王 鎮(zhèn) 牛立峰

（內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 錫林郭勒 026000）

手術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端骨折的療效報(bào)道

王 鎮(zhèn) 牛立峰

（內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 錫林郭勒 026000）

目的探討應(yīng)用后側(cè)入路及雙鋼板治療肱骨遠(yuǎn)端骨折AO分型的A及C型的療效分析。方法對(duì)2007年2月至2012年12月在我院經(jīng)過手術(shù)治療并獲得隨訪的22例肱骨遠(yuǎn)端骨折臨床研究，按照AO/OTA分型：A型4例。C型18例。結(jié)果采用Jupiter肘關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后功能情況，A型：優(yōu)4例，C型：優(yōu)9例，良7例，一般2例，優(yōu)良率91%。結(jié)論在治療肱骨遠(yuǎn)端骨折AO分型的A及C型時(shí)，應(yīng)用肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路及雙鋼板堅(jiān)強(qiáng)固定骨折，可早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，盡可能的恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。

肱骨遠(yuǎn)端骨折；手術(shù)治療；內(nèi)固定

手術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端骨折是充滿挑戰(zhàn)性的骨科手術(shù)之一，解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定被認(rèn)為是治療肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是AO分型的C型。我院于2007年2月至2012年12月收治肱骨遠(yuǎn)端骨折中，其中22例A和C型采用肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路和AO組織推薦的雙鋼板為內(nèi)置物的手術(shù)治療，療效滿意，報(bào)道如下。

BT作為有創(chuàng)治療，對(duì)氣管結(jié)構(gòu)的改變是永久的，尚未發(fā)現(xiàn)ASM的再生和瘢痕現(xiàn)象[10]。因此，在選擇患者時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循適應(yīng)證和禁忌證，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師謹(jǐn)慎操作，控制治療溫度、時(shí)間和范圍，注重圍手術(shù)期管理。

1 資料與方法

1.2 手術(shù)方法：本組4例臂叢麻醉，18例全麻?；颊呔捎媒?cè)側(cè)體位，患側(cè)肢體放于肘部托架上；需要植骨的準(zhǔn)備同側(cè)髂骨。上氣囊止血帶。均采用肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路，其中A型骨折均采用經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路，C型采用尺骨鷹嘴V型截骨入路。術(shù)中采用銳性分離內(nèi)外側(cè)全厚皮瓣，在內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)溝找到尺神經(jīng)，游離并用橡皮條標(biāo)記保護(hù)。做尺骨鷹嘴V型截骨時(shí)，先用兩枚2.0 mm K-wires在尺骨鷹嘴尖部向尺骨冠狀突方向平行預(yù)鉆孔，利于術(shù)后復(fù)位。然后在尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)面的Bare area部位用薄的擺鋸進(jìn)行V型截骨；將截骨的尺骨鷹嘴近端與肱三頭肌向近端掀起，暴露肱骨遠(yuǎn)端骨折。首先復(fù)位肱骨髁間骨折，在內(nèi)外側(cè)主要骨塊上打入2.0 mm的K-wires，在復(fù)位時(shí)當(dāng)操縱桿使用。精確復(fù)位肱骨滑車關(guān)節(jié)面后，用K-wires臨時(shí)固定；用2.7 mm，3.0 mm或3.5 mm的全螺紋中空松質(zhì)骨螺釘固定。將已復(fù)位的肱骨遠(yuǎn)端骨折與肱骨干直視下復(fù)位，臨時(shí)用2.0 mm的K-wires經(jīng)內(nèi)外髁交叉固定，C臂透視下見骨折斷段解剖復(fù)位后，再根據(jù)情況用內(nèi)外側(cè)雙鋼板選擇是垂直或平行固定髁上骨折。需要植骨同時(shí)植骨。將尺骨鷹嘴V型截骨復(fù)位后，用兩枚2.0 mm K-wires 插入預(yù)先準(zhǔn)備的釘?shù)溃瑧?yīng)用8字形鋼絲張力帶技術(shù)固定，對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者，用尺骨鷹嘴解剖型鋼板固定。

3.2 手術(shù)入路的選擇：手術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)入路通常有肘關(guān)節(jié)的后側(cè)，外側(cè)，內(nèi)側(cè)和前側(cè)入路。在手術(shù)治療B型骨折，可以根據(jù)骨折類型選擇內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口。但在手術(shù)治療A和C型骨折時(shí)，選擇肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路。關(guān)于怎么暴露骨折斷段，通常有5個(gè)間隙：尺骨鷹嘴V型截骨入路，經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路，肱三頭肌劈開入路，肱三頭肌舌裝瓣入路，肱三頭肌翻轉(zhuǎn)入路。對(duì)于A型骨折，手術(shù)時(shí)一般選擇經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路，而C型骨折，則用尺骨鷹嘴V型截骨入路。應(yīng)用尺骨鷹嘴V型截骨入路和經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路，幾乎不影響肘關(guān)節(jié)的伸肘裝置；且經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路在必要時(shí)可以轉(zhuǎn)換成尺骨鷹嘴V型截骨入路。尺骨鷹嘴V型截骨入路的優(yōu)點(diǎn)就是能最大限度的暴露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，為術(shù)者提供良好的視野。尺骨鷹嘴截骨有V型截骨和橫行截骨兩種手術(shù)方式，其缺點(diǎn)是截骨術(shù)后的骨折不愈合；畸形愈合。現(xiàn)主要以V型截骨為主。截骨時(shí)選擇在尺骨鷹嘴Bare area部位用薄的擺鋸進(jìn)行V型截骨，這樣截骨不影響尺骨鷹嘴滑車關(guān)節(jié)面，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率；用薄的擺鋸截骨，可減少截骨時(shí)骨量的丟失。選擇將尺骨鷹嘴截骨近端復(fù)位后，能增大骨折斷段的接觸面積，控制旋轉(zhuǎn)，在應(yīng)用克氏針張力帶技術(shù)固定后，能有效的降低骨折不愈合及畸形愈合率。

