護理文書書寫中的缺陷分析及干預(yù)對策

湯彩霞黃肆娥

江西省撫州市婦幼保健院，江西撫州344000

【摘要】目的：分析護理文書的缺陷，并提出有效的防范措施。方法：從病案室中隨機抽查100份病歷，分析總結(jié)護理文書書寫中存在的不足，并提出相應(yīng)的防范措施。結(jié)果：醫(yī)護文書記錄不一致18例，占9.6%；護理記錄不真實6例，占3.2%；護理記錄不完整23例，占12.3%；服護理記錄不及時13起，占7.0%；護理記錄不準(zhǔn)確14起，占7.5%；代鑒護理文書27例，占14.4%；代寫護理文書12例，占6.4%；護理記錄漏項28例，占15%；護理記錄涂改46例，占24.6%。結(jié)論：通過對護理文書中有關(guān)涉及法律問題的書寫缺陷進行分析,采取相應(yīng)改進措施,提高護理文書的書寫質(zhì)量,防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】護理文書；書寫缺陷；改進措施

作者簡介：湯彩霞(1976-)女，本科，主管護師職稱，發(fā)展領(lǐng)域為護理管理。

【中圖分類號】R471

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】1007-8517(2015)21-0153-02

收稿日期：(2015.07.20)

當(dāng)今社會，醫(yī)患關(guān)系越來越緊張,護理文書在醫(yī)療糾紛中承擔(dān)著重要的、不可替代的角色[1]。因此，人們對護理工作提出了更高的要求，這就要每一位護士要強化法制觀點，增強法律意識，規(guī)范病歷書寫，在為患者提供護理服務(wù)的同時，也要學(xué)會運用法律武器來保護自身的正當(dāng)權(quán)益?，F(xiàn)將對我院100份護理病歷調(diào)查情況分析結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年6月至2015年3月我院100份護理病歷中護理文書作為研究對象。按病情輕重分：病危10份，病重20份，一般病歷70份；按科室專業(yè)分：內(nèi)科20份，婦產(chǎn)科20份，兒科20份，普外20份，骨科20份；按病歷質(zhì)量分：甲級病歷60份，乙級35份，丙級5份。

1.2方法對100份病歷中的護理文書進行分析，總結(jié)書寫中存在的不足和潛在的醫(yī)療糾紛，并根據(jù)其原因提出相應(yīng)的防范措施進行分類整理。

2結(jié)果

醫(yī)護文書記錄不一致18例，占9.6%；護理記錄不真實6例，占3.2%；護理記錄不完整23例，占12.3%；服護理記錄不及時13起，占7.0%；護理記錄不準(zhǔn)確14起，占7.5%；代鑒護理文書27例，占14.4%；代寫護理文書12例，占6.4%；護理記錄漏項28例，占15%；護理記錄涂改46例，占24.6%。

3討論

3.1護理文書潛在醫(yī)療糾紛風(fēng)險因素

3.1.1醫(yī)護文書記錄不一致如護士記錄生命體征正常，“夜間睡眠尚可”，而醫(yī)生病程中記錄為低熱，夜間睡眠差；護士在入院的時間記錄為8:30，而醫(yī)生開的醫(yī)囑時間和病程記錄為9:00；有時候會因為搶救病人沒有及時做記錄，之后憑回憶補充記錄，這樣很容易造成與醫(yī)生記錄不相符。這些反映出醫(yī)護之間合作不協(xié)調(diào)，溝通不到位，護士的專業(yè)水平不高，這種醫(yī)護文書記錄不一致現(xiàn)象將使病歷在醫(yī)療糾紛中的證據(jù)作用喪失 。

3.1.2護理記錄不真實、不完整、不及時如住院病人離院測不到體溫或病人感覺正常而拒測體溫的現(xiàn)象常見，體溫描繪出現(xiàn)空缺，曲線不能連續(xù)，而有些護士往往自作主張把體溫劃為正常，連成曲線；有的護士不仔細(xì)，不認(rèn)真，習(xí)慣性思維認(rèn)為患者也和正常人一般每天記錄大便一次，而實際上很多患者因為飲食的改變或者長期臥床而產(chǎn)生便秘現(xiàn)象，結(jié)果卻因為護士的粗心而耽誤了治療時機。在舉證責(zé)任倒置[2]的情況下，由于護士的這種編造數(shù)據(jù)的行為往往會使出現(xiàn)在法庭上的病歷受到患方甚至法官的質(zhì)疑。

