譚學(xué)明 張 銀 馬麗梅 何曉露 綜述 范志寧 審校

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心，南京 210029)

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·文獻(xiàn)綜述·

慢性胰腺炎內(nèi)鏡治療的研究進(jìn)展*

譚學(xué)明 張 銀 馬麗梅 何曉露 綜述 范志寧**審校

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心，南京 210029)

消化內(nèi)鏡治療慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)已有10多年的歷史，常見方法有內(nèi)鏡下胰管括約肌切開術(shù)、內(nèi)鏡下胰管擴(kuò)張和胰管支架植入術(shù)、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下腹腔干神經(jīng)節(jié)的阻滯等。內(nèi)鏡治療CP可以有效緩解疼痛，改善胰腺的功能，從一定程度上可替代外科治療。多數(shù)CP伴有胰膽管的其他病變特征，包括胰管結(jié)石、膽總管狹窄、胰腺假性囊腫等，病情發(fā)展均可引起相應(yīng)的癥狀并與CP互為因果。綜合考慮治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率及患者術(shù)后生活質(zhì)量等，內(nèi)鏡下治療可以作為CP及其伴發(fā)癥的首選治療方案

慢性胰腺炎； 內(nèi)鏡； 胰管結(jié)石； 膽總管狹窄； 胰腺假性囊腫

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)是進(jìn)行性的炎癥病變過程，以胰腺實(shí)質(zhì)的進(jìn)行性破壞與胰管狹窄為主要特征。疼痛是CP最主要的癥狀，可由多種因素造成，包括胰管內(nèi)和胰腺實(shí)質(zhì)壓力增高、胰腺缺血、胰周和腹腔神經(jīng)炎癥[1～3]，CP并發(fā)癥如胰腺假性囊腫、膽總管狹窄、胰腺癌也可引起疼痛。目前，內(nèi)鏡治療CP尚無可治愈的方法，治療的主要目的是緩解疼痛與治療并發(fā)癥。傳統(tǒng)的內(nèi)科與外科治療對(duì)CP都有一定的療效，內(nèi)科治療包括戒煙戒酒，藥物維持，包括：抑酸藥、止痛藥(如NSAIDs類藥物)、胰酶、生長(zhǎng)抑素等。當(dāng)內(nèi)科治療無效或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)可采用外科手術(shù)治療[4，5]。外科治療CP具有創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)，對(duì)全身情況差的病人并不適用[6]。近年來，迅速發(fā)展起來的內(nèi)鏡治療不僅對(duì)CP有良好的療效，而且創(chuàng)傷較小，現(xiàn)綜述如下。

1 慢性胰腺炎內(nèi)鏡下治療

1.1 內(nèi)鏡下胰管括約肌切開術(shù)(endoscopic pancreatic sphincterotomy，EPS)

第1例EPS是1993年Cremer等[7]在1例急性膽管炎上施行的，此病人十二指腸乳頭嵌頓1枚結(jié)石，術(shù)后效果較好，患者并未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。EPS對(duì)沒有胰管狹窄的CP具有治療的作用，還可為胰管取結(jié)石、胰管擴(kuò)張、組織活檢、胰管取結(jié)石等創(chuàng)造條件。Okolo等[8]對(duì)50例(40例CP，10例胰腺乳頭括約肌功能不全)行EPS后，在平均16個(gè)月的隨訪中，有60%患者的疼痛評(píng)分都有較明顯改善。

EPS治療CP療效好，且容易操作。Jakobs等[9]報(bào)道EPS成功率為98%，并發(fā)癥發(fā)生率4%。并發(fā)癥主要是急性胰腺炎，所以很多學(xué)者建議在EPS后放置支架或安放引流管。EPS常用2種方法：拉式切開刀切開法(pull-sphincterotomy)與針刀切開法(need-knife)。對(duì)胰管乳頭括約肌高壓力患者的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[10]顯示，拉式切開刀切開法(術(shù)后放置支架)比針刀切開法(術(shù)后放置支架)發(fā)生急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)更高。

在早期的研究中，為預(yù)防膽管炎與膽汁淤積癥，膽管括約肌切開術(shù)通常與EPS聯(lián)合進(jìn)行，但一項(xiàng)前瞻性研究[11]顯示：當(dāng)膽總管直徑擴(kuò)張，堿性磷酸酶升高，或者進(jìn)入胰管有困難時(shí)，才需要行膽管括約肌切開術(shù)聯(lián)合胰管括約肌切開術(shù)。因此，在內(nèi)鏡治療CP常規(guī)的操作中只需行EPS。

在胰腺分裂的病人中，可對(duì)副乳頭進(jìn)行胰管括約肌切開術(shù)，再放置胰管支架或鼻胰管[12]。

1.2 內(nèi)鏡下胰管擴(kuò)張和胰管支架植入術(shù)

