方雅靖

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405）

病例摘要

患者某，女性，31歲，2014年7月17日入院。現(xiàn)病史：患者2014年2月突發(fā)左下腹痛伴發(fā)熱38.8℃、嘔吐、腹瀉于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。當(dāng)時(shí)查婦科B超示子宮、雙附件未見明顯異常，自訴無帶下增多等不適，予抗生素靜滴治療（具體用藥不詳）3d后癥狀緩解。其后間斷偶有左下腹隱痛。2014年3月體檢查婦科B超發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，具體不詳，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議定期復(fù)查。6月22日復(fù)查婦科B超提示左附件區(qū)混合性包塊（82 mm×57mm）?；颊咚煊?月1日至當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院門診就診，予中藥口服，并囑經(jīng)后復(fù)查。7月15日患者復(fù)查B超示左附件區(qū)多房性液性包塊，考慮卵巢來源（72mm×58mm×55mm），子宮后方探及一管狀多房性液性包塊（71mm×38mm×43mm），考慮為左輸卵管積液可能。自訴2月份至入院期間體重減少約5kg。入院癥見：神清，精神可，偶感左下腹隱痛，無腹脹腰酸，帶下量中，無陰癢，無異味，無咳嗽咳痰，無發(fā)熱惡寒，無胸悶氣促，納差，眠可，二便調(diào)，舌淡暗，苔白膩，脈弦細(xì)數(shù)。否認(rèn)重大內(nèi)科病、傳染病病史及手術(shù)、外傷、輸血及過敏史。經(jīng)帶胎產(chǎn)史：月經(jīng)13歲初潮，平素月經(jīng)規(guī)律，28d 1行，量中，7d干凈，經(jīng)血色暗，夾血塊，經(jīng)行疼痛、腰酸、乳房脹痛，末次月經(jīng)2014年7月6日，6d干凈，色質(zhì)量如常，無腹痛，乳房脹痛明顯。平素帶下量中，偶見色黃，無異味及陰癢。已婚育，G1P1A0（2009年順產(chǎn)一子），丈夫體健同居，工具避孕，無生育要求。婦檢：外陰正常，陰道通暢，分泌物稍多，宮頸肥大，宮體后位，常大，質(zhì)中，活動(dòng)欠，輕壓痛，子宮左上方捫及囊性包塊（約6cm×7cm），邊界清，壓痛（＋），右附件未及明顯異常。

病例討論

婦科主任醫(yī)師：此患者以盆腔包塊入院，入院癥見左下腹隱痛，婦科切診胞脈結(jié)塊，辨病屬中醫(yī)學(xué)“癥瘕”。西醫(yī)疾病如子宮肌瘤、輸卵管腫瘤、卵巢腫瘤、盆腔炎性包塊等均可歸屬于中醫(yī)“癥瘕”范疇。根據(jù)患者疾病的發(fā)生及發(fā)展，目前患者的西醫(yī)診斷考慮以盆腔炎性包塊及卵巢腫瘤可能性大，以盆腔炎性包塊可能性更大。盆腔炎的發(fā)生多與濕熱瘀邪有關(guān)，早期多為濕熱之邪內(nèi)侵，后期由于病程日久，正氣虛弱，氣、血、痰、濕互相影響，故多互相兼夾而有所偏重。該患者入院以下腹隱痛、納差、消瘦為主要表現(xiàn)，舌淡暗，苔白膩，脈弦細(xì)數(shù)。辨證為脾虛濕瘀互結(jié)?？紤]該患者病程較長，病情復(fù)雜，特請(qǐng)專家查房后給予中醫(yī)指導(dǎo)治療。

