朱云湘 熊季霞

南京中醫(yī)藥大學經貿管理學院，江蘇 南京 210023

制度因素是推動公立醫(yī)院體系整體發(fā)展的決定性因素。公立醫(yī)院改革，本質是制度變遷和制度創(chuàng)新的實現(xiàn)過程，即以符合公益性和市場經濟的制度安排取代計劃經濟制度安排的過程[1]。隨著我國公立醫(yī)院改革的不斷深化，一些深層次問題日益突出。對此，公立醫(yī)院內外部圍繞制度如何創(chuàng)新進行了一系列探索，創(chuàng)新內容主要分為微觀和宏觀兩個層面。微觀層面的核心是醫(yī)院如何提高內部管理效率；宏觀層面的核心是公立醫(yī)院改革的頂層設計問題，即政府如何構建科學的治理與監(jiān)管公立醫(yī)院的制度?？梢姵齼炔抗芾碇贫韧猓O(jiān)管制度對實現(xiàn)公立醫(yī)院公平與效率的統(tǒng)一也有著重要意義。健全政府監(jiān)管制度成為我國公立醫(yī)院改革的重要任務之一。本文主要基于制度變遷理論探討政府監(jiān)管制度的有效變遷。

1 理論基礎

制度（institution）是一個寬泛概念，作為新制度經濟學的研究對象，多名新制度經濟學家從一般意義上對制度的概念進行了討論[2-4]?？偟膩碚f，新制度經濟學中的“制度”指規(guī)范個人行為的各種規(guī)則與約束。監(jiān)管源于英文“regulation”，目前學者主要將“regulation”譯為監(jiān)管、規(guī)制和管制，而“監(jiān)管”應用更普遍。根據(jù)相關學者的論述，監(jiān)管（regulation）區(qū)別于監(jiān)督（supervision），是主體為使事物正常運轉，基于規(guī)則對其進行調節(jié)或控制[5-6]。

綜上，基于新制度經濟學視角，具體到公立醫(yī)院領域，本文認為政府監(jiān)管制度是國家、社會、公立醫(yī)院領域中的從業(yè)人員和消費者經過多次博弈而達成的，政府用于規(guī)范和約束公立醫(yī)院領域中組織或個人行為及相互關系的一種契約關系。

制度安排與制度的含義十分接近，也是新制度經濟學中的常用概念，林毅夫、盧現(xiàn)祥、袁慶明等都對此進行了解釋[7-9]。簡單來說，制度安排是制度的具體表現(xiàn)形式，體現(xiàn)制度的實施過程。我國公立醫(yī)院政府監(jiān)管的制度安排應體現(xiàn)為監(jiān)管機構以何種組織形式或具體機制進行監(jiān)管，如具體的準入制度等，為公立醫(yī)院運行提供保障的同時，激勵和約束公立醫(yī)院履行社會職責。

R.H.Coase指出，制度變遷主要指制度安排的變化[10]。政府監(jiān)管制度變遷，即對原有制度安排進行調整、完善、改革和更替。諾思等學者認為制度變遷是一種制度均衡—非均衡—均衡的交替循環(huán)過程。制度均衡時，各方滿足于既定制度結構，無意也無力改變。若現(xiàn)行制度結構通過改進和創(chuàng)新能獲取新收益，意味著其處于非均衡狀態(tài)，有新的帕累托改進的可能。制度被創(chuàng)新并實現(xiàn)帕累托最優(yōu)，即出現(xiàn)新的制度均衡，實現(xiàn)制度變遷過程。

2 我國公立醫(yī)院政府監(jiān)管制度的變遷脈絡

梳理1949年以來我國公立醫(yī)院政府監(jiān)管制度的主要制度安排及特點，可將其變遷脈絡歸納為以下四個階段。

2.1 高度集權的計劃監(jiān)管階段(1949～1979年)

這一階段我國實行高度集中的計劃經濟制度，政府充當了醫(yī)院所有者、組織者和行政管理者等多個角色[11]。計劃監(jiān)管模式下，政府直接控制醫(yī)院的經營行為（產、供、銷）和資源配置（人、財、物），主要制度安排如下：一是政府直接主辦公立醫(yī)院，以行政手段直接控制醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、醫(yī)療技術與設備的準入；二是政府通過直接定價控制醫(yī)療服務價格，實行按項目付費；三是政府補償公立醫(yī)院運行成本；四是政府直接監(jiān)管公立醫(yī)院的會計核算等微觀經濟活動；五是政府給定醫(yī)務人員收入[12]。