胰管的良性狹窄是由于胰管管周不斷發(fā)生的炎癥纖維化所致。通常判定主胰管狹窄的標(biāo)準(zhǔn)[13]：狹窄部以上主胰管擴(kuò)張，直徑≥6 mm，直徑為6 Fr主胰管的鼻胰引流管中造影劑流出受阻，和(或)連續(xù)灌洗主胰管引流管11～24 h患者出現(xiàn)疼痛。主胰管狹窄的內(nèi)鏡治療方法：球囊擴(kuò)張，探條擴(kuò)張與放置支架。球囊或探條擴(kuò)張后，短期內(nèi)胰管往往會(huì)再次狹窄，故在胰管擴(kuò)張后還需放入支架?？捎?～10 Fr的探條或球囊，也可使用Soehendra支架取回器對(duì)胰管進(jìn)行擴(kuò)張。對(duì)于一些胰管重度難治性狹窄的病人，無法常規(guī)使用探條或球囊擴(kuò)張，僅有導(dǎo)絲能通過狹窄處，Hiroshi等[14]報(bào)道使用導(dǎo)絲引導(dǎo)的透熱擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張后放置支架取得成功，表現(xiàn)出高度的可行性。胰管支架植入術(shù)在技術(shù)上成功率85%～98%[15]，早期疼痛緩解占65%～95%，持續(xù)疼痛緩解占52%～90%[16]。對(duì)于胰管不同的狹窄部位，內(nèi)鏡治療往往有不同的效果[17]：胰管的狹窄位于胰腺的頭部，并且只有一處狹窄，最適合安置胰管支架；位于胰腺尾部的狹窄在內(nèi)鏡下安放支架較難；對(duì)于有胰管有多處狹窄的CP患者通常內(nèi)鏡治療的效果很差。

目前，常有的支架是塑料支架(聚乙烯支架)，聚乙烯支架用于治療胰管狹窄已有20多年，單個(gè)塑料支架對(duì)CP患者疼痛的緩解率短期隨訪可達(dá)到70%～94%，長(zhǎng)期隨訪可達(dá)到52%～82%[18]。應(yīng)用塑料支架最主要的并發(fā)癥是支架堵塞，Ikenberry等[18]在隨訪期中發(fā)現(xiàn)支架開放或發(fā)生堵塞的時(shí)間具有高度的不確定性，支架完全開放可以持續(xù)2～3年，支架完全閉合的時(shí)間也可發(fā)生在放置支架9周后。Eleftheriadis等[19]報(bào)道在放置支架的23個(gè)月隨訪中，胰管狹窄的病人增加30%。臨床上一般根據(jù)患者疼痛的復(fù)發(fā)來確定是否換支架，一項(xiàng)大型研究表明[20]：每個(gè)CP患者放置支架，換支架，最終將支架取出需要行4～5次ERCP。支架還可引起胰管的損傷，Morgan等[21]報(bào)道在放置支架100 d中，有18%的病人發(fā)生支架誘發(fā)的胰管損傷，值得注意的是，在放置支架后，雖然胰管發(fā)生了梗阻，但在大都的病人疼痛仍能緩解。胰管支架其他方面的并發(fā)癥有：支架移位、出血、穿孔等。

對(duì)于胰管狹窄除放置單個(gè)支架外，還可以放置多個(gè)支架，Costamagna等[22]報(bào)道19例在移除單個(gè)胰管支架后，仍存在胰管狹窄，在胰管中放置3根直徑為10～11.5 Fr支架，在7個(gè)月的隨訪中未置換支架，取出支架后，95%病人胰管狹窄得到解除，在其后平均34個(gè)月的隨訪中，84%的患者無CP癥狀。與放置單根支架相比，這項(xiàng)技術(shù)主要的優(yōu)勢(shì)是在隨訪期可以減少ERCP的次數(shù)，并可以較大程度地?cái)U(kuò)張主胰管的直徑。

