高 華

（遼寧省丹東市寬甸縣中心醫(yī)院血液凈化科，遼寧 丹東 118200）

IgA腎病的臨床治療分析

高 華

（遼寧省丹東市寬甸縣中心醫(yī)院血液凈化科，遼寧 丹東 118200）

目的探討IgA腎病的臨床治療。方法結(jié)合病例對IgA腎病的臨床治療加以分析。結(jié)果該患者經(jīng)過積極治療，患者的蛋白尿呈現(xiàn)持續(xù)陰性，尿紅細(xì)胞持續(xù)消失，癥狀完全緩解，隨訪3年未復(fù)發(fā)。結(jié)論IgA腎病臨床表現(xiàn)多樣，疾病進(jìn)速差異大，具體病因尚不清楚，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無有效的治療手段，只有具體情況具體分析，采取相應(yīng)的治療措施。

IgA腎??；治療；呼吸道感染；分析

IgA腎病指IgA或以IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)以及毛細(xì)血管袢呈彌漫顆粒狀或團(tuán)塊狀沉積所引發(fā)的臨床癥狀以及病理變化情況[1-2]。是我國常見的腎臟病，占原發(fā)性腎小球腎炎的20%～40%，長期觀察提示有30%～40% IgA患者在疾病開始后的20年內(nèi)進(jìn)展至終末期腎功能衰竭[2]。無論從發(fā)病機(jī)制還是從臨床病理角度看，IgA腎病臨床表現(xiàn)多樣化，組織學(xué)形態(tài)改變輕重不一，預(yù)后相差甚遠(yuǎn)[3]。本文結(jié)合病例，對IgA腎病的臨床治療加以分析。

1 資料與方法

1.1 病歷摘要：患者男性，23歲，反復(fù)肉眼血尿6個(gè)月，均于感冒后出現(xiàn)。無腰痛、無發(fā)熱，無尿頻、尿急、尿痛及泡沫尿，亦無眼瞼及下肢水腫，無明顯消瘦及外傷史。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)隱血（+++），尿紅細(xì)胞滿視野，尿蛋白（-），血常規(guī)、肝功、腎功、血離子、血糖、血脂均未見異常，乙肝兩對半為陰性。

查體：T 36.8 ℃，P 80次/分鐘，R 22次/分鐘，BP 125/80 mm Hg，神志清楚，自動(dòng)體位，全身皮膚未見皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，眼瞼及雙下肢無水腫，心率80次/分鐘，心率正常，無雜音，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，脊柱、四肢無畸形，活動(dòng)自如。

1.2 方法

1.2.1 病例的臨床特點(diǎn)及鑒別診斷：該病例的臨床特點(diǎn)為年輕男性，以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，其血尿與呼吸道感染相關(guān)，無發(fā)熱及尿路刺激癥狀。

血尿常見于急性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎炎、慢性腎小球腎炎、隱匿性腎炎、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、泌尿系結(jié)石、泌尿系統(tǒng)腫瘤、泌尿系炎癥、泌尿系結(jié)核等，也可見于遺傳性腎病如Alport綜合征及薄基底膜腎病、溶血尿毒癥綜合征等。

1.2.2 根據(jù)病史、癥狀和體征，為明確臨床診斷所做檢查：為明確診斷，應(yīng)先做尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查以鑒別血尿是腎小球源性還是非腎小球源性。為明確原發(fā)性腎小球疾病或繼發(fā)性腎小球疾病還需做血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血離子、抗“O”、類風(fēng)濕因子、急性期反復(fù)蛋白、補(bǔ)體、抗核抗體系列、肝炎標(biāo)志物、腎超聲及腎穿刺病理活檢等檢查。該患者腎活體組織檢查病理為IgA腎病。

1.2.3 IgA腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：年輕患者出現(xiàn)鏡下血尿和（或）蛋白尿，尤其是與上呼吸道感染有關(guān)的血尿，臨床上應(yīng)考慮IgA腎病的可能，確診有賴于腎活體組織檢查的免疫病理檢查，并結(jié)合臨床排除鏈球菌感染后急性腎小球腎炎、非IgA系膜增生性腎炎、薄基底膜腎病、繼發(fā)性IgA腎病沉積為主的腎小球疾病如過敏性紫癜性腎炎、慢性酒精性肝病、狼瘡性腎炎等。

該患者有與上呼吸道感染相關(guān)的發(fā)作性肉眼血尿，反復(fù)發(fā)作，無皮疹、飲酒史，無關(guān)節(jié)炎、結(jié)膜炎等表現(xiàn)，尿中異性紅細(xì)胞＞80%，抗核抗體系列陰性，HLA-B27陰性，腎活檢示IgA腎病，故可以診斷為IgA腎病。

1.2.4 治療：控制感染：患者有反復(fù)發(fā)作的上呼吸感染后發(fā)作性肉眼血尿，故在上呼吸道感染時(shí)應(yīng)積極抗感染治療。單純性血尿治療：無特殊治療，需定期復(fù)查，并避免過度勞累和感染，避免使用腎毒性藥物。

