仇威富 王金樹(shù)

1.香港大學(xué)深圳醫(yī)院急診科，廣東深圳518053；2.廣東省深圳市西麗人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東深圳518055

雙管喉罩與氣管插管在急救復(fù)蘇中的應(yīng)用比較

仇威富1王金樹(shù)2▲

1.香港大學(xué)深圳醫(yī)院急診科，廣東深圳518053；2.廣東省深圳市西麗人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東深圳518055

目的比較雙管喉罩與氣管插管在急救復(fù)蘇中的應(yīng)用效果。方法回顧性分析2011年6月～2013年5月于深圳市西麗人民醫(yī)院接受急救治療的50例成年患者的臨床資料，其中24例采用雙管喉罩為研究組，26例采用氣管插管為對(duì)照組。比較兩組患者的插管耗時(shí)、插管次數(shù)及插管前、插管即刻、插管后1、5、10 min和拔管即刻患者的心率及血壓情況，比較兩組呼吸道損傷以及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。結(jié)果所有患者均插管成功，研究組一次成功20例，二次成功4例；對(duì)照組一次成功23例，二次成功3例。研究組平均耗時(shí)（24.9±10.4）s，對(duì)照組平均耗時(shí)（24.0±11.5）s。兩組患者插管一次成功率以及平均耗時(shí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。插管成功患者血氧飽和度均維持在95%～100%。所有患者均放置胃管成功，兩組患者均沒(méi)有發(fā)生誤吸、胃脹氣、漏氣、呼吸道梗阻、咽喉部損傷等情況。兩組患者在插管即刻及拔管即刻血壓、心率均有顯著升高（P＜0.01）；但對(duì)照組變化更為明顯，其在插管即刻、插管后1 min及拔管即刻的收縮壓、舒張壓及心率均顯著高于研究組（P＜0.01）。結(jié)論雙管喉罩用于臨床急救復(fù)蘇，血液動(dòng)力學(xué)的影響相對(duì)較小。

雙管喉罩；氣管插管；急救復(fù)蘇

喉罩是無(wú)創(chuàng)的、刺激性小、操作簡(jiǎn)單的一種呼吸道建立工具。喉罩是聲門(mén)上通氣裝置，是否能夠達(dá)到良好的通氣效果，以防胃內(nèi)容物反流進(jìn)入肺部而導(dǎo)致誤吸是臨床搶救過(guò)程中需要關(guān)注的問(wèn)題。第三代雙管喉罩（Proseal喉罩）在加強(qiáng)通氣的同時(shí)還能夠預(yù)防食管反流以及誤吸。其特征是采用雙管結(jié)構(gòu)，并對(duì)套囊進(jìn)行了改進(jìn)，與普通的喉罩比較，其多了一條與通氣管道并行的引流管，通入食管，對(duì)胃腸道發(fā)揮密閉以及引流的作用，因此具有更高的安全性［1-2］。本研究回顧性分析50例成人接受急救復(fù)蘇患者的臨床資料，比較Proseal喉罩以及氣管插管在急救復(fù)蘇中的應(yīng)用效果，以及對(duì)患者造成的并發(fā)癥情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年6月～2013年5月于深圳市西麗人民醫(yī)院進(jìn)行急救復(fù)蘇的成年患者50例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有納入研究的患者均因自主呼吸停止或者嚴(yán)重通氣量不足而需要開(kāi)放氣道通氣。其中男41例，女9例；年齡21～69歲，體重48～77 kg；身高156～179 cm；其中呼吸窘迫綜合征13例，中樞性呼吸衰竭12例，慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭10例，急性肺水腫8例，外科手術(shù)后并發(fā)呼吸功能不全7例；29例患者有自主呼吸，21例患者無(wú)自主呼吸。排除標(biāo)準(zhǔn)：胃食管反流性疾病、氣道高反應(yīng)性疾病、咽喉部疾病者；張口度小、氣管軟化以及氣管受壓者；年齡＜18歲或者＞70歲者；體重指數(shù)＞30 kg/m2者。將患者分為使用Proseal喉罩的研究組（24例）及使用氣管插管的對(duì)照組（26例）。研究組男19例，女5例；平均年齡（41.5±10.7）歲；平均體重（64.6±9.7）kg；平均身高（170.1±8.3）cm；其中呼吸窘迫綜合征6例，中樞性呼吸衰竭6例，慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭4例，急性肺水腫5例，外科手術(shù)后并發(fā)呼吸功能不全3例；15例患者有自主呼吸，9例患者無(wú)自主呼吸。對(duì)照組男22例，女4例；平均年齡（42.7±9.5）歲；平均體重（63.9±10.1）kg；平均身高（170.5±8.5）cm；其中呼吸窘迫綜合征7例，中樞性呼吸衰竭6例，慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭6例，急性肺水腫3例，外科手術(shù)后并發(fā)呼吸功能不全4例。兩組患者的性別比、平均年齡、平均身高、平均體重、有無(wú)自主呼吸、疾病種類(lèi)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 插管方法