與塑料支架相比，自膨式金屬支架(self-expandable metal stents，SEMS)具有2個(gè)優(yōu)勢(shì)：較容易插進(jìn)胰管，并具有較大的直徑。較早的研究[16]表明：由于組織的向管腔內(nèi)生長(zhǎng)，不帶膜的SEMS與部分帶膜的SEMS很容易發(fā)生狹窄，從而限制SEMS在治療胰管狹窄中的應(yīng)用。近年來，出現(xiàn)了帶膜的SEMS治療胰管狹窄，Park do等[23]對(duì)13例主胰管狹窄并伴疼痛的CP行帶膜的SEMS治療。隨訪2個(gè)月后，1例支架移位，其余患者胰管的直徑有較明顯的擴(kuò)張，5例發(fā)生并發(fā)癥，包括：膽汁淤積癥，急性胰腺炎,在帶膜SEMS取出后的5個(gè)月隨訪中，無病人疼痛復(fù)發(fā)。同一組人員后來又對(duì)支架進(jìn)行改進(jìn)，32例放置支架后所有病人疼痛緩解，未發(fā)生支架引起的胰腺炎或胰腺膿腫，無支架移位，所有支架很容易被取出,術(shù)后3個(gè)月ERCP檢查顯示，所有病人胰管狹窄解除，胰腺造影顯示5例發(fā)生新的局灶性胰管狹窄，但全無癥狀[24]。雖然這些研究是令人鼓舞的，但是仍需要對(duì)SEMS的設(shè)計(jì)進(jìn)一步細(xì)化及進(jìn)行更多的臨床試驗(yàn)研究。

1.3 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下腹腔干神經(jīng)節(jié)的阻滯

成功解除胰管梗阻，CP患者疼痛仍未緩解，則要考慮疼痛是胰腺周周的神經(jīng)發(fā)生炎癥或其他原因引起的。疼痛的信號(hào)傳導(dǎo)需要通過腹腔干神經(jīng)節(jié)傳導(dǎo)，故腹腔干神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)(coeliac plexus block，CPB)可以阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，從理論上來說可以取得較好的療效。CPB常用的方法是在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下向腹腔干神經(jīng)節(jié)中注入麻醉劑(如布比卡因等)和(或)皮質(zhì)類固醇。與CT引導(dǎo)下CPB相比，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)CPB可以減少對(duì)脊髓旁組織及其他神經(jīng)節(jié)的損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

第1例超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下CPB由Faigel等[25]報(bào)道，丙泊酚全麻下10 min內(nèi)完成手術(shù)。CPB對(duì)CP患者疼痛的緩解提供了一個(gè)非藥物治療的方法。meta分析顯示超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下CPB可以使51%～59%的CP患者的疼痛得到緩解[26，27]。然而，疼痛緩解只是暫時(shí)的[28]，在一項(xiàng)對(duì)90例CP的前瞻性研究中，CPB術(shù)后4～8周隨訪,55%的患者疼痛得到緩解，但在12～24周的隨訪中，只有10%～26%的患者有疼痛持續(xù)的緩解[29]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估了皮質(zhì)類固醇混合局麻藥注射對(duì)CP疼痛的治療效果，僅有15%的患者在1個(gè)月內(nèi)有明顯的疼痛減輕，與單獨(dú)注射皮質(zhì)類固醇在疼痛緩解上無明顯差異。此外，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下CPB相關(guān)的死亡病例也已報(bào)道[30]。歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)在2012年頒布的CP內(nèi)鏡治療歐洲指南中，把超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下CPB作為CP疼痛的二線治療方法[31]。因此，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下CPB應(yīng)當(dāng)作為一種臨時(shí)的措施應(yīng)用在口服止痛藥無效或者患者不能耐受藥物副作用而未找到一種更有效的治療方法之時(shí)[32]。

1.4 胰管結(jié)石的內(nèi)鏡治療

在對(duì)1000例伴有疼痛的CP研究結(jié)果顯示，50%的病人有胰腺結(jié)石，行EPS后胰管結(jié)石取石成功率與結(jié)石的大小、數(shù)量、在胰管中的位置密切相關(guān)：當(dāng)結(jié)石大小≤10 mm、數(shù)量<3枚、位于胰腺頭部時(shí)，結(jié)石較容易取出[33]。

胰腺的結(jié)石分鈣化性結(jié)石(射線不可穿透)與非鈣化性結(jié)石(射線可以穿透)。對(duì)于較小、非鈣化性的結(jié)石通常可在行EPS后，在ERCP下用網(wǎng)籃或氣囊導(dǎo)管取出。對(duì)于嵌頓在胰管中的鈣化性結(jié)石，需要行體外震波碎石(extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL)，將結(jié)石擊碎后，才可在內(nèi)鏡下通過網(wǎng)藍(lán)或氣囊導(dǎo)管取出。ESWL的成功率很高(>80%)，取石后48%～85%的病人可有疼痛減輕[10]。ESWL并發(fā)癥主要有器官的損傷、急性胰腺炎。在一些研究中，這些并發(fā)癥的發(fā)生率很低，為0～12.5%，死亡率為0%。Farnbacher等[34]報(bào)道ESWL聯(lián)合ERCP治療CP效果最好的病例是：結(jié)石位于十二指腸乳頭處于CP早期的中年患者。一項(xiàng)對(duì)588例CP的分析表明[35]：EWSL聯(lián)合其他內(nèi)鏡的治療方法可以有效清除胰管結(jié)石并能緩解患者的疼痛。

