廖春霞 馬紅梅張 倩 張 爽武漢大學(xué)人民醫(yī)院老年科，湖北武漢430060

國(guó)外老年人過(guò)渡期護(hù)理相關(guān)模式的研究進(jìn)展

廖春霞 馬紅梅▲張 倩 張 爽
武漢大學(xué)人民醫(yī)院老年科，湖北武漢430060

老年人患病過(guò)程中在不同健康照顧場(chǎng)所之間轉(zhuǎn)移或不同層次健康照顧機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時(shí)，將會(huì)面臨治療和護(hù)理差異性的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士通過(guò)采取系統(tǒng)化方法和個(gè)性化照護(hù)以做到成功的過(guò)渡期護(hù)理，從而滿足患者和家屬需求，減少再入院率。此文章主要敘述和總結(jié)了國(guó)外過(guò)渡期護(hù)理及模式的研究進(jìn)展，以指導(dǎo)我國(guó)的過(guò)渡期護(hù)理實(shí)踐，其中，包括過(guò)渡期護(hù)理模式、過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)模式、BOOST項(xiàng)目、RED項(xiàng)目、慢性病護(hù)理模式。

過(guò)渡期護(hù)理；模式；老年人

當(dāng)前我國(guó)正在步入老齡化社會(huì)，同時(shí)也步入老年慢性病的高負(fù)擔(dān)期。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)老年人口數(shù)量已達(dá)到2.02億人，其中慢性病患病老年人數(shù)已超過(guò)1億人［1］。預(yù)計(jì)到2025年老年人口將上升到總?cè)丝诘?0%左右，老年人中患慢性病的比例為69.2%［2］?；悸圆〉睦先顺３＝?jīng)歷醫(yī)院、社區(qū)和家庭的往復(fù)過(guò)程，接受到不同層次、不同專業(yè)人員的照護(hù)，比普通患者大大增加了再入院的風(fēng)險(xiǎn)并且付出了與效果不成比例的治療費(fèi)用［3］。因此，“過(guò)渡期”對(duì)于患多種慢性疾病的老人至關(guān)重要。研究顯示，老年人在過(guò)渡期時(shí)由于不同地點(diǎn)復(fù)雜的組織實(shí)踐及文化差異，有較高風(fēng)險(xiǎn)承受治療和護(hù)理的負(fù)性結(jié)果［4］。這些差異包括溝通問(wèn)題、健康教育過(guò)程、藥物整合過(guò)程、衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性。為了打破老年慢性病人健康照顧的固有模式，促進(jìn)健康和減少醫(yī)療支出，我國(guó)優(yōu)秀的護(hù)理專家逐漸引進(jìn)了致力于提高照護(hù)整體性和連續(xù)性的過(guò)渡期相關(guān)護(hù)理模式。但目前我國(guó)過(guò)渡期護(hù)理研究還處于起步階段，對(duì)過(guò)渡期護(hù)理的理解和運(yùn)用還不夠，而外國(guó)在此方面的研究較為成熟，因此需要系統(tǒng)回顧國(guó)外過(guò)渡期護(hù)理開展的情況，以對(duì)我國(guó)的過(guò)渡期護(hù)理研究提供借鑒和參考。

1 過(guò)渡期護(hù)理概念

2003年美國(guó)老年協(xié)會(huì)（American Geriatrics Society，AGS）將“過(guò)渡期護(hù)理”定義為提供一系列廣泛的有時(shí)限的護(hù)理服務(wù)確保患者能及時(shí)安全地在不同層次的健康照護(hù)和不同健康照顧場(chǎng)所之間轉(zhuǎn)移，并且確保其所接受的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，以預(yù)防或減少高危患者健康狀況的惡化［5］。過(guò)渡期護(hù)理不同于基礎(chǔ)護(hù)理、協(xié)調(diào)護(hù)理服務(wù)、出院計(jì)劃、疾病管理或病案管理，但卻對(duì)它們進(jìn)行了補(bǔ)充。過(guò)渡期護(hù)理的特點(diǎn)是關(guān)注需要轉(zhuǎn)移的脆弱的老年慢性病患者，有時(shí)間限制特性的服務(wù)，強(qiáng)調(diào)指導(dǎo)患者及家庭照顧者去解決不良結(jié)局產(chǎn)生的根源以避免不必要的再入院。