患者仰臥位，頭部居中，心電監(jiān)護(hù)檢測(cè)血壓、心率、心電圖、血樣飽和度，插管前1 min的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。在插入器輔助下插入Proseal喉罩［啟通醫(yī)藥技術(shù)咨詢（上海）有限公司，型號(hào)：成人4號(hào)］，以確保引流管對(duì)位準(zhǔn)確，經(jīng)引流管插入14F或者16F胃管，套囊充氣，檢查無(wú)漏氣，接呼吸機(jī)正壓通氣或者輔助通氣。氣管插管在喉鏡直視下進(jìn)行，在明視下經(jīng)鼻腔插入14F或者16F胃管。Proseal喉罩為內(nèi)徑4號(hào)導(dǎo)管，內(nèi)徑10 mm，氣管插管選擇根據(jù)情況，一般內(nèi)徑7.5～8.5 mm加強(qiáng)型導(dǎo)管（廣州市韋士泰醫(yī)療器械有限公司）。Proseal喉罩需要檢查引流管有無(wú)漏氣，如果有大量的氣體漏出，容易發(fā)現(xiàn)，對(duì)于少量漏氣，不能確定時(shí)，可在引流管口制造肥皂泡，確定是否漏氣。存在漏氣的患者，通過(guò)調(diào)整喉罩位置或者氣囊充氣，直到無(wú)漏氣位置。插管成功后，確定兩組患者胃管的位置，以防止誤吸并保證達(dá)到充分引流。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者插管耗時(shí)及插入次數(shù)，插管耗時(shí)為插管開(kāi)始到通氣滿意時(shí)間；比較兩組患者插管前、插管即刻、插管后1、5、10 min以及拔管即刻的心率、血壓；記錄患者在插管、拔管以及維持通氣時(shí)有無(wú)反流誤吸、漏氣、喉管氣管痙攣、嗆咳、憋氣、呼吸道梗阻、惡心嘔吐、胃脹氣、咽喉部損傷、水腫、套囊及通氣罩血跡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料采用方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher精確概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者插管成功情況比較

研究組雙管喉罩一次成功20例，二次成功4例；對(duì)照組氣管插管一次成功23例，二次成功3例，所有患者均插管成功。研究組平均耗時(shí)（24.9±10.4）s，對(duì)照組平均耗時(shí)（24.0±11.5）s。兩組一次插管成功率以及平均插管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。插管成功后患者血氧飽和度均維持在95%～100%，所有患者均放置胃管成功。

2.2 兩組患者插管并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者均沒(méi)有發(fā)生誤吸、胃脹氣、漏氣、呼吸道梗阻、咽喉部損傷等情況。插管時(shí)對(duì)照組患者嗆咳、憋氣、惡心的發(fā)生率顯著高于研究組（P＜0.05），拔管時(shí)對(duì)照組嗆咳發(fā)生率顯著高于研究組（P＜0.01）。研究組在插管時(shí)和拔管時(shí)均無(wú)憋氣、惡心、痙攣病例發(fā)生，維持通氣過(guò)程中無(wú)嗆咳、憋氣、惡心、痙攣病例發(fā)生。見(jiàn)表1。

