趙劍華張碧云

（1 甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腦病科，甘肅 蘭州 730020；2 甘肅中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)醫(yī)療系，甘肅 蘭州 730000）

偏頭痛的中西醫(yī)研究進(jìn)展

趙劍華1張碧云2

（1 甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腦病科，甘肅 蘭州 730020；2 甘肅中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)醫(yī)療系，甘肅 蘭州 730000）

偏頭痛是神經(jīng)科常見病，多發(fā)病，一旦罹患，患者痛苦不堪，不僅需要經(jīng)常服藥治療和預(yù)防，更有甚者嚴(yán)重影響了生活和工作，而目前治療偏頭痛的藥物種類及療效有限，這就需要我們對(duì)偏頭痛的發(fā)病機(jī)制及目前的治療手段深入了解，從而為新的中西醫(yī)治療方法開辟道路。

偏頭痛；中西醫(yī)；研究進(jìn)展

偏頭痛被人們的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了腦血管疾病，神經(jīng)炎癥性疾病，以及神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)基因異常導(dǎo)致的疾病。最新研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛源于離子通道和載體的基因突變。我們推斷通過調(diào)節(jié)和控制離子通道就可以為改善偏頭痛的高反應(yīng)狀態(tài)，從而為尋找臨床藥物帶來幫助[1]。

1　偏頭痛的發(fā)病機(jī)制

偏頭痛是一種臨床常見的慢性神經(jīng)血管性疾患，年患病率女性為3.3%～32.6%，男性為0.7%～16.1%。20世紀(jì)80年代以前，血管源學(xué)說占主導(dǎo)地位；而目前三叉神經(jīng)血管反射學(xué)說被認(rèn)為是偏頭痛發(fā)病機(jī)制的主流學(xué)說；偏頭痛的先兆很可能是由于皮層播散抑制（corticalspreading depression，CSD）導(dǎo)致的，這是一種皮質(zhì)神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)的去極化波和隨之的慢波[2-3]。在頭痛的開始階段與三叉神經(jīng)系統(tǒng)高度相關(guān)[4]應(yīng)用皮層擴(kuò)布性抑制學(xué)說解釋偏頭痛先兆的產(chǎn)生亦得到許多學(xué)者的認(rèn)可。多種血管活性物質(zhì)、核轉(zhuǎn)錄因子-κB（nuclear transcription factor-κB，NF-κB）、炎性因子及c-fos基因等在偏頭痛發(fā)病過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[5]。

2　偏頭痛的基因研究

2.1家族性偏癱性偏頭痛基因（FHM）。

2.25-羥色胺系統(tǒng)相關(guān)基因。

2.3偏頭痛其他候選基因：從20世紀(jì)末到現(xiàn)在，大量的學(xué)者致力于偏頭痛相關(guān)基因的研究，并取得了一定成果。迄今為止，除上述的FHM基因，5-HT相關(guān)基因，還有如降鈣素基因相關(guān)肽基因、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因、5，10-亞甲基四氫葉酸還原酶基因、可誘導(dǎo)的一氧化氮合酶基因、雄激素受體基因、多巴胺相關(guān)基因、腫瘤壞死因子基因、谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶基因、低密度脂蛋白受體基因及胰島素受體基因等與偏頭痛的相關(guān)性報(bào)道[6]。

3　偏頭痛的病理研究

偏頭痛的多基因?qū)傩允沟迷谒陌l(fā)病過程中必然產(chǎn)生多種內(nèi)環(huán)境紊亂。從FHM突變獲得的證據(jù)表明星形膠質(zhì)細(xì)胞在偏頭痛發(fā)病中有重要作用。新生兒主要表現(xiàn)為癲癇（推測(cè)是由于神經(jīng)元的高興奮性所致），而成人，也就是經(jīng)典的FHM2型，則表現(xiàn)為偏頭痛，原因是由星形膠質(zhì)細(xì)胞導(dǎo)致了神經(jīng)遞質(zhì)受損[7]。

星形膠質(zhì)細(xì)胞在調(diào)節(jié)神經(jīng)元微環(huán)境中至關(guān)重要，因?yàn)樗{(diào)控細(xì)胞外離子構(gòu)成和抑制突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)的聚集。已經(jīng)證實(shí)在許多疼痛中，脊髓神經(jīng)膠質(zhì)發(fā)揮著一定的作用[8-9]。培養(yǎng)的星形膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平波動(dòng)與CSD有顯著相似性，表明它有助于抑制性擴(kuò)散。