日本的2個(gè)科研小組認(rèn)為ESWL可以作為治療鈣化性胰管結(jié)石的首選方法[36，37]。單用ESWL治療胰管結(jié)石與ESWL聯(lián)合其他內(nèi)鏡治療的結(jié)果一致。對(duì)此可能的解釋是：在ESWL后，胰液與結(jié)石碎片由于胰管的梗阻解除可以自動(dòng)地經(jīng)過括約肌流出。Dumonceau等[38]比較單純ESWL與ESWL聯(lián)合其他內(nèi)鏡治療方法治療伴有胰管結(jié)石與疼痛的CP患者，治療后2年單純ESWL治療組疼痛復(fù)發(fā)率為38%，ESWL聯(lián)合其他內(nèi)鏡治療組疼痛復(fù)發(fā)率為45%，2種治療方法得到的結(jié)果很接近。從費(fèi)用來講，單純ESWL的費(fèi)用大約是ESWL聯(lián)合其他內(nèi)鏡治療方法的1/3。Parsi[39]認(rèn)為對(duì)于一些特定的CP患者(結(jié)石≥4 mm，位于胰腺的頭部或體部，不伴有其他嚴(yán)重的疾病)，單純ESWL可作為治療CP伴胰管結(jié)石的首選方法。

SpyGlass直視系統(tǒng)于2005年用于膽胰疾病的診斷和治療，利用SpyGlass系統(tǒng)清除胰管內(nèi)結(jié)石是其在胰腺疾病中最基本的應(yīng)用[40]。Adler等[41]報(bào)道1例65歲特發(fā)性慢性胰腺炎的老年男性伴有多發(fā)性胰管結(jié)石，胰腺型疼痛不斷加重，初次行ERCP取石失敗，第2次采用SpyGlass系統(tǒng)取凈胰管結(jié)石，1年內(nèi)病人情況良好，未出現(xiàn)胰腺疼痛癥狀。此病例體現(xiàn)了SpyGlass系統(tǒng)在識(shí)別和清除慢性胰腺炎病人胰管結(jié)石方面的價(jià)值。

其他治療胰管結(jié)石的方法還有十二指腸子母鏡液電碎石(electrohydraulic lithotripsy，EHL)與十二指腸子母鏡激光碎石，這2種方法都需要胰管鏡，花費(fèi)較大并且耗時(shí)較多，不宜作為治療胰管結(jié)石的首選方法，可作為ESWL的補(bǔ)充。

2 慢性胰腺炎并發(fā)癥的內(nèi)鏡下治療

2.1 膽總管狹窄的內(nèi)鏡治療

3%～23%的CP可以并發(fā)膽總管狹窄，原因?yàn)槟懣偣芄苤艿睦w維化，或胰腺囊腫壓迫膽總管所致[27]。臨床上對(duì)并發(fā)于CP的膽總管狹窄進(jìn)行治療的指征[42]：出現(xiàn)黃疸，膽管炎，或無黃疸的膽汁淤積癥(堿性磷酸酶超過正常值的2倍)超過4周。如果不及時(shí)解除膽總管的梗阻，則會(huì)導(dǎo)致膽源性肝硬化等一些比較嚴(yán)重的后果。

繼發(fā)于CP的良性膽總管狹窄可以分為2種類型[43]：①由胰腺水腫或胰腺囊腫壓迫膽總管的可逆性狹窄(胰腺水腫或囊腫解除后膽總管可恢復(fù)正常)；②由于胰腺纖維化所致的膽總管不可逆狹窄。對(duì)于初次診斷的繼發(fā)CP的膽總管狹窄可以在內(nèi)鏡下行塑料支架引流1年，每3個(gè)月交換1次，如果放置支架后狹窄仍持續(xù)存在，在排除胰腺水腫或囊腫的因素后，則要考慮狹窄屬于不可逆狹窄，此時(shí)需要行手術(shù)治療[44]，肝管空腸吻合術(shù)是一種較好的手術(shù)方法。

繼發(fā)于CP的膽總管狹窄，內(nèi)鏡治療常用的方法是在膽總管中放置塑料支架。塑料支架的短期效果較好，將支架取出后，膽總管狹窄比例仍較高，Kahl等[45]統(tǒng)計(jì)多個(gè)中心的研究結(jié)果，在絕大多數(shù)的病人中安放支架可以獲得成功，但14～52個(gè)月的隨訪顯示，支架取出后膽總管保持通暢的病人占32%。為更有效地?cái)U(kuò)張狹窄的膽總管并獲得長(zhǎng)期的療效，可以采用同時(shí)放置多個(gè)塑料支架的方法，Catalano等[46]用這種方法取得較好的臨床效果，13～48個(gè)月隨訪顯示，支架取出后，44%～90%的CP患者膽總管狹窄得到解除。