2 結(jié) 果

該患者經(jīng)過積極治療，患者的蛋白尿呈現(xiàn)持續(xù)陰性，尿紅細(xì)胞持續(xù)消失，癥狀完全緩解，隨訪3年未復(fù)發(fā)。

3 討 論

IgA腎病又稱Berger病，是我國腎小球源性血尿最常見的病因，主要特征是反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿或鏡下血尿，免疫病理表現(xiàn)為系膜區(qū)有IgA沉積或以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積。好發(fā)于兒童和青少年，男性多見，起病前常有上呼吸道或胃腸道感染[5]。根據(jù)IgA腎病的臨床特征，分為以下4種情況給予相應(yīng)的治療措施[6]：①偶然發(fā)現(xiàn)輕微尿檢異常的IgA腎病患者：部分IgA腎病患者，至少在疾病早期階段可以自發(fā)緩解；但大約有30%的患者可能進(jìn)行性發(fā)展。因此，對于孤立性尿檢異常的IgA腎病患者需要長期、規(guī)律的隨訪。②呈典型臨床表現(xiàn)的IgA腎病患者：IgA腎病的典型臨床表現(xiàn)為鏡下血尿、顯著但非腎病綜合征性的蛋白尿、高血壓以及不同程度的腎功能損害。蛋白尿的程度、高血壓以及腎小球率過濾（GFR）是選擇治療措施的關(guān)鍵性決定因素。蛋白尿的程度是判斷疾病預(yù)后最強(qiáng)有力的預(yù)測因素。大多數(shù)研究[7-8]認(rèn)為蛋白尿＞1 g/d增加患者腎功能衰竭進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)；而部分研究[9]則認(rèn)為蛋白尿＞0.5 g/d，腎功能衰竭進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)即明顯增加。未得到理想控制的高血壓以及GFR下降均增加疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。此外，根據(jù)IgA腎病牛津分型，急性病理改變?nèi)缦的ぜ?xì)胞增生、內(nèi)皮細(xì)胞增生以及慢性病理改變?nèi)缒I小球硬化、腎小管間質(zhì)纖維化等均影響疾病預(yù)后。對于典型臨床表現(xiàn)的IgA腎病患者，優(yōu)化支持治療是最基本的治療措施。具體的支持治療：①控制血壓、ACEI及ARB類藥物使用、控制蛋白攝入，除非控制血壓必須需要，避免二氫吡啶類鈣通道阻滯劑的使用；支持治療。②限制鈉鹽攝入、控制液體攝入、控制代謝綜合征、禁煙、控制血壓、堿化尿液、降低尿酸。對于抗血小板聚集以及抗凝藥物的使用，目前暫無相關(guān)指南推薦；但有研究[10]報(bào)道提示使用雙嘧達(dá)莫75 mg，3次/天，或華法林將PT-INR維持在1.3～1.5 mg可能使IgA腎病患者受益。對于較長時(shí)間隨訪（3～6個(gè)月），仍然蛋白尿＞1 g/d且GFR＞50 mL/min的IgA腎病患者，建議給予6個(gè)月的糖皮質(zhì)激素治療。環(huán)磷酰胺以及嗎替麥考酚酯對IgA腎病的治療效應(yīng)，目前尚不確定。許多回顧性研究[11]提示環(huán)磷酰胺對IgA腎病患者受益。此外，研究中提示嗎替麥考酚酯能夠降低蛋白尿、穩(wěn)定腎功能。但在比利時(shí)以及美國對高加索人的研究[9]中沒有發(fā)現(xiàn)馬替麥考酚酯具有類似的治療效應(yīng)。因此，對于IgA腎病患者，除非患者呈急進(jìn)性腎炎或者血管炎的臨床表現(xiàn)，目前暫不推薦使用免疫抑制劑聯(lián)合治療。當(dāng)IgA腎病患者GFR＜30～50 mL/min、血肌酐水平＞2.5～3 mg/dL，疾病進(jìn)展通常難以逆轉(zhuǎn)。目前僅主張給予綜合支持治療措施。③呈非典型臨床表現(xiàn)的IgA腎病患者：對于臨床表現(xiàn)為急性腎損傷的IgA腎病患者，如果患者腎功能長時(shí)間未能恢復(fù)，需要進(jìn)行重復(fù)腎活檢，以將腎小管壞死與新月體或壞死性腎炎相鑒別。肉眼血尿超過10 d、老年、基線水平的GFR下降等臨床參數(shù)提示患者急性腎損傷可能難以完全恢復(fù)。對于呈急進(jìn)性腎炎或腎病綜合征臨床表現(xiàn)的IgA腎病患者，需要參考急進(jìn)性腎炎或者腎病綜合征的治療方案，給予免疫抑制劑治療。對于繼發(fā)于慢性肝病、炎癥性腸病等其他疾病的繼發(fā)性IgA腎病患者，主要是治療原發(fā)疾病。本文病例即治療原發(fā)疾病后好轉(zhuǎn)。④腎移植后IgA腎病復(fù)發(fā)的患者：目前尚無藥物能防止腎移植后IgA腎病復(fù)發(fā)。一旦患者IgA腎病復(fù)發(fā)，主要是接受相關(guān)的優(yōu)化支持治療措施。

總之，IgA腎病臨床表現(xiàn)多樣，疾病進(jìn)速差異大，具體病因尚不清楚，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無有效的治療手段，只有具體情況具體分析，采取相應(yīng)的治療措施。

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