4　偏頭痛的診斷

偏頭痛可發(fā)生于兒童以及其他不同年齡階段，女性患者多于男性患者。最常見的兩種類型是有先兆偏頭痛和無先兆偏頭痛。無先兆偏頭痛可表現(xiàn)為持續(xù)4～72 h的偏側(cè)搏動(dòng)性頭痛，疼痛程度為中重度，活動(dòng)后加重，伴隨惡心、嘔吐，畏光和畏聲。發(fā)作間隙期患者完全正常。偏頭痛患者中1/3為有先兆偏頭痛[10]。前驅(qū)癥狀可為一側(cè)可逆性視覺和觸覺癥狀，如閃爍性暗點(diǎn)、感覺障礙和短暫性失語等。先兆癥狀可持續(xù)數(shù)分鐘，大多在5～60 min，不同類型的先兆癥狀可以依次出現(xiàn)。如先兆階段出現(xiàn)肢體無力，則考慮診斷偏癱性偏頭痛。需要強(qiáng)調(diào)的是，先兆并不一定伴隨著偏頭痛發(fā)作，且有先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)不同于無先兆偏頭痛，這些患者可以診斷為典型先兆伴非偏頭痛樣頭痛發(fā)作或典型先兆無頭痛發(fā)作[11]。

5　偏頭痛的治療

2012年美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)（AAN）和美國(guó)頭痛協(xié)會(huì)（AHS）發(fā)布的《2012年成人發(fā)作性偏頭痛藥物防治循證指南》指出，偏頭痛治療分為治療急性偏頭痛發(fā)作及預(yù)防偏頭痛發(fā)作[12-13]。

5.1治療急性偏頭痛發(fā)作急性期治療包括特異性治療[（麥角胺類衍生物、曲坦類藥物、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）受體拮抗劑）]及非特異性鎮(zhèn)痛藥物[非甾體抗炎藥（NSAID）、鎮(zhèn)靜藥、阿片類等][13]。

特異性治療中曲坦類藥物可激動(dòng)5-羥色胺受體（5-HT1B/1D），通過強(qiáng)烈收縮腦血管、抑制周圍神經(jīng)和“三叉神經(jīng)頸復(fù)合體”二級(jí)神經(jīng)元的神經(jīng)痛覺傳遞、減少CGRP釋放起效。然而研究表明，曲坦類藥物持續(xù)作用時(shí)間較短，僅1/3患者的藥效可持續(xù)2 h以上。麥角堿類藥物作用較復(fù)雜，作用于腎上腺受體和多巴胺受體，可引起周圍性缺血和壞疽等，不良反應(yīng)較多，現(xiàn)已逐漸淘汰。另CGRP受體拮抗劑可能引起轉(zhuǎn)氨酶升高[14]。非特異性治療中的NSAID存在相關(guān)胃腸道反應(yīng)。因此，需綜合患者自身情況合理選擇相關(guān)藥物。

5.2預(yù)防偏頭痛發(fā)作：經(jīng)典的預(yù)防性治療包括β受體阻斷劑、鈣拮抗劑、抗癲癇藥、抗抑郁藥等。選擇預(yù)防性藥物時(shí)應(yīng)同時(shí)考慮到藥物的療效和不良反應(yīng)。預(yù)防性治療的適應(yīng)證包括：①患者生活質(zhì)量、工作或者學(xué)業(yè)受到嚴(yán)重影響；②發(fā)作頻率每月在2次以上；③急性期治療無效或者患者無法耐受；④存在頻繁、長(zhǎng)時(shí)間、令患者極度不適的先兆，或?yàn)槠^痛性腦梗死、偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛亞型；⑤連續(xù)3個(gè)月每月接受急性期治療6～8次以上；⑥偏頭痛發(fā)作持續(xù)72 h以上；⑦患者意愿。

5.2.1一線藥物：β受體阻斷劑應(yīng)作為一線藥物的首選藥物，如美托洛爾、普萘洛爾、阿替洛爾和納多洛爾等，可減少約44%偏頭痛的發(fā)作[15]。其主要作用靶點(diǎn)可能為抑制β腎上腺素受體介導(dǎo)的血管擴(kuò)張作用，尤其適用于有冠心病和高血壓患者。使用方法為：美托洛爾1天1次，50 mg，連用1周，第2周為100 mg/d，逐漸增加至150～200 mg/d；普萘洛爾40 mg/d，每隔1周增加劑量直至240 mg/d（分2次），通常日劑量達(dá)到120～160 mg/d，即可出現(xiàn)效果。β受體阻斷劑不良反應(yīng)有疲勞、頭暈、體能下降和四肢厥冷等。支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫患者慎用或禁用。

只有很少一部分抗癲癇藥物對(duì)偏頭痛預(yù)防有效，其主要作用為平衡顱內(nèi)興奮性谷氨酸和γ-氨基丁酸（GABA）濃度及各種離子通道，但具體機(jī)制尚不清楚。

5.2.2二、三線藥物：1964年，三環(huán)類抗抑郁藥率先用于偏頭痛預(yù)防性治療，其可選擇性作用于各種神經(jīng)遞質(zhì)，如5-羥色胺、去甲腎上腺素等。血清素作為一種中樞疼痛調(diào)制的活性遞質(zhì)，阿米替林的療效可能與其有關(guān)。阿米替林特別適用于同時(shí)存在緊張性頭痛的偏頭痛患者。使用方法為10 mg/d，睡前1～2 h服用，每周增加10 mg，直至日劑量達(dá)到100 mg。最佳劑量為30～50 mg/d。其治療作用隨著治療時(shí)間窗的延長(zhǎng)而增強(qiáng)，對(duì)于有抑郁、焦慮及失眠等并發(fā)癥患者是很好的選擇，其不良反應(yīng)主要有口干、嗜睡、閉角型青光眼、尿潴留、體位性低血壓等。