2 過(guò)渡期護(hù)理相關(guān)模式或框架

老年病護(hù)理需要集護(hù)理研究、護(hù)理實(shí)踐、護(hù)理教育于一體來(lái)解決老年患者過(guò)渡期出現(xiàn)的問(wèn)題。運(yùn)用概念模式或框架去指導(dǎo)研究、實(shí)踐或教育為統(tǒng)一過(guò)渡期復(fù)雜多樣的問(wèn)題提供了較好的方式。本文總結(jié)了國(guó)外5種過(guò)渡期護(hù)理的模式或框架為能幫助老年護(hù)士整合多種模式以促進(jìn)其在過(guò)渡期護(hù)理中更好地理解護(hù)理角色和責(zé)任并提供更好的護(hù)理服務(wù)。

2.1 過(guò)渡期護(hù)理模式

過(guò)渡期護(hù)理模式（transitional care model，TCM）是由Naylor等［6］創(chuàng)立的并由護(hù)士主導(dǎo)的旨在為因內(nèi)外科疾病住院過(guò)的老年慢性病患者提供全面、綜合的服務(wù)的多學(xué)科團(tuán)體協(xié)作模式。TCM是由出院計(jì)劃發(fā)展而來(lái)，沿襲出院計(jì)劃的過(guò)程，從患者入院時(shí)就開始進(jìn)行，包括評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)、出院、出院后隨訪等過(guò)程［7］。過(guò)渡期護(hù)理模式要素為：①過(guò)渡期護(hù)士（transitional care nurse，TCN）是該模式的核心，保證過(guò)渡期護(hù)理的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性；②以證據(jù)為基礎(chǔ)制訂合理的院內(nèi)護(hù)理計(jì)劃、綜合性的出院計(jì)劃及出院后的隨訪計(jì)劃；③過(guò)渡期護(hù)士對(duì)出院患者進(jìn)行規(guī)律的家訪及持續(xù)電話支持；④全面、整體地關(guān)注患者狀況；⑤給予患者及家庭照顧者支持和健康教育；⑥及早發(fā)現(xiàn)患者危險(xiǎn)因素并予以解決；⑦將患者和家庭照顧者納入多學(xué)科團(tuán)隊(duì)；⑧強(qiáng)調(diào)危急情況下醫(yī)生與護(hù)士的密切合作；⑨患者、家庭照顧者及其他衛(wèi)生工作者相互溝通與交流；⑩為老年高?；颊咧朴嗊^(guò)渡期疾病篩查工具。在美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究所（National Institute of Health，NIH）資助下，Naylor教授及其團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)［8-10］，一致地證明使用TCM模式可以減少急診訪問(wèn)量，降低患者再入院率，減少醫(yī)療費(fèi)用。另外，一種TCM院外疾病篩查工具可以幫助老年高?；颊甙l(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素［11］。

2.2 過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)模式

過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)模式（care transitions intervention，CTI）由科羅拉多大學(xué)健康科學(xué)中心（University of Colorado Health Sciences Center）的Coleman教授及其領(lǐng)導(dǎo)的多學(xué)科研究團(tuán)隊(duì)所創(chuàng)，旨在通過(guò)為老年患者和家庭照顧者提供支持和幫助以處理過(guò)渡期出現(xiàn)的潛在安全威脅和鼓勵(lì)他們?cè)谘永m(xù)性護(hù)理中承擔(dān)更積極的角色［12］。該模式以綜合的護(hù)理計(jì)劃和了解患者目標(biāo)、意愿和病情并接受良好訓(xùn)練的實(shí)踐者為基礎(chǔ)。這個(gè)為期4周的模式開始于“過(guò)渡期教練”（如高級(jí)實(shí)踐護(hù)士、注冊(cè)護(hù)士或社會(huì)工作者）的一次醫(yī)院就診、一次家庭回訪、三次電話回訪。過(guò)渡期教練除了充當(dāng)護(hù)理服務(wù)的提供者，更重要的是鼓勵(lì)老年患者（和其照顧者）不僅要堅(jiān)持自己的意愿，而且要學(xué)會(huì)必要的過(guò)渡期自我管理技巧。

過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)模式以4個(gè)核心為基礎(chǔ)：①幫助患者進(jìn)行藥物的自我管理；②合理利用以患者為中心的記錄（由患者保存和記錄；內(nèi)容為用藥情況、醫(yī)療問(wèn)題和其他重要健康信息），又稱個(gè)人健康記錄（personal health record，PHR），以此確?；颊呓邮懿煌t(yī)療機(jī)構(gòu)照護(hù)信息的一致性；③得到患者授權(quán)后與醫(yī)生安排并完成隨訪；④“紅旗”標(biāo)示患者需要注意的癥狀和體征，以及這些癥狀和體征出現(xiàn)時(shí)如何應(yīng)對(duì)。這4個(gè)核心通過(guò)個(gè)人的健康記錄和一系列的電話隨訪、家庭回訪兩種機(jī)制來(lái)實(shí)施的。經(jīng)過(guò)一系列的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［13］，結(jié)果顯示，運(yùn)用過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)模式能顯著降低患者再入院率和增加自我認(rèn)同感，另外，研究發(fā)現(xiàn)此模式能提高患者自我維持能力和醫(yī)療開支使用效率［14］。