2 結(jié) 果

3.3 內(nèi)固定物的選擇。在手術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端骨折是的內(nèi)固定物有：雙側(cè)的克氏針張力帶，Y型鋼板，和AO組織推薦的雙鋼板等。Helfet和Hotchkiss[2]發(fā)現(xiàn)與Y型鋼板和交叉螺絲釘相比較，垂直雙鋼板固定肱骨遠(yuǎn)端骨折更堅(jiān)固及抗疲勞強(qiáng)度更強(qiáng)。至于雙鋼板在肱骨內(nèi)外側(cè)柱是垂直[1,3-4]還是平行[5-7]放置，在現(xiàn)有的臨床研究下，還未報(bào)導(dǎo)哪種固定方式更有優(yōu)勢(shì)[8]。我們建議骨折線低于鷹嘴窩的肱骨遠(yuǎn)端骨折的骨折類型用平行雙鋼板固定，可保證每個(gè)遠(yuǎn)端骨塊上有3枚固定螺釘。相對(duì)來講，平行鋼板在技術(shù)上更困難。對(duì)年輕骨量好的患者，用預(yù)彎的3.5 mm的LC-DCP或/和3.5 mm的重建鋼板固定，年齡較大的患者，用肱骨遠(yuǎn)端解剖型內(nèi)外側(cè)LCP固定。

3 討 論

3.1 術(shù)前影像學(xué)檢查：一組質(zhì)量良好的肘關(guān)節(jié)正側(cè)位創(chuàng)傷套片可以為術(shù)者提供正確的診斷，骨折分型及手術(shù)方式。拍片時(shí)需在患者無疼的情況下，骨科醫(yī)師沿著肱骨的縱軸做縱向牽引，便于獲得一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)前及術(shù)中使用抗生素各1次；開放骨折術(shù)后則用3～5 d。術(shù)后患肢抬高冷敷3 d；根據(jù)引流量48～72 h拔出引流管。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

企業(yè)的內(nèi)部控制關(guān)系到企業(yè)經(jīng)營(yíng)中的各個(gè)方面，企業(yè)在正常運(yùn)行的過程中，就需要通過內(nèi)部控制來完成企業(yè)的內(nèi)部管理，保證企業(yè)在運(yùn)行的過程中，能夠在安全有序的環(huán)境中進(jìn)行，管理層會(huì)細(xì)致的將采購(gòu)、生產(chǎn)、銷售等經(jīng)營(yíng)活動(dòng)分析完善，同時(shí)整合財(cái)會(huì)方面的分析、核算、審核資料等內(nèi)容，形成綜合的計(jì)劃，從而幫助整個(gè)企業(yè)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)規(guī)劃運(yùn)行，這些內(nèi)容的實(shí)現(xiàn)都需要企業(yè)的內(nèi)控管理。當(dāng)然，在日常的業(yè)務(wù)中，也需要將管理活動(dòng)和內(nèi)部控制聯(lián)系在一起，通過不同的方式經(jīng)營(yíng)企業(yè)的運(yùn)轉(zhuǎn)，讓企業(yè)員工能夠在統(tǒng)一的調(diào)度中，實(shí)現(xiàn)企業(yè)的業(yè)務(wù)開展，通過工作的形勢(shì)展現(xiàn)企業(yè)的整體內(nèi)部控制行為和意識(shí)。

3.4 早期功能鍛煉：術(shù)后第2天就開始在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉、肘關(guān)節(jié)的伸屈、前臂的旋前和旋后的活動(dòng)。開始每天每個(gè)動(dòng)作只活動(dòng)1～3次；拆線后，逐漸加大鍛煉次數(shù)。但不要在早期進(jìn)行被動(dòng)暴力鍛煉，這樣一是可以導(dǎo)致內(nèi)固定失效，二是加大發(fā)生骨化性肌炎的概率。

綜上所述，在治療肱骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，選擇肘關(guān)節(jié)后側(cè)及尺骨鷹V型截骨入路，應(yīng)用AO組織推薦的雙鋼板做為內(nèi)置物，能使骨折得到堅(jiān)強(qiáng)的固定，可使患者進(jìn)行早期的功能鍛煉，最大限度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能。

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1671-8194（2015）05-0152-02