經(jīng)典科主任醫(yī)師：患者為31歲女性，平素經(jīng)血色暗，夾血塊，伴經(jīng)行腹痛、大便偏溏，喜溫飲，平素帶下偶見色黃，各癥均符合“脾虛濕瘀互結(jié)”證。又2月突發(fā)左下腹痛，發(fā)熱寒戰(zhàn)，僅予抗炎處理后出院，失治誤治，因抗生素性寒，正如陽化氣，陰成形，患者本氣不足，以性寒之藥攻之，本氣更虧，盆腔包塊由此而成，并呈進(jìn)行性增大，寒涼之藥最易伐傷脾胃，脾胃為后天氣血生化之源，脾胃一傷，則納食受累，故見體重下降明顯。床前查看該患者明顯消瘦，面色晦暗，四末不溫，腹部隱痛不適感，色暗淡，苔白膩，脈中按弦細(xì)，重按無力。綜上所述，四診合參，目前患者呈現(xiàn)一派痰瘀寒互結(jié)的陰寒之象?；颊吣戏饺耸?，土氣本氣不足，加之工作操勞，耗傷元陽，導(dǎo)致陽氣虧損，所謂“陽退一分則陰進(jìn)一分”，寒濕內(nèi)生，而又復(fù)感寒邪，使寒邪遍及三陰?！端貑枴ぬ煸o(jì)大論》曰：“君火以明，相火以位”，命門陰盛，元陽畏避，少陰寒化，水寒龍火飛，逼真火浮游于外，相火不降，暑熱熏蒸，故面色晦暗。陽氣為之郁郁不伸，不得輸布，《素問·陰陽脈解》篇曰：“四肢者諸陽之本”，故四末不溫；寒伏太陰，脾胃運(yùn)化失司，生化無源，《素問·痿論》中“脾主身之肌肉”，筋肉失于濡養(yǎng)，而見納差，消瘦；厥陰下陷，橫逆中土，故見少腹隱痛不適。治病求本，邪伏三陰其根在太陰、少陰兩虛，故當(dāng)補(bǔ)腎與健脾相結(jié)合。方用當(dāng)歸四逆湯加減：生附子20g，當(dāng)歸45g，桂枝45g，赤芍45g，大棗60g，干姜60g，細(xì)辛45g，通草30g，黃芪200g，吳茱萸30g，茯苓60g，五靈脂30g。陰寒之邪多膠著難去，故需長期中藥、飲食調(diào)理方可平衡陰陽，藥到病除。

內(nèi)分泌科主任：患者以下腹部固定包塊，疼痛為主癥，《金匱要略》認(rèn)為婦人腹痛多為虛寒所致，其云：“婦人懷妊，腹中痛，當(dāng)歸芍藥散主之”。而患者虛寒癥狀不明顯，其腹中包塊為痰瘀熱所致。瘀血可為病理產(chǎn)物，也可為發(fā)病因素。又平素經(jīng)血夾塊、痛經(jīng)及乳房脹痛，多為瘀血之象，然患者腹痛不定處，亦無肌膚甲錯(cuò)，故目前瘀血癥狀不明顯。桃核承氣湯主治瘀血內(nèi)阻，在此不適用。此人平素納差，舌苔膩，邊有齒痕，說明素體脾虛。疾病初起以發(fā)熱、腹痛為主，西醫(yī)以此為急性炎性反應(yīng)表現(xiàn)，予抗生素抗炎，意同清熱解毒。中醫(yī)認(rèn)為，“有一分惡寒，便有一分表證”，患者患病初期有寒戰(zhàn)，在表證階段用清熱解毒藥助邪入里，兼之患者脾虛不能運(yùn)化，易致痰濁內(nèi)生，切診脈數(shù)，無表證即為里熱，痰瘀熱互結(jié)于里，形成包塊，故治當(dāng)扶正以托邪外出，解毒消癰，方選薏苡附子敗醬散?！督饏T要略》中：“腸癰之為病，其身甲錯(cuò)，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，脈數(shù)，此為腹內(nèi)有瘍膿，薏苡附子敗醬散主之”?，F(xiàn)為腸癰緩解期包塊形成階段，此方切合病機(jī)，以附子溫振陽氣，薏苡健脾滲濕，敗醬草解毒排膿。處方：熟附子20g（先煎30min），生薏苡仁60g，敗醬草30g，生白術(shù)15g，桃仁15g，皂角刺30g。

脾胃科主任：患者病初以發(fā)熱、惡寒、無汗、無肢體酸痛為主癥，《傷寒論》中“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無汗而喘者，麻黃湯主之”。該患者當(dāng)為表實(shí)證，時(shí)宜麻黃湯發(fā)汗解表?，F(xiàn)表證未解，郁而入里，入太陰則腹?jié)M而吐，食不下，入少陰則欲吐不吐，入厥陰則饑而不欲食，食則吐蛔，由證思辨，邪入里而未及三陰。患者脈象弦數(shù)，人迎脈大于寸口脈，趺陽脈數(shù)而有力，病在太陽界面。太陽表證未解不入陰經(jīng)，即入太陽腑，加之小便自利，為血熱互結(jié)之膀胱蓄血證，方用桂枝茯苓丸：桂枝15g，茯苓30g，桃仁10g，白芍15g。

此醫(yī)案討論各醫(yī)家雖遣方用藥不一，然從不同角度分析患者癥狀，亦能切中病機(jī)，實(shí)有殊途同歸之義。中醫(yī)臨床，治病求本，法無定法，存乎一心。醫(yī)者意也，提供此則疑難病案分析，謹(jǐn)供同道參詳而拓展治病思路。