2.2 放權讓利的弱化監(jiān)管階段(1980～1996年)

十一屆三中全會后，我國確立了“以經濟建設為中心”的基本路線，經濟體制改革的“放權讓利”思想逐漸滲透到醫(yī)療衛(wèi)生領域。這一階段的監(jiān)管制度以“放寬政策，簡政放權，多方集資”為核心，開始強調機構責任，逐步放開公立醫(yī)院的經營自主權，同時削減政府對公立醫(yī)院的預算，鼓勵公立醫(yī)院自籌資金，主要制度安排可歸納為：一是拓寬辦醫(yī)渠道，允許個體行醫(yī)，推行各種形式的醫(yī)院承包責任制；二是允許醫(yī)院創(chuàng)收以補償政府財政投入的不足。

2.3 經濟效益為先的市場導向監(jiān)管階段(1997～2005年)

這一階段我國醫(yī)療衛(wèi)生領域進一步引入市場機制，醫(yī)院被分為營利性和非營利性，政府監(jiān)管制度的重點主要有以下兩點：建立有效的公立醫(yī)院的法人管理體系；建立標準化的醫(yī)療服務收費制度[13]。雖然這個時期進行的一系列改革為政府監(jiān)管制度創(chuàng)新提供了新的思路，但仍有一定局限。首先公立醫(yī)院未真正建立法人治理結構，仍通過政府任命醫(yī)院管理者；其次在市場導向監(jiān)管下，政府并未及時引導與優(yōu)化公立醫(yī)院的發(fā)展，導致醫(yī)療資源供給過剩與利用效率明顯下降；另外政府雖然開始重視公立醫(yī)院的成本控制與收費服務標準化，但現(xiàn)有市場導向監(jiān)管制度并未解決醫(yī)療費用急劇上升問題。

2.4 回歸公益性的新醫(yī)改監(jiān)管階段(2006年至今)

2006年新醫(yī)改給政府監(jiān)管制度提出了新要求，強調建立健全以公益性為核心的公立醫(yī)院監(jiān)管制度[14]。各改革試點地區(qū)積極嘗試管辦分離的有效形式，界定公立醫(yī)院所有者和經營者的權力、責任，并探索出如無錫模式（管辦分離+托管制）、南京鼓樓模式（委托大醫(yī)院管理中小醫(yī)院+董事會）、鎮(zhèn)江模式（醫(yī)療集團+理事會）、上海申康模式（成立醫(yī)院管理委員會）、北京海淀模式（政府特設機構公共服務委員會管轄公立醫(yī)院）等得到公認的典型模式[15]。這一階段的政府監(jiān)管制度總體上從人治向法治演化，開始涉及公立醫(yī)院逐利行為的根本因素并突出公益性。

3 我國公立醫(yī)院政府監(jiān)管制度變遷的動因與利益集團分析

新制度經濟學認為，利益集團是制度變遷的重要組織角色，制度變遷的方向由處于強勢地位的利益集團決定。下面將結合利益集團的演變，從制度需求與供給的均衡角度分析政府監(jiān)管制度變遷的動因。

3.1 既定制度供給不足，中央政府形成第一行動集團強制性變遷

建國初期醫(yī)療衛(wèi)生資源極度貧乏，政府通過高度集權的計劃監(jiān)管模式實現(xiàn)對公立醫(yī)院的管理，有效解決了社會醫(yī)療需求并保證了公立醫(yī)院服務的公益性，此時制度結構處于均衡狀態(tài)。然而事實證明，過于僵硬的計劃監(jiān)管制度并不能有效維持“帕累托最優(yōu)”。到20世紀70年代，運行成本不足、大型醫(yī)療設備陳舊、醫(yī)務人員收入下降與服務積極性不強等問題導致公立醫(yī)院效率低下，已無法滿足居民不斷上漲的醫(yī)療需求，因此產生了新的政府監(jiān)管制度的潛在需求，造成既定制度供給不足的失衡狀態(tài)。