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)心率及血壓變化

兩組患者在插管即刻及拔管即刻血壓、心率均較插管前升高（P＜0.01）；但對(duì)照組變化更為明顯，其在插管即刻、插管后1 min及拔管即刻的收縮壓和舒張壓以及心率均顯著高于研究組（P＜0.01）。說(shuō)明氣管插管對(duì)在插管即刻、插管后1 min、拔管即刻對(duì)患者血壓和心率的影響更顯著。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)心率及血壓變化

注：與本組插管前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組同期比較，△P＜0.01；1mmHg= 0.133 kPa

組別例數(shù)收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）心率（次/min）研究組插管前插管即刻插管后1 min插管后5 min插管后10 min拔管即刻F值P值對(duì)照組插管前插管即刻插管后1 min插管后5 min插管后10 min拔管即刻F值P值24 114.5±4.8 119.3±4.4*△115.3±3.9△116.2±4.2 114.7±4.6 118.4±4.7*△4.900＜0.01 68.9±2.2 70.5±2.3*△68.5±2.5△66.3±2.2 67.5±2.1 70.1±3.3*△9.821＜0.01 70.5±6.1 81.2±5.3*△74.1±5.2△70.1±5.1 70.1±5.4 75.2±6.3*△14.177＜0.01 26 123.8±3.8 142.5±3.3*138.8±3.6*124.5±3.0 123.8±3.1 146.3±4.0*231.890＜0.01 69.5±4.1 88.5±3.5*86.3±3.2*77.3±2.9 76.5±3.1 89.3±2.3*159.010＜0.01 70.2±8.3 91.1±5.3*80.1±7.9*73.8±6.4 73.5±5.9 79.5±5.9*34.204＜0.01

3 討論

雙管喉罩的特征是采用了雙管結(jié)構(gòu)，并且對(duì)套囊進(jìn)行了改進(jìn)，與普通的喉罩比較多了一條與通氣道并行的引流管。雙管喉罩有兩個(gè)有效的密封，通氣管密封和引流管密封［3-4］。通氣管密封通向氣道，引流管密封通向食管。引流管置入胃管，主要用于引流胃內(nèi)容物，防止誤吸，并能夠提供喉罩位置相關(guān)信息。喉罩的背面有個(gè)套囊，充氣后將前端的套囊推在咽周部組織，從而提高密封的效果［5］。本研究使用第三代Proseal喉罩近端有一個(gè)內(nèi)置的牙墊，以防止患者因咬合而導(dǎo)致氣道梗阻。通氣管內(nèi)有金屬絲，其發(fā)揮支撐通氣管的作用，以防止塌陷，影響通氣［6］。通氣管遠(yuǎn)端的開(kāi)口缺少通氣柵欄，從而減少了通氣的阻力。臨床上常用的Proseal喉罩型號(hào)主要是2、3、4、5號(hào)，2號(hào)主要根據(jù)小兒的生理解剖特征設(shè)計(jì)，用于小兒［7-8］，本次研究中主要選用4號(hào)。