5.3其他治療

5.3.1最大程度地識(shí)別和消除減少可能的致病因素，如壓力應(yīng)激和抑郁、焦慮及不規(guī)則的生活方式（如不良的睡眠習(xí)慣，不按時(shí)用餐）。指導(dǎo)患者采用正確的工作姿勢(shì)，以及適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)等物理治療也值得嘗試。生物反饋療法、認(rèn)知行為治療和針灸等治療也有不同程度的療效。

5.3.2中醫(yī)藥治療。①病因病機(jī)：中醫(yī)將頭痛分為外感與內(nèi)傷，一般認(rèn)為是由風(fēng)邪外襲、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、憂思勞度、久病致瘀的基礎(chǔ)上致肝脾腎臟腑功能失調(diào)所致。而偏頭痛屬于內(nèi)傷頭痛的范疇。②相關(guān)方藥及治法：根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病癥科研協(xié)作組制定的“頭風(fēng)病證候診斷標(biāo)準(zhǔn)”[16]，將頭風(fēng)分為風(fēng)寒證、風(fēng)熱證、痰濕證、血瘀證、郁證、氣虛證、血虛證、陰虛證、陽虛證，共九種證候，適用于頭風(fēng)病證候差別?，F(xiàn)代許多研究都應(yīng)用中醫(yī)藥治療偏頭痛，如治療風(fēng)邪襲表頭痛的川芎茶調(diào)散，血瘀頭痛的通竅活血湯等。徐長(zhǎng)青等[17]用散偏湯治療偏頭痛59例，治療組30例，西藥對(duì)照組29例，結(jié)果總有效率為86.67%，效果顯著；任彬彬[18]用補(bǔ)陽還五湯加味治療氣虛血瘀頭痛39例，尼莫地平對(duì)照組32例，治療1個(gè)療程（1個(gè)月）后，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示總有效率為93.31%，效果良好；李香甜[19]用疏肝活血散偏湯治療偏頭痛98例，與鹽酸氟桂嗪對(duì)照，10 d為1療程，1個(gè)療程后隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)結(jié)果治療組有效率為92.86%，對(duì)照組有效率為72.96%等。③其他中醫(yī)藥療法：許多其他療法值得借鑒。韓團(tuán)曉等[20]對(duì)蒙醫(yī)藥治療偏頭痛有所記述：蒙醫(yī)放血療法、針灸、蒙藥等；楊佃會(huì)等[21]用耳穴綜合療法治療無先兆型偏頭痛，共90例，結(jié)果該法能緩解偏頭痛臨床癥狀，為治療該病的一種簡(jiǎn)單有效的方法；鞏萬林[22]用穴位放血治療頑固性頭痛40例，結(jié)果治愈32例，有效8例，無效0例，總有效率100%；陳希源[23]用中藥配合耳穴貼壓治療偏頭痛60例，總有效率為91.7%，療效明顯。劉磊等[24]歸納針灸治療偏頭痛的療法有顳三針法、董氏奇穴、耳穴、腹針療法、腕踝針及全息療法等，其中透刺療法與針?biāo)幗Y(jié)合最多，各占31.55%；甘霖[25]用推拿治療偏頭痛40例，對(duì)照西比靈，2個(gè)療程后，結(jié)果顯示，近期療效：治療組總有效率為92.5%，對(duì)照組總有效率為90%，遠(yuǎn)期療效：治療組為83.6%，對(duì)照組為69.3%，可見遠(yuǎn)期療效優(yōu)于西比靈治療。

綜上所述，隨著我們對(duì)偏頭痛發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷進(jìn)步，針對(duì)病因的各種治療手段的應(yīng)用也對(duì)患者的康復(fù)起到了很大的作用，但是對(duì)于偏頭痛這樣一個(gè)多基因的復(fù)雜的病來說，針對(duì)多通道、多細(xì)胞的治療方法才能帶來更大和更持久的作用。未來對(duì)于偏頭痛基因結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步了解以及對(duì)個(gè)體基因組序列的研究將為個(gè)體化治療的進(jìn)一步探索提供基礎(chǔ)。

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Chinese and Western Medicine Research Progress of Migraine

ZHAO Jian-hua1, ZHANG Bi-yun2
(1 Department of Encephalopathy, Affiliated Hospital of Gansu University of Chinese Medicine, Lanzhou 730020, China; 2 Department of Chinese Medical, Gansu University of Chinese Medicine, Lanzhou 730000, China)

Migraine is a neurological common disease, frequently-occurring disease, once the patients Suffering from the disease, not only need to often take medicine treatment and prevention, moreover seriously affects the life and work, and the types of drugs for the treatment of migraine and curative effect is limited, this needs us to understand the migraine pathogenesis and the recent treatment deeply , so as to open the way for the new Chinese and western medicine treatment method.

Migraine; Chinese and western medicine; The research progress

R747.2

A

1671-8194（2015）35-0024-03