在外部環(huán)境變化和潛在利益兩種因素的推動下，主要利益集團開始了監(jiān)管制度變遷與創(chuàng)新的過程。由于政府在行政權力和資源配置權力上的絕對優(yōu)勢將大大降低制度變遷的高昂成本，加之政府能更為宏觀與綜合地預見潛在利益，從整個社會發(fā)展角度調整、完善、改革和更替制度安排，中央政府形成“第一行動集團”通過制定和執(zhí)行相關政策法規(guī)的形式進行“自上而下”強制性變遷以彌補制度安排供給的不足，并推動來自基層的誘致性制度變遷。因此，為了有效提高公立醫(yī)院醫(yī)療服務的供給能力，作為“第一行動集團”的中央政府在1980～2005年進行了以“放權讓利”為主要特點的制度創(chuàng)新，即打破原有計劃監(jiān)管模式，引入市場機制，弱化政府監(jiān)管力度。

3.2 強制性變遷僵化，地方政府與微觀利益集團在強烈的制度需求下誘致性變遷

1980～1996年一系列以利益讓渡為主的放權讓利政策推進了政府監(jiān)管制度的強制性變遷。在弱化監(jiān)管階段，先進醫(yī)療設備的數(shù)量大幅增長，醫(yī)療服務質量、效率和醫(yī)務人員積極性明顯提高，公立醫(yī)院的規(guī)模迅速擴大，居民的醫(yī)療需求得到滿足，實現(xiàn)了新的制度均衡。

然而到20世紀90年代中期，在政府弱化監(jiān)管政策下，公立醫(yī)院迫于經營壓力產生趨利行為。首先承包責任制的推行使醫(yī)務人員收入與服務量掛鉤，但是承包制存在行政性約束單一的局限，加上政府疏于按合同監(jiān)管承包方，公立醫(yī)院容易產生逐利等短期行為。其次公立醫(yī)院服務價格雖然仍延續(xù)計劃監(jiān)管階段的價格，但是允許新醫(yī)療設備、技術和進口藥品按成本定價，由于信息的不對稱性，由公立醫(yī)院提供參考價格，而物價部門只能單方面接受，這促使公立醫(yī)院產生引入高價新項目以獲取高額收益的動機；加上按項目收費方式使公立醫(yī)院拆分服務項目以增加收費項目，這一階段政府價格監(jiān)管的有效性不高。另外在政府允許結余分配的制度安排下，公立醫(yī)院參照企業(yè)管理實施“院科兩級核算制度”，將醫(yī)院總體目標分解到各科室，鼓勵醫(yī)院收入提成，導致逐利行為由醫(yī)院層面發(fā)展到個人。綜上，放松監(jiān)管階段的“放權讓利”思想主要借鑒當時的國有企業(yè)改革，制度安排大多基于短期目標，制度創(chuàng)新缺乏清晰的總體目標和醫(yī)療行業(yè)的自身特點，公立醫(yī)院在經濟效益與社會效益、政府監(jiān)管與市場導向之間難以平衡，加之醫(yī)療技術的革新引起相對要素價格變化，產生新的外部利潤，政府監(jiān)管制度的供給與需求之間出現(xiàn)失衡[16]。

在20世紀90年代中期自上而下的強制性制度變遷出現(xiàn)僵化后，地方政府和微觀利益集團開始在變遷過程中發(fā)揮關鍵作用，并逐漸形成一種地方政府結合當?shù)亟洕鐣l(fā)展水平充分采納基層的制度創(chuàng)新，中央政府認可地方政府制度創(chuàng)新的自下而上的誘致性變遷。此時的利益格局從計劃經濟體制下的 “政府—醫(yī)院”開始向“政府—醫(yī)院內微觀利益集團”相制衡演變，尤其醫(yī)院內微觀利益集團有較強的利益動機和行為，認識到新制度安排具有潛在收益。因此為使公立醫(yī)院適應經濟體制改革，基層和地方政府在1997～2005年進行了一系列包括醫(yī)院產權制度改革在內的制度創(chuàng)新，如2000年宿遷市政府公開拍賣公立醫(yī)院，實現(xiàn)政府資本的退出；2001年無錫市政府提出托管制，適度分離所有權與經營權等。

3.3 新醫(yī)改下強制性變遷與誘致性變遷的共同演化

在國家由計劃經濟制度向市場經濟制度進行整體變遷的背景下，公立醫(yī)院領域的局部制度變遷并沒有較好適應經濟轉型，公立醫(yī)院存在過度市場化傾向，而政府監(jiān)管過多放權，導致醫(yī)患關系緊張和公益性缺失。監(jiān)管制度供需不一致，存在帕累托改進的可能，但是已有制度無法自我完善，迫切需要國家有組織、有步驟的強制性變遷。2005年國務院報告提出“中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的”，2006年新一輪醫(yī)改的推行為政府監(jiān)管制度變遷提供了強大動力，回歸公立醫(yī)院的公益性成為變遷的基本方向。