2.3 BOOST項(xiàng)目

BOOST項(xiàng)目［15］是由美國(guó)醫(yī)院醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（society of hospital medicine，SHM）首創(chuàng)的以提高生活質(zhì)量為原則，以循證醫(yī)學(xué)和個(gè)人及機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，旨在加強(qiáng)過(guò)渡期護(hù)理，使老年患者由醫(yī)院安全轉(zhuǎn)運(yùn)至家庭的指導(dǎo)方案。BOOST項(xiàng)目的實(shí)施計(jì)劃為期1年，期間醫(yī)院團(tuán)隊(duì)（團(tuán)隊(duì)成員包括管理員、數(shù)據(jù)分析員、醫(yī)生、護(hù)士等）在專家的指導(dǎo)和同行的支持下創(chuàng)建和實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃。該項(xiàng)目有5個(gè)關(guān)鍵元素：①綜合干預(yù)：由全國(guó)公認(rèn)的專家組基于最佳證據(jù)制訂。②全面的實(shí)施指南：提供了每一步的指導(dǎo)和項(xiàng)目管理工具（如教-返培訓(xùn)課程，以幫助跨學(xué)科的團(tuán)隊(duì)重新設(shè)計(jì)出院的工作流程），以及規(guī)劃、實(shí)施和評(píng)估干預(yù)措施。③縱向的技術(shù)支持：為團(tuán)隊(duì)提供面對(duì)面的培訓(xùn)和一年的專家，訓(xùn)練和指導(dǎo)其制訂和實(shí)施BOOST干預(yù)。導(dǎo)師指導(dǎo)地方隊(duì)伍建設(shè)，幫助團(tuán)隊(duì)完成患者的安全轉(zhuǎn)運(yùn)。④BOOST合作協(xié)調(diào)：BOOST在線社區(qū)允許各站點(diǎn)相互溝通學(xué)習(xí)、文件和資源共享。⑤BOOST數(shù)據(jù)中心：允許站點(diǎn)存儲(chǔ)和控制單元或其他站點(diǎn)的基準(zhǔn)數(shù)據(jù)并生成報(bào)告。BOOST提供了一套基于證據(jù)的、可以很容易地適應(yīng)并融入每一個(gè)獨(dú)特的醫(yī)院環(huán)境的臨床干預(yù)措施。另外BOOST項(xiàng)目還提供了資源來(lái)優(yōu)化出院流程并且減少了許多老年患者出院后產(chǎn)生的健康問(wèn)題。據(jù)報(bào)道，BOOST項(xiàng)目已取得許多成果，包括降低了30 d內(nèi)再住院率，提高了整個(gè)醫(yī)院的通信和協(xié)作功能，提高了醫(yī)院的服務(wù)水平和增加了患者對(duì)醫(yī)療的關(guān)注［16］。雖然這個(gè)項(xiàng)目不能適用任何地區(qū)或場(chǎng)景，但發(fā)展這樣一種全面的系統(tǒng)的方法去指導(dǎo)過(guò)渡期護(hù)理可以創(chuàng)建一種氛圍，即老年患者的需求能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和滿足。

2.4 RED項(xiàng)目

RED項(xiàng)目［17］是由波士頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心（Boston U-niversity Medical Center）一套針對(duì)出院患者設(shè)計(jì)的旨在加強(qiáng)出院流程指導(dǎo)、減少出院后不良事件例數(shù)的實(shí)施方案。與其他過(guò)渡期模型相比，RED項(xiàng)目中的“虛擬出院指導(dǎo)”（virtual discharge advocate），即使用計(jì)算機(jī)生成的患者指導(dǎo)具有創(chuàng)新意義?！疤摂M出院指導(dǎo)”是一種基于醫(yī)院的為患者提供出院保健計(jì)劃的健康教育系統(tǒng)，它用計(jì)算機(jī)程序代替護(hù)士的出院健康指導(dǎo)，很大程度上節(jié)約了護(hù)士時(shí)間和患者的醫(yī)療費(fèi)用?！疤摂M出院指導(dǎo)”出院健康指導(dǎo)內(nèi)容包括診斷、藥物、隨訪預(yù)約、特殊飲食、運(yùn)動(dòng)養(yǎng)生。

RED項(xiàng)目?jī)?nèi)容主要為：①確定患者的語(yǔ)言要求并給予幫助；②進(jìn