SEMS治療繼發(fā)于CP的膽總管狹窄也有較好的療效，但不帶膜的SEMS不推薦使用，因?yàn)楫?dāng)不帶膜的SEMS發(fā)生阻塞后，不能將其從膽總管內(nèi)移除[47]，帶膜的SEMS可以被移除，并且在整個(gè)治療過程中只需2次ERCP(單個(gè)塑料支架在治療中需要行多次ERCP)，而且可以較大地?cái)U(kuò)張膽總管的直徑。Shayan等[48]對(duì)73例合并膽總管狹窄的CP放置部分帶膜的SEMS，30周后將支架移除，48%的患者在支架移除后的90周中膽總管狹窄得到解除?？梢?，帶膜或部分帶膜的SEMS治療繼發(fā)性CP的膽總管狹窄有較好的前景。

2.2 胰腺假性囊腫的內(nèi)鏡治療

胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocysts，PP)的形成是由于CP病情的惡化或胰管分支的破裂，使胰液向胰腺周周的組織破潰形成。胰管分支破裂的原因有：管內(nèi)結(jié)石，狹窄或蛋白栓等引起胰管的梗阻與高壓。Cavallini等[49]報(bào)道在CP發(fā)展的病程中，有30%～40%的CP并發(fā)假性囊腫，<10%的患者囊腫會(huì)自發(fā)性消失。PP的并發(fā)癥有胃腸道與膽管的梗阻，靜脈栓塞，胰漏，感染與膿腫的形成。

1975年Zerem等[50]首先應(yīng)用內(nèi)鏡治療PP，具有療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。Talukdar等[51]比較內(nèi)鏡和手術(shù)治療PP，結(jié)果顯示內(nèi)鏡引流和外科引流相比成功率相差無幾，但患者住院時(shí)間短，花費(fèi)低，身心健康恢復(fù)的更好。

對(duì)PP進(jìn)行引流的指征[52]：壓迫胃腸道，患者出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、黃疸等，對(duì)于一些無癥狀的PP，當(dāng)囊腫直徑>4 cm，并有進(jìn)行性擴(kuò)大的趨勢(shì)，仍需要引流。在行引流前，需要行CT或MRCP明確PP的特征(如大小，數(shù)量，具體位置，與周周臟器的關(guān)系等)，并且可以顯示出主胰管的解剖結(jié)構(gòu)(是否有狹窄，破裂，與假性囊腫相通等)。內(nèi)鏡引流PP有2種方法：經(jīng)黏膜引流與經(jīng)乳頭引流。經(jīng)黏膜引流是指經(jīng)過十二指腸壁或胃壁實(shí)現(xiàn)PP的引流，這種方法只能用于在胃腸壁上看到明顯的PP壓跡，在對(duì)胃或十二指腸壁，囊腫壁穿刺完后，需要在囊腫與胃或十二指腸腸腔之間放置支架引流，術(shù)后定期行CT或MRI觀察PP的體積變化，當(dāng)囊腫消失或明顯縮小時(shí)，可以移除支架。當(dāng)PP與主胰管相通時(shí)可行經(jīng)乳頭引流，由于PP可由胰管結(jié)石，狹窄等導(dǎo)致胰管梗阻的原因引起，在引流前需清除結(jié)石解除狹窄，恢復(fù)胰管的通暢。PP內(nèi)鏡引流常見的并發(fā)癥[53]：出血、感染、胰漏(每種發(fā)生的概率是4%)。Dumonceau等[54]肯定了內(nèi)鏡治療在PP上的療效，他們6個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示88%～94%的病人癥狀明顯減輕。Cahen等[55]總結(jié)對(duì)內(nèi)鏡引流治療PP較有利的因素有：囊腫位于胰腺頭部，放置支架的時(shí)間超過6周，同時(shí)使用多個(gè)支架或使用豬尾型支架。

傳統(tǒng)經(jīng)黏膜引流的方法只能適用于胃腸壁與囊腫壁的最大距離<1 cm，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)經(jīng)黏膜引流術(shù)可以擴(kuò)大引流的適應(yīng)證。Varadarajulu等[56]將30例PP隨機(jī)分為2組，一組采用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)引流，另一組采用傳統(tǒng)引流，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)組成功率為100%，傳統(tǒng)引流組成功率僅為33%，2組成功率有顯著差異。因此，與傳統(tǒng)的經(jīng)黏膜引流方法相比，超聲內(nèi)鏡引流有更高的成功率。

3 總結(jié)

