王曉云，林天東

(海南省中醫(yī)院，海南?？?570203)

林天東“補(bǔ)腎疏通法”治療輸尿管結(jié)石經(jīng)驗

王曉云，林天東

(海南省中醫(yī)院，海南?？?570203)

林天東教授對輸尿管結(jié)石提出“補(bǔ)腎疏通”的辨證治療思路，認(rèn)為輸尿管結(jié)石發(fā)病機(jī)制為“腎虛”和“膀胱濕熱”，是本虛標(biāo)實證，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，辨證與辨病相結(jié)合治療，在疏通法上結(jié)合現(xiàn)代藥理大膽創(chuàng)新，重用海南黎藥雞矢藤配葛根疏通輸尿管結(jié)石，提高排石率，降低腎絞痛，這也成為他治療輸尿管結(jié)石的一大特色。

補(bǔ)腎疏通法;雞矢藤;輸尿管結(jié)石;林天東

林天東教授對輸尿管結(jié)石有獨(dú)到的臨床辨治思路，善用“補(bǔ)腎”和“疏通”兩法治療，特別是在疏通法中重用海南當(dāng)?shù)乩杷庪u矢藤，明顯提高排石率，降低腎絞痛，療效顯著。

1 補(bǔ)腎為本

1.1 補(bǔ)腎的理論來源

輸尿管結(jié)石屬于中醫(yī)學(xué)“淋證”“石淋”范疇，其病因病機(jī)與腎和膀胱最為密切。《素問·經(jīng)脈別論》云;“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論》云:“腎者水藏，主津液”，說明腎通過對胃“游溢精氣”，調(diào)控推動著脾、肺、三焦、小腸的功能，使他們穩(wěn)定發(fā)揮津液輸布的作用。另一方面腎本身也直接參與水液的代謝，即由臟腑產(chǎn)生的濁液通過肺氣肅降下輸?shù)桨螂?，再?jīng)腎氣的蒸化升騰，將其中清者重新吸收而參與全身代謝，將其濁者化為尿液排泄，這一升清將濁作用對整個水液代謝平衡協(xié)調(diào)有重要意義。而隋·巢元方在《諸病源候論·諸淋病候》中更是對淋證的病機(jī)作了高度概括:“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！泵鞔_提出腎虛、膀胱熱是淋證形成的主要病因，這也成為后世多數(shù)醫(yī)家診治淋證的主要依據(jù)。

1.2 腎與膀胱同病

腎與膀胱因經(jīng)脈的相互絡(luò)屬構(gòu)成表里關(guān)系，生理上腎為主水之臟，膀胱為津液之腑，病理上若腎氣虛弱，蒸化無力，水結(jié)膀胱，釀成濕熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，久蘊(yùn)熬尿成石，使腎與膀胱氣化無力而導(dǎo)致石淋，其病位在腎與膀胱。故石淋是腎與膀胱同病，為本虛(腎虛)標(biāo)實(膀胱濕熱)證。林天東治療石淋在通利膀胱濕熱的同時注重補(bǔ)腎，加強(qiáng)腎的氣化蒸騰，促進(jìn)水津四布而排石，藥選核桃仁、九香蟲、葫蘆巴、淫羊藿、補(bǔ)骨脂等。

2 疏通為用

2.1 通利膀胱濕熱為基本治療

林天東認(rèn)為，石淋是膀胱濕熱的病理產(chǎn)物，結(jié)石內(nèi)結(jié)，阻礙膀胱氣化功能而致淋，故通利膀胱濕熱為基本治法，藥用廣金錢草、石葦、海金砂、萹蓄、車前子等清熱通淋排石。