3.1.3護理記錄不準(zhǔn)確、不客觀如注射青霉素醫(yī)囑的執(zhí)行，過敏皮試試驗結(jié)果還沒有確定的情況下(既20min后)，護士便簽好了執(zhí)行青霉素注射的時間；又比如一位心力衰竭的患者，輸液滴數(shù)應(yīng)該嚴(yán)格控制，而護理記錄執(zhí)行單上確記錄500ml的液體1h內(nèi)注射完畢等等。這些都是明顯與醫(yī)療客觀事實不相符合的，很容易引起醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.1.4代鑒、代寫護理文書在工作繁忙或者為了方便省事，往往醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄護士幫助執(zhí)行醫(yī)囑的護士在執(zhí)行欄中簽字，有時候護士在轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑過程當(dāng)中出現(xiàn)轉(zhuǎn)抄錯誤，需要重抄記錄，結(jié)果由一個護士把幾天、幾個班次的執(zhí)行記錄全部重抄，導(dǎo)致記錄為一個護士的筆跡，因此，就會出現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名者不符，很容易引起不必要的醫(yī)療糾紛。

3.1.5護理記錄漏項、涂改在記錄過程中不認(rèn)真、不嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑無簽字，記錄無時間，或記錄涂改。當(dāng)有錯字時，有些護士直接涂改，或一人完成全部的重抄過程，一個人簽名，簽統(tǒng)一的時間，特別是一些重要的醫(yī)囑執(zhí)行時間和劑量，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，就會讓患者或其家屬感覺醫(yī)院在故意篡改真實病歷[3]。

3.2防范措施

3.2.1學(xué)習(xí)法律知識，增強法律意識醫(yī)院要定期組織全院醫(yī)務(wù)人員護士學(xué)習(xí)法律知識，加強對《病例書寫基本規(guī)范》、《護士條例》等與護士緊密關(guān)聯(lián)的法律知識的培訓(xùn)，特別是新護士要做好崗前理論知識和法制教育的培訓(xùn)，做到知法、懂法、守法，要學(xué)會用法律來規(guī)范自己的行為，提高護士的風(fēng)險意識和自我保護意識，盡職盡責(zé)地為病人服務(wù)。

3.2.2規(guī)范護理病歷書寫，提高臨床護士整體素質(zhì)護士要以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，按照《病歷書寫基本規(guī)范》，嚴(yán)格規(guī)范自己的護理行為。在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，執(zhí)行內(nèi)容與記錄

要與醫(yī)囑記錄保持一致，不得任意篡改醫(yī)囑的執(zhí)行時間和醫(yī)囑內(nèi)容，同時要在規(guī)定時間及時完成，及時記錄。在患者病情發(fā)生變化時，要及時通知醫(yī)生，并及時做好病情變化記錄，病情記錄要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰，表達(dá)正確，不得使用含糊性語言。在書寫過程中若出現(xiàn)寫錯字時 ，應(yīng)當(dāng)用紅顏色在錯別字上劃雙橫線，同時進行簽名，如果要重新抄寫記錄時，不能由一個人完成整個抄寫過程，要保持原有記錄，誰執(zhí)行，誰轉(zhuǎn)抄。遇到搶救危重患者時，即使在搶救過程中不能及時書寫護理病歷，但應(yīng)該在規(guī)定內(nèi)及時、真實、詳細(xì)的記錄完成，并加以說明，同時要明確權(quán)限和職責(zé)、誰執(zhí)行、誰簽字、誰負(fù)責(zé)。

3.2.3建立病歷三級管理體系，減少護理缺陷建立護理部主任—護士長—責(zé)任護士管理體系，責(zé)任護士對每份護理病歷進行嚴(yán)格把關(guān)，經(jīng)護士長審核簽字后再交由病案室，護理部則定期進行護理病歷抽查，組織護士長針對共性的問題開展護理文書質(zhì)量的研討，個性問題則對當(dāng)事人指出并督促改正。

參考文獻(xiàn)

[1]劉理燕.22例涉及護患糾紛爭議案的原因分析[J]. 中國實用護理雜志, 2004，20(11):69-70.

[2]馮惠霞,蔣紅花,李桂容.實施三級質(zhì)量控制提高護理文書書寫質(zhì)量的體會[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(22)：101-102.

[3]修鵬,馮全湘.淺析護患糾紛的成因與防范對策[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012，9(20)：75-76.

醫(yī)學(xué)教育