外科與內(nèi)鏡治療CP的5年隨訪結(jié)果顯示，外科與內(nèi)鏡治療的療效相似[57]。CP患者由于長(zhǎng)期疾病的影響，胰腺的外分泌功能受損，內(nèi)鏡治療對(duì)這類患者很少誘發(fā)胰腺炎[58]。因此，綜合考慮治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率及患者術(shù)后生活質(zhì)量等，內(nèi)鏡下治療可以作為CP及其伴發(fā)癥的首選治療方案。對(duì)于內(nèi)鏡治療失敗的患者仍可進(jìn)一步行手術(shù)治療，十二指腸鏡下治療是兒童CP安全有效的方法[59]。目前，內(nèi)鏡下治療胰管狹窄、膽管狹窄的長(zhǎng)期療效還不可觀，內(nèi)鏡治療CP缺乏大規(guī)模的臨床統(tǒng)計(jì)資料。隨著新器械的不斷發(fā)明，新技術(shù)的不斷開展，統(tǒng)計(jì)資料的完善，相信內(nèi)鏡治療CP會(huì)取得更多的進(jìn)步，為更多的CP患者造福。

1 中華胰腺雜志編委會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)．慢性胰腺炎指南(2012，上海)．中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29(6)：301-303．

2 葉 博，胡良嗥，廖 專，等.2180例慢性胰腺炎臨床特征及治療模式變遷分析.中華消化內(nèi)鏡雜志,2013,30(1):10-14.

3 Braganza JM, Lee SH, McCloy RF, et al. Chronic pancreatitis. Lancet,2011,377(9772):1184-1197.

4 Liao Z, Jin G, Cai D, et al. Guidelines: diagnosis and therapy for chronic pancreatitis. J Interv Gastroenterol,2013,3(4):133-136.

5 Chinnakotla S, Bellin MD, Schwarzenberg SJ, et al. Total pancreatectomy and islet autotransplantation in children for chronic pancreatitis: indication, surgical techniques, postoperative management, and long-term outcomes. Ann Surg,2014,260(1):56-64.

6 Delhaye M, Van Steenbergen W, Cesmeli E, et al. Belgian consensus on chronic pancreatitis in adults and children: statements on diagnosis and nutritional, medical, and surgical treatment. Acta Gastroenterol Belg,2014,77(1):47-65.

7 Cremer M, Deviere J, Delhaye M, et al. Endoscopic management of chronic pancreatitis. Acta Gastroenterol Belg,1993,56(2):192-200.

8 Okolo PI, Pasricha PJ, Kalloo AN. What are the long-term results of endoscopic pancreatic sphincterotomy? Gastrointest Endosc,2000,52(1):15-19.

9 Jakobs R, Benz C, Leonhardt A, et al. Pancreatic endoscopic sphincterotomy in patients with chronic pancreatitis. Endoscopy,2000,34(7):551-554.

10 Varadarajulu S, Wilcox CM. Randomized trial comparing needle knife and pull-sphincterotomy techniques for pancreatic sphincterotomy in high risk patients. Gastrointest Endosc,2006,64(5):716-722.

11 Kim MH, Myung SJ, Kim YS, et al. Routine biliary sphincterotomy may not be indispensable for endoscopic pancreatic sphincterotomy. Endoscopy,1998,30(8):697-701.

12 Attwell AR, Brauer BC, Chen YK, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography with per oral pancreatoscopy for calcific chronic pancreatitis using endoscope and catheter-based pancreatoscopes: a 10-year single-center experience. Pancreas,2014,43(2):268-274.

13 Delhaye M, Matos C, Deviere J. Endoscopic technique for the management of pancreatitis and its complications. Best Pract Res Clin Gastroenterol,2004,18(1):155-181.

14 Hiroshi K, Masaki K. Transpapillary dilation of refractory severe biliary stricture or main pancreatic duct by using a wire-guided diathermic dilator. Gastrointest Endosc,2014,79(2):338-343.

15 Weber A, Schneider J, Neu B, et al. Endoscopic stent therapy for patients with chronic pancreatitis: results from a prospective follow-up study.Pancreas,2007,34(3):287-294.

16 Nguyen-Tang T, Dumonceau JM. Endoscopic treatment in chronic pancreatitis, timing, duration and type of intervention. Best Pract Res Clin Gastroenterol,2010,24(3):281-298.

17 Tringali A, Boskoski I, Costamagna G. The role of endoscopy in the therapy of chronic pancreatitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol,2008,22(1):145-165.

18 Ikenberry SO, Sherman S, Hawes RH, et al. The occlusion rate of pancreatic stents. Gastrointest Endosc,1994,40(5):611-613.