2.2 重用雞矢藤為其通利治法的主要特色

林天東認(rèn)為，因結(jié)石這一實質(zhì)性病變存在，故治療以促排結(jié)石為主要目的，其重用海南原產(chǎn)黎藥雞矢藤為這一特色的體現(xiàn)。雞矢藤為茜草科植物(Paederia Scandens)的全草或根，在海南民間常作止痛藥使用，是海南民間常用黎藥。海南是我國雞矢藤的主要分布地，藥理研究表明其具有鎮(zhèn)痛解痙、對抗乙酰膽堿的作用，可用于膽、腎、胃腸絞痛及手術(shù)后疼痛治療。其有效成分為雞矢藤環(huán)烯醚萜苷［1］，有明顯止痛作用，且連續(xù)用藥無成癮性。林天東在臨床中觀察到，除止痛作用外，雞矢藤對輸尿管結(jié)石有比較好的排石作用，能提高排石率，縮短排石時間，降低腎絞痛的發(fā)作。這與其解痙、對抗乙酰膽堿進(jìn)而松弛輸尿管平滑肌、降低其張力的功能有關(guān)。并認(rèn)為其松弛輸尿管平滑肌的作用比傳統(tǒng)通淋排石作用藥更強(qiáng)，且作用時間短、藥用安全性高，可大劑量至30～60 g使用。

3 辨病辨證相結(jié)合

3.1 辨病治療

3.1.1 辨結(jié)石大小 林天東基于長期臨床研究，以補(bǔ)腎通利結(jié)石為其治療大法，排治結(jié)石，而結(jié)石的大小與排石有極大關(guān)系。他認(rèn)為，一般橫徑小于4 mm的結(jié)石大多數(shù)通過多飲水(3000～3500 ml)和跑步運(yùn)動(每次大于半小時，每日2次)可排出，橫徑大于8 mm以上的結(jié)石需配合體外沖擊波碎石(ESWL)、微創(chuàng)輸尿管鏡取石或手術(shù)治療，中醫(yī)藥最適合治療橫徑＜8 mm、長徑＜10 mm以內(nèi)的結(jié)石。對此范圍內(nèi)的結(jié)石治療，多數(shù)患者均可服藥排出結(jié)石。

3.1.2 辨結(jié)石位置 輸尿管在解剖上是一對長約25～30 mm、橫徑約5 mm左右的扁圓柱狀管道，連接腎與膀胱，有3個生理狹窄，直徑約為1～2 mm，臨床上將其分為三段，即上段(骶髂關(guān)節(jié)上緣以上)、中段(骶髂關(guān)節(jié)上下緣之間)及下段(骶髂關(guān)節(jié)下緣以下)，臨床上結(jié)石可停留上中下三段。林天東認(rèn)為，結(jié)石停留于輸尿管阻滯氣機(jī)，使尿管痙攣，膀胱氣化不利而致淋，在治療上常用雞矢藤、延胡、赤芍、葛根解攣拘，通利結(jié)石。輸尿管結(jié)石無論上中下段均可用之，其中雞矢藤重用，既可解痙止痛又可通利結(jié)石，與臨床常用中藥無配伍禁忌。而葛根含多種異黃酮、大豆黃素，有抗乙酰膽堿、解除內(nèi)臟平滑肌痙攣作用［2］。黎藥雞矢藤配葛根治療輸尿管結(jié)石為林天東治療輸尿管結(jié)石的一大特色。而臨床上輸尿管下段結(jié)石靠近膀胱，影響膀胱氣化，在清熱通淋排石中選加沉香、烏藥、川楝子理氣導(dǎo)滯，中段結(jié)石選加川芎、川牛膝、枳實活血導(dǎo)滯，上段結(jié)石可選加赤芍、王不留行、皂角刺、丹參散瘀導(dǎo)滯，促使結(jié)石排出，這也是他辨證治療的具體用藥體現(xiàn)。