Proseal喉罩與普通喉罩在咽部的解剖位置相似，但是Proseal喉罩對(duì)咽部的填充更加充分，前端的套囊可分為近端的楔形部分和遠(yuǎn)端的錐形部分，遠(yuǎn)端的錐形部分緊密密封下咽部，近端的楔形部分可緊密填充咽部。但Proseal喉罩罩體大，雖對(duì)咽部的填充更加充分，也同時(shí)在插入時(shí)增加了會(huì)厭受到套囊的影響發(fā)生下折的概率，從而增加聲門(mén)受到套囊擠壓而發(fā)生扭曲、關(guān)閉的概率［9-11］。Proseal喉罩多出的引流管主要是預(yù)防胃內(nèi)容物的反流以及誤吸，但是也可以通過(guò)這個(gè)管道進(jìn)行纖維支氣管鏡的檢查，觀察喉罩的位置，也可以用于觀察食管上括約肌開(kāi)放以及關(guān)閉的情況［12-13］。纖維支氣管鏡經(jīng)引流管可觀察到4種視野：黏膜密封引流管遠(yuǎn)端的開(kāi)口，說(shuō)明套囊的遠(yuǎn)端在遠(yuǎn)下咽部；短錐形黏膜，說(shuō)明套囊的遠(yuǎn)端在近下咽部；食管開(kāi)口，說(shuō)明套囊的遠(yuǎn)端在下咽部，并且可判斷食管上括約肌是否開(kāi)放狀態(tài)；觀察到聲門(mén)和會(huì)厭，說(shuō)明套囊的遠(yuǎn)端在喉咽部［14］。因?yàn)镻roseal喉罩的套囊相對(duì)較大，對(duì)血管壓迫和發(fā)生扭曲的概率較普通喉罩大。使用探條輔助引導(dǎo)喉罩置入，對(duì)患者的血壓和心率的影響會(huì)明顯下降。Proseal喉罩在臨床上主要用于非自主呼吸患者，發(fā)生氣道梗阻的概率與普通喉罩相似。在本次研究中，無(wú)患者發(fā)生氣道梗阻。氣道梗阻情況大多時(shí)候發(fā)生在置入喉罩完成即刻。與普通喉罩比較，Proseal喉罩發(fā)生高碳酸血癥和低氧血癥的發(fā)生率也相似，但是進(jìn)行高通氣時(shí)，其通氣效果要優(yōu)于普通喉罩，可能與普通喉罩的漏氣壓比較低，氣體的漏出比例更高有關(guān)［15］。

目前臨床上雙管喉罩置入的方法主要有三種。拇指或者食指輔助置入是常用的方法之一，其原則與普通喉罩的置入相似。Proseal喉罩是雙管結(jié)構(gòu)，通氣管內(nèi)有金屬絲，側(cè)向硬度較高缺乏韌性，而前后向有韌性但是硬度不夠，套囊相對(duì)較大，會(huì)在一定程度上影響手指的操作［16］。另外兩種方法使插入器輔助下置入雙管喉罩以及探條輔助喉管置入。臨床上主要是應(yīng)用插入器輔助下置入Proseal喉罩。通常第1次插入喉管后，會(huì)有5%～15%的患者出現(xiàn)喉罩位置異常，大部分患者都會(huì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并被糾正［17］。常見(jiàn)的位置異常包括遠(yuǎn)端套囊不是在下咽部，而是在喉咽部，遠(yuǎn)端套囊進(jìn)入了聲門(mén)，遠(yuǎn)端套囊發(fā)生折疊，會(huì)厭下折，聲門(mén)關(guān)閉。在正壓通氣時(shí)，食管引流管中如果有氣體漏出，說(shuō)明氣道和食管沒(méi)有完全分離［18］。判斷引流管是否發(fā)揮作用的方法，自引流管放置胃管，引流出胃液及氣體，提示引流管的位置良好；經(jīng)引流管行纖維支氣管鏡檢查，直接觀察引流管末端的位置；叩擊胸骨上窩或者環(huán)狀軟骨，同時(shí)觀察引流管近端肥皂沫的移動(dòng)情況，如果向外移動(dòng)，則說(shuō)明位置良好。