19 Eleftherladis N, Dinu F, Delhaye M, et al. Long-term outcome after pancreatic stenting in severe chronic pancreatitis. Endoscopy,2005,37(3):223-230.

20 Eisendrath P, Deviere J. Expandable metal stents for benign pancreatic duct obstruction. Gastrointest Endosc Clin N Am,1999,9(3):547-554.

21 Morgan DE, Smith JK, Hawkins K, et al. Endoscopic stent therapy in advanced chronic pancreatitis: relationships between ductal changes, clinical response, and stent patency. Am J Gastroenterol,2003,98(4):821-826.

22 Costamagna G, Bulajic M, Tringali A, et al. Multiple stenting of refractory pancreatic duct strictures in severe chronic pancreatitis: long-term results. Endoscopy,2006,38(3):254-259.

23 Park do H, Kim MH, Moon SH, et al. Feasibility and safety of placement of a newly designed, fully covered self-expandable metal stent for refractory benign pancreatic ductal strictures: a pilot study(with video). Gastrointest Endosc,2008,68(6):1182-1189.

24 Moon SH, Kim MH, Park do H, et al. Modified fully covered self-expandable metal stents with antimigration features for benign pancreatic-duct strictures in advanced chronic pancreatitis, with a focus on the safety profile and reducing migration. Gastrointest Endosc,2010,72(1):86-91.

25 Faigel DO, Veloso KM, Long WB, et al. Endosonography-guided celiac plexus injection for abdominal pain due to severe chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol,1996,91(8):1675.

26 Puli SR, Reddy JBK, Bechtold ML, et al. EUS-guided celiac plexus neurolysis for pain due to chronic pancreatitis or pancreatic cancer pain: a meta-analysis and systematic review. Dig Dis Sci,2009,54(11):2330-2337.

27 Kaufman M, Singh G, Das S, et al. Efficacy of endoscopic ultrasound-guided celiac plexus block and celiac plexus neurolysis for managing abdominal pain associated with chronic pancreatitis and pancreatic cancer. Clin Gastroenterol,2010,44(2):127-134.

28 Gress F, Schmitt C, Sherman S, et al. Endoscopic ultrasound-guided celiac plexus block for managing abdominal pain associated with chronic pancreatitis: a prospective single center experience. Am J Gastroenterol,2001,96(2):409-416.

29 Stevens T, Costanzo A, Lopez R, et al. Adding triamcinolone to endoscopic ultrasound-guided celiac plexus blockade does not reduce pain in patients with chronic pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol,2012,10(2):186-191.

30 Gimeno-Garcla AZ, Elwassief A, Paquin SC, et al. Fatal complication after endoscopic ultrasound-guided celiac plexus neurolysis. Endoscopy,2012,44(Suppl 2 UCTN):E267.

31 Dumonceau JM, Delhaye M, Tringali A, et al. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline. Endoscopy,2012,44(8):784-800.

32 Tan DM, Sherman S. Endoscopic therapy in chronic pancreatitis.Korean J Intern Med,2011,26(4):384-399.

33 Rosch T, Daniel S, Scholz M, et al. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: a multicenter study of 1000 patients with long-term follow-up. Endoscopy,2002,34(10):765-771.

34 Farnbacher MJ, Shoen C, Rabenstein T, et al. Pancreatic duct stones in chronic pancreatitis: criteria for treatment intensity and success. Gastrointest Endosc,2002,56(4):501-506.

35 Guda NM, Partington S, Freeman ML. Extracorporeal shock wave lithotripsy in the management of chronic calcific pancreatitis: a meta-analysis.JOP,2005,6(1):6-12.

36 Ohara H, Hoshino M, Hayakawa T, et al. Single application extracorporeal shock wave lithotripsy is the first choice for patients with pancreatic duct stones. Am J Gastroenterol,1996,91(7):1388-1394.

37 Karasawa Y, Kawa S, Aoki Y, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy of pancreatic duct stones and patient factors related to stone disintegration. Journal of Gastroenterology,2002,37(5):369-375.

38 Dumonceau JM, Costamagna G, Tringali A, et al. Treatment for painful calcified chronic pancreatitis: extracorporeal shock wave lithotripsy versus endoscopic therapy. A randomised controlled trial. Gut,2007,56(4):545-552.

39 Parsi MA. Peroral cholangioscopy in the new millennium. World J Gastroenterol,2011,17(1):1-6.

40 張 明，鄒曉平.SpyGlass系統(tǒng)及其在膽胰疾病中的應(yīng)用.中華消化內(nèi)鏡雜志,2013,30(1):56-57.