3.1.3 辨腎積水 輸尿管結(jié)石因梗阻輸尿管，絕大部分患者可引起不同程度的腎積水，而積水梗阻可不同程度地影響損害腎功能。林天東認(rèn)為，腎積水已提示梗阻上段腎內(nèi)正向壓力不足，不能推動結(jié)石下行，這可看作是腎虛的客觀指標(biāo)，并始終把補(bǔ)腎貫穿于整個輸尿管結(jié)石治療中。有報道稱，溫補(bǔ)腎陽能使腎內(nèi)正向壓力增加，推動結(jié)石下行［3］。林天東認(rèn)為腎積水在10～25 mm之間為輕度，一般排出結(jié)石后積水即可消失，對腎功能影響不大，臨床上補(bǔ)腎通利排石即可奏效。腎積水在25～35 mm之間為中度，梗阻積水對腎功能有不同程度損害，對此類患者常重用溫腎藥，藥可選用胡桃仁、九香蟲、黃芪、白術(shù)、淫羊藿、補(bǔ)骨脂等，以激發(fā)腎之氣化功能，升清降濁，排濁(石)于外。腎積水在35 mm以上為重度，梗阻已對腎功能造成嚴(yán)重?fù)p害，且結(jié)石停留時間過久，與輸尿管黏連甚至已有肉芽組織與結(jié)石包裹，這類患者非藥物所能奏效，主張微創(chuàng)輸尿管鏡下碎石或取石，或開放性手術(shù)取石治療。

3.2 辨證治療

林天東基于長期的臨床實踐，在“腎虛”而“膀胱濕熱”的理論指導(dǎo)下，結(jié)合海南當(dāng)?shù)氐睦杷幗?jīng)驗，以補(bǔ)腎疏通排石湯治療輸尿管結(jié)石:雞矢藤30～60 g，葛根、海金砂、車前子各20 g，胡桃仁、金錢草各30 g，淫羊藿、石葦、萹蓄各15 g，九香蟲、甘草各10 g。血尿者加小薊、白茅根各15 g涼血止血;疼痛甚者再加白芍、延胡各15 g緩急止痛;合并腎絞痛者配合西醫(yī)抗炎、對癥支持治療;惡心者加法夏15 g、藿香10 g和中止嘔;腹脹者加蘇梗、枳實各10 g理氣消脹;若合并感染下焦?jié)駸嶂卣?，暫去胡桃肉、九香蟲、淫羊藿加蒲公英、野菊花各15 g清熱解毒;納差者加神曲15 g、砂仁5 g健胃消食。一般腎絞痛患者宜抗炎、對癥、支持治療，恢復(fù)食欲后再給予中藥治療?；颊哂盟幤陂g鼓勵多運(yùn)動、多喝水。排石后患者因通利排石、損傷氣陰，故林天東主張滋補(bǔ)氣陰，常用六味地黃湯加太子參、麥冬、天冬、五味子、枸杞子、白術(shù)等滋陰補(bǔ)氣、調(diào)理善后。

上方在辨證結(jié)合辨病基礎(chǔ)上，靈活加減治療，選擇好適宜治療病例，多數(shù)患者均能奏效排石。

4 典型驗案

李某，男，38歲，2007年7月6日因左中下腹?fàn)恳笱刻弁?、尿頻急、惡心1 d就診。患者自訴日前凌晨3點開始左中下腹疼痛，不適并伴血尿1次，疼痛可向左腰部反射，當(dāng)時到急診就診。B超示左輸尿管中段結(jié)石9×6 mm，左腎積水20 mm，因體外沖擊波碎石B超無法定位而求治于林天東。癥見左上腹隱痛，可向左腰部放射，腹悶脹不適，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃膩，脈弦滑。血常規(guī)WBC9.8×109/L，NEU%0.66，NEU6.4×109/L。尿常規(guī)BLD(++)，PRO(－)，WBC(+)。診斷石淋(左輸尿管結(jié)石并左腎積水)，證屬膀胱濕熱下注、腎氣不足，治以補(bǔ)腎通利排石。方藥:胡桃仁、雞矢藤、金錢草各30 g，葛根20 g，車前子、海金砂各20 g，石葦、扁蓄、川牛膝、枳實各15 g，九香蟲、淫羊藿、川芎、甘草各10 g。7劑每日1劑，復(fù)煎取汁1000 ml分2次溫服，并囑咐患者多運(yùn)動、多飲水。胡桃仁每次服15 g，直接嚼服。