在本次研究中，Proseal喉罩患者在插管時(shí)和拔管時(shí)嗆咳的發(fā)生率顯著低于氣管插管者，無(wú)憋氣、惡心、痙攣等不良反應(yīng)發(fā)生，在整個(gè)通氣過(guò)程中也無(wú)以上不良反應(yīng)發(fā)生。這說(shuō)明與氣管插管比較，Proseal喉罩的刺激較小。Proseal喉罩屬于聲門(mén)上裝置，因此在插入或者拔出時(shí)對(duì)患者的刺激更小，患者的耐受性更好［19］。對(duì)患者插管前、插管即刻、插管后1 min、插管后5 min、插管后10 min以及拔管即刻患者的血壓和心率進(jìn)行比較。結(jié)果顯示兩組在插管即刻、拔管即刻血壓及心率均有顯著變化，這說(shuō)明Proseal喉罩在插管即刻以及拔管即刻對(duì)患者仍存在一定的刺激，因此影響到心率及血壓的變化，但是其變化程度顯著輕于氣管插管者，這也提示Proseal喉罩對(duì)患者的刺激強(qiáng)度顯著低于氣管插管，因此對(duì)患者心率及血壓的影響也相對(duì)較弱。有研究顯示Proseal喉罩的一次性成功率低于氣管插管，但是總的成功率相似，并且兩種方法耗用的時(shí)間相似［20-22］。這與本次的研究結(jié)果相似。并在本次研究中兩種方法插管次數(shù)均沒(méi)有超過(guò)2次。Proseal喉罩雖然插入相對(duì)較難，但是采用了插入器的輔助、探條的引導(dǎo)等因素，增加了其插管的成功率。Proseal喉罩氣道密閉壓較普通喉罩要高8～12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），因此與普通喉罩比較，其有效機(jī)械通氣更加穩(wěn)定。Proseal喉罩可有效隔離呼吸道以及消化道，通過(guò)引流管置入胃管，可緩解胃腸脹氣，引流胃內(nèi)容物，從而避免反流及誤吸。在本次研究中，兩組患者均沒(méi)有誤吸以及胃脹氣的病例發(fā)生。Proseal喉罩導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)相對(duì)較輕。

綜上所述，Proseal喉罩用于臨床急救復(fù)蘇，具有氣道密閉性優(yōu)越、雙通道、有效隔離食管和氣管、對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響相對(duì)較小等優(yōu)點(diǎn)。

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Comparison of proseal laryngeal mask airway and tracheal intubation in emergent resuscitation

QIU Weifu1WANG Jinshu2▲
1.Department of Emergency,the University of Hong Kong-Shenzhen Hospital,Guangdong Province,Shenzhen 518053,China;2.ICU,Xili People's Hospital in Shenzhen,Guangdong Province,Shenzhen518055,China

ObjectiveTo compare the application effect of proseal laryngeal mask airway(PLMA)and tracheal intubation(TI)in emergent resuscitation.MethodsClinical data of 50 adult patients received emergent resuscitation from June 2011 to May 2013 in Xili People's Hospital of Shenzhen were retrospectively analyzed.24 cases of study group were given PLMA,and 26 cases of control group were given TI.Intubation time consuming,intubation times,heart rate and blood pressure before intubation,and the moment of intubation,1 minute after intubation,5 minutes after intubation,10 minutes after intubation and the moment of extubation of two groups,respiratory damage and respiratory complications were compared.ResultsAll patients were successfully intubated,disposable successful intubation of study group was 20 cases,and secondary success 4 cases.Disposable successful intubation of the control group was 23 cases, and 3 cases was secondary success.Intubation time consuming of the study group was(24.9±10.4)s,which of the control group was(24.0±11.5)s.One-time success rate and intubation times of two groups showed no significant difference (P＞0.05).SaO2of all patients were 95%-100%.Gastric tube placement of all patients were successful.No cases with aspiration,gaseous distention,air leak,airway obstruction and throat damage of two groups.Blood pressure and heart rates at the moment of intubation and extubation of two groups increased apparently(P＜0.01);blood pressure and heart rates of control group at the moment of intubation,1 minute after intubation and the moment of extubation were higher than those of the study group(P＜0.01).ConclusionThe impact to haemodynamics is relatively small with the using of PLMA for clinical emergent resuscitation.

Proseal laryngeal mask airway;Tracheal intubation;Emergent resuscitation

R605.97［

］A［

］1673-7210（2015）04（a）-0086-04

2014-12-04本文編輯：任念）

廣東省深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目（醫(yī)療衛(wèi)生類(lèi)）（編號(hào)201203241）。

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