緩?；颊咦栽V素既往體健，肥胖，好食生猛海鮮，嗜酒，喜食冰鎮(zhèn)啤酒及涼飲料，本次起病前，下班后過食海鮮、啤酒，于凌晨疼痛發(fā)作。體檢：左腳第一跖趾關(guān)節(jié)、右側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛明顯，輕度腫脹，局部顏色偏暗紅，局部壓痛明顯，活動受限。既往體健，有痛風(fēng)家族史。發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)20年，曾服秋水仙堿、消炎痛、苯溴馬隆、丙璜舒、別嘌呤等治療，因胃腸道反應(yīng)明顯而停藥。血檢查：血尿酸670μmol/L，血沉28mm/h，C反應(yīng)蛋白20 mg/L，肝腎功能正常。

辨證：脾虛濕盛、瘀濁阻滯。治法：健脾祛濕、泄?jié)峄觯?。方選祛濁通痹方加四君子湯加味，方藥：土茯苓60 g，蒼術(shù)15 g，白術(shù)20 g，黨參15 g，薏苡仁30 g，川蓽薢20 g，茯苓12 g，姜黃10 g，延胡索18 g，豨薟草30 g，玉米須15 g，桑寄生10 g，懷山藥15 g，佛手15 g，生甘草6 g。同時囑川烏、草烏各6 g，冰片10 g，石膏10 g，延胡索10 g煎水外洗，如意金黃散加減白酒調(diào)和，外敷患處，紗布外敷，膠布固定，24 h為1療程。待關(guān)節(jié)紅腫脹消退，疼痛緩解，活動不受限后，停外敷及外洗，可常備玉米須15 g，石斛6 g，枸杞子10 g，小蘇打0.5 g泡水代茶。方解：脾虛濕濁阻滯證痛風(fēng)，多見于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作后，且發(fā)作次數(shù)越來越頻繁，間歇期愈來愈短，臨床癥狀往往緩解，但復(fù)查血尿酸仍明顯高于正常值，病者此時常忽視或放棄治療，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎癥狀反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)畸形，舌淡、苔薄白、脈滑或緩，臨床辨證多屬脾虛濕阻、痰濁阻絡(luò)證，治以健脾祛濕、泄?jié)峄鰹橹?。本病例方以土茯苓、蒼白術(shù)為君藥，健脾化濕、泄?jié)峤舛荆怀家詰焉剿?、黨參、炒薏苡仁助君藥健脾化濕泄?jié)?，以絕內(nèi)濕生成；玉米須利水消腫；佐以清化濕熱，更增泄?jié)峤舛局?；輔以姜黃、延胡索活血通絡(luò)以利氣血順暢、脈絡(luò)通利，共奏消腫止痛之功，加之桑寄生祛風(fēng)濕，益肝腎，強筋骨；佛手疏肝解郁，理氣和胃。對于脾虛濕盛證間歇期痛風(fēng)，泄?jié)峤舛舅幍倪x擇，作者特別推崇土茯苓、萆薢兩味。土茯苓甘淡性平，主入脾胃經(jīng)，可助升清降濁，有解毒利濕、舒經(jīng)通絡(luò)之功，使邪去正安，同時通經(jīng)絡(luò)，止痹痛，標(biāo)本兼顧。萆薢味苦甘性平，主入腎、膀胱經(jīng)，具有良好的分清泌濁之功。兩藥皆有除濕、解毒、利關(guān)節(jié)之效。方中土茯苓、蒼白術(shù)、懷山藥、黨參、川萆薢、玉米須、薏苡仁利濕泄?jié)?，運脾解毒；桑寄生、佛手片入肝經(jīng)能理氣化痰、舒肝強筋；豨薟草、姜黃、延胡索止痛散瘀通絡(luò)以治標(biāo)，共奏健脾化濕、分清泌濁之功。

［1］蔡琴，程東慶.中醫(yī)脾虛證本質(zhì)的中西醫(yī)結(jié)合研究進展［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2009，5（26）：133-136.

［2］李海昌，溫成平，謝志軍，等.間歇期及慢性期痛風(fēng)中醫(yī)證候的文獻研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2012，27（10）：2530-2534.

［3］李海昌，溫成平，謝志軍，等.間歇期及慢性期痛風(fēng)中醫(yī)方藥的文獻研究［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013，31（2）：252-255.

Based on the Theory of"Internal retention pathogenic dampness lead to bi"to Discuss the Relationship between Dampness and Gout

LIU Fenfen，YANG Wei，LI Haichang，et al.
Zhejiang Chinese Medical Unversity，Zhejiang，Hangzhou 310053，China

Pathogenic dampness was the main cause of arthralgia syndrome，and the internal retention pathogenic dampness was the pathogenesis of intermittent period and chronic gout."Spleen governing transportation and transformation"highly summarized human physiology and pathology，especially to digestive system and metabolism.Spleen deficient would lead to the generation of internal retention pathogenic dampness，and its clinical type was the syndrome of spleen deficient with damp harassment.So spleen deficient was the pathogenesis of intermittent period and chronic gout.The treatment of intermittent period and chronic gout was always from pi.It gave priority to invigorate spleen to resolve dampness.

Internalretentionpathogenicdampness；Arthralgia syndrome；Spleendeficient；Gout；Intermittentstage

R589.7

A

1004-745X（2015）01-0096-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.01.034

2014-09-20）

國家“十一五”科技支撐計劃常見病研究項目（2007BAI20B06）；浙江省自然科學(xué)基金項目（Y2110685）

（電子郵箱：wengcp@163.com）