2007年7月13日二診:患者精神改善，疼痛已緩解，飲食正常，小便頻急，小便時欲大便感，舌質(zhì)淡紅，苔膩薄，脈弦滑。B超示左輸尿管下段膀胱入口處結(jié)石9 mm×6 mm，左腎積水16 mm，血、尿常規(guī)正常，結(jié)合辨病治療，故在前方基礎(chǔ)上減川芎加烏藥、川楝子各15 g理氣導(dǎo)滯，促進(jìn)結(jié)石排出，每日1劑，復(fù)煎分2次溫服，并囑患者藥后40 min多運(yùn)動，多喝水。

2007年7月20日三診:患者于7月18日晚服藥運(yùn)動后排下1枚結(jié)石，約8 mm×6 mm，次日B超復(fù)查示雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺未見異常，飲食二便自調(diào)，微感腰酸，口干乏力不適，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。此乃排石通淋后腎陰不足、津氣虛弱之征，治宜滋陰補(bǔ)氣，方藥為六味地黃湯加味:熟地、茯苓、山藥、太子參、麥冬、天冬、枸杞各15 g，山萸肉、澤瀉、丹皮、白術(shù)、五味子各10 g。共5劑每日1劑，復(fù)煎分2次溫服。患者服5劑癥狀消失，疾患告愈。

5 結(jié)語

林天東根據(jù)《諸病源候論·諸淋病》中“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”的病機(jī)概括，指出石淋是腎虛為本，膀胱濕熱為標(biāo)，其病位在腎與膀胱，治以補(bǔ)腎和通利膀胱濕熱，并根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，在通利膀胱濕熱的治療中，重用海南當(dāng)?shù)乩杷庪u矢藤，明顯提高排石率，降低腎絞痛的發(fā)作。組方補(bǔ)腎舒通排石湯治療，方中胡桃仁、淫羊藿溫腎助陽;九香蟲補(bǔ)腎、理氣止痛，三藥合用補(bǔ)腎壯陽，促進(jìn)腎的氣化功能升清降濁(石)于外;金錢草、石葦、海金砂、車前子、萹蓄清熱利水、通淋排石;雞矢藤、葛根舒解尿管攣拘、止痛排石。雞矢藤本是海南當(dāng)?shù)厣鲋雇蠢杷?，林天東基于其能松弛輸尿管平滑肌的藥理，在治療時重用其解痙排石，葛根助雞矢藤解除尿管攣拘，促進(jìn)排石，諸藥合用共奏補(bǔ)腎解痙、通淋排石之功。

林天東在中醫(yī)學(xué)辨證論治的前提下，注重對輸尿管結(jié)石的辨病治療，其體現(xiàn)在辨結(jié)石的大小、位置、腎積水方面，并始終貫穿于整個治療過程中。就結(jié)石位置而言，體現(xiàn)在對輸尿管上中下段不同位置、用藥加減不同的辨病論治，充分體現(xiàn)了他辨證與辨病相結(jié)合的臨床經(jīng)驗和辨證思路，源于古而又不拘于古，結(jié)合現(xiàn)代藥理大膽創(chuàng)新，療效顯著，這種臨床診療思路是非常值得我們后學(xué)學(xué)習(xí)和借鑒的。

［1］徐金龍，劉富，張巧艷，等.雞矢藤的化學(xué)成分、藥理活性及臨床運(yùn)用進(jìn)展［J］.藥學(xué)實踐雜志，2011，29(6):402.

［2］郭建平，孫其榮，周全，等.葛根藥理作用研究進(jìn)展［J］.中草藥，1995，26(3):163-164.

［3］張建國.溫腎利水法治療輸尿管結(jié)石嵌頓性腎積水癥的治愈機(jī)制探討［J］.中醫(yī)雜志，1985，26(5):70.

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2014-10-11

王曉云(1965-)男，云南墨江人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)本科，從事中醫(yī)結(jié)石病及消化系統(tǒng)疾病的臨床與研究。