41 Adler DG. Pancreatoscopy for pancreatic duct stones. Gastrointest Endosc,2014,79(2):208.

42 Abdallah AA, Krige JE, Bornman PC. Biliary tract obstruction in chronic pancreatitis. HPB(Oxford),2007,9(6):421-428.

43 Arslanlar S, Jain R. Benign biliary strictures related to chronic pancreatitis: balloons, stents, or surgery. Curr Treat Options Gastroenterol,2007,10(5):369-375.

44 Costamagna G, Familiari P, Tringali A, et al. Multidisciplinary approach to benign biliary strictures. Curr Treat Opt Gastroenterol,2007,10(2):90-101.

45 Kahl S, Zimmermann S, Genz I, et al. Risk factors for failure of endoscopic stenting of biliary strictures in chronic pancreatitis: a prospective follow-up study. Am J Gastroenterol,2003,98(11):2448-2453.

46 Catalano MF, Linder JD, George S et al. Treatment of symptomatic distal common bile duct strictures secondary to chronic pancreatitis: comparison of single vs. multiple simultaneous stents. Gastrointest Endosc,2004,60(6):945-952.

47 Siriwardana HP, Siriwardena AK. Systematic appraisal of the role of metallic endobiliary stents in the treatment of benign bile duct stricture. Ann Surg,2005,242(1):10-19.

48 Shayan I, Todd HB, Ali A, et al. Endoscopic treatment of benign biliary strictures using covered self-expandable metal stents (CSEMS). Digest Diseases and Sciences,2014,59(1):152-160.

49 Cavallini A, Butturini G, Malleo G, et al. Endoscopic transmural drainage of pseudocysts associated with pancreatic resections or pancreatitis: a comparative study. Surg Endoscopy,2011,25(5):1518-1525.

51 Talukdar R, Sundaram M, Nageshwar Reddy D. Endoscopic vs surgical drainage of pancreatic pseudocysts. Gastroenterology,2014,146(1):319-320.

52 Howell DA, Elton E, Parsons WG. Endoscopic management of pseudocysts of the pancreas. Gastrointest Endosc Clin North Am,1998,8(1):143-162.

53 ASGE guideline. The role of endoscopy in the diagnosis and the management of cystic lesions and inflammatory fluid collections of the pancreas. Gastrointest Endosc,2005,61(3):363-370.

54 Dumonceau JM, Vonlaufen A. Pancreatic endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Endoscopy,2007,39(2):124-130.

55 Cahen D, Rauws E, Fockens P, et al. Endoscopic drainage of pancreatic pseudocysts: long-term outcome and procedural factors associated with safe and successful treatment. Endoscopy,2005,37(10):977-983.

56 Varadarajulu S, Christein JD, Tamhane A, et al. Prospective randomized trial comparing EUS and EGD for transmural drainage of pancreatic pseudocysts. Gastrointest Endosc,2008,68(6):1102-1111.

57 Dite P, Ruzicka M, Zboril V, et al. A prospective, randomized trial comparing endoscopic and surgical therapy for chronic pancreatitis. Endoscopy,2003,35(7):553-558.

58 張 春，王立新.內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影及治療并發(fā)胰腺炎的危險(xiǎn)因素和預(yù)防.中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(11):1040-1045.

59 李文燕，冀 明，張澍田.兒童慢性胰腺炎的病因及內(nèi)鏡在治療中的價(jià)值.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(7):615-617.

(修回日期：2014-12-21)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Progress of Endoscopic Management for Chronic Pancreatitis

TanXueming,ZhangYin,MaLimei,etal.

CenterofDigestiveMedicine,SecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

Correspondingauthor:FanZhining,E-mail:fanzhining@njmu.edu.cn

There have been more than 10 years since endoscopy was used to treat the chronic pancreatitis, including endoscopic pancreatic sphincterotomy, dilatation of pancreatic duct, endoscopic pancreatic stent deployment, etc. Endoscopic management could relieve the pain caused by chronic pancreatitis effectively, and improve the pancreatic functions. In other words, it could substitute the surgical therapy to some extent. Most cases with chronic pancreatitis were accompanied with other diseases, such as pancreatic duct stones, stricture of common biliary duct, and pancreatic pseudocyst, which also caused these symptoms and interacted as both causes and effected with chronic pancreatitis. Considering the efficacy of treatment, complication incidence and quality of life of patients, we find that endoscopic management can be chosen as the first treatment method for chronic pancreatitis and its co-morbidities.

Chronic pancreatitis; Endoscope; Pancreatic duct stone; Stricture of common biliary duct; Pancreatic pseudocyst

國家自然科學(xué)基金(項(xiàng)目編號(hào)：81172266)

R657.5+1

A

1009-6604(2015)05-0455-06

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.021

2014-05-18)

** 通訊作者，E-mail: fanzhining@njmu.edu.cn