現(xiàn)階段我國公立醫(yī)院政府監(jiān)管制度創(chuàng)新是是強制性制度變遷和誘致性制度變遷的內在結合，不僅需要中央政府自上而下的制度供給創(chuàng)新，還需要地方政府和微觀利益集團等制度需求方的主動創(chuàng)新。在這期間，利益集團和制度將共同演化，以最終完成監(jiān)管制度從供給主導型到符合公益性和市場內在要求的需求誘致型的漸進式變遷。

4 國外公立醫(yī)院監(jiān)管制度的成功經驗

目前各國對公立醫(yī)院進行著不同程度的監(jiān)管，其中英國、美國、德國的監(jiān)管制度具有典型性。英國由政府主導進行集中統(tǒng)一監(jiān)管，建立了醫(yī)療服務審計和監(jiān)督委員會、社會保健監(jiān)督委員會這兩家監(jiān)管機構[17]；美國醫(yī)療領域的供需由市場決定，美國政府基本獨立于醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，主要通過增加患者選擇權以實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，民間非營利組織成立監(jiān)管機構（JCAHO）自我監(jiān)管[18]；德國的監(jiān)管思路是政府和市場的結合，德國政府負責宏觀政策和法律的制定，非營利性的行業(yè)自治組織在法律框架內按合同為醫(yī)院提供服務，并制定行業(yè)標準、進行準入管理和質量監(jiān)督等，同時患者也較高程度參與監(jiān)管[19-20]。

可以看出，雖然各國政治、經濟、文化的區(qū)別導致公立醫(yī)院監(jiān)管制度存在一定差異，但各國政府仍然起著關鍵作用，具體表現(xiàn)在：政府通過立法規(guī)范公立醫(yī)院行為；政府保留公立醫(yī)院的所有權和重大決策權，通過董事會（或管理機構）間接監(jiān)管醫(yī)院（任命董事會主席或政府官員是董事會重要成員）；政府是最主要的籌資方和服務購買方。

5 建議

5.1 轉變政府劃槳職能，明確政府監(jiān)管主體的定位

長久以來，我國政府既是醫(yī)療服務的直接生產者，又是醫(yī)療服務市場的監(jiān)督管理者。根據(jù)新公共管理理論的主要思想，政府的管理職能應從劃槳（執(zhí)行）轉向掌舵（決策）。具體到公立醫(yī)院領域，政府職能應從直接舉辦醫(yī)院轉向購買醫(yī)療服務和監(jiān)管醫(yī)療服務市場。雖然政府一定程度的放權能保證公立醫(yī)院決策的靈活化和針對化，進而提高公立醫(yī)院績效，但是放權并不等同放任。作為公立醫(yī)院的監(jiān)管主體，政府有著不可替代的責任。建議建立一套以政府為主、行業(yè)管理組織為輔、醫(yī)院自律、患者高度參與的聯(lián)合監(jiān)管制度，保證公立醫(yī)院回歸公益性。

5.2 發(fā)揮利益集團的積極作用，實現(xiàn)有效制度變遷

第一，強化政府公益性責任主體的地位。制度需求與供給的矛盾主要在政府，公立醫(yī)院只是公益性的載體，使其回歸公益性的責任主體應為各級政府。由于政府內部利益集團可能采取消極合作等因素導致地方政府制度供給能力不足，建議在政績考核時強化政府的服務者定位，將考核重點由追求經濟利益最大化向以公眾需求為導向轉變，解決制度變遷的路徑依賴問題。第二，引導新興醫(yī)療機構的進入，減少社會對公立醫(yī)院的依賴度。新醫(yī)改實施以來，公立醫(yī)院由于利潤少對新制度的需求較低。建議利用政策扶持民營醫(yī)院的發(fā)展，打破分利集團對變遷的阻礙，借助外部壓力促使公立醫(yī)院改革，從而構建良好的醫(yī)療市場環(huán)境。第三，構建基層充分參與監(jiān)管的制度平臺，保證各基層相關者平等、充分地表達制度需求，從而激勵政府的制度供給，實現(xiàn)有效的政府監(jiān)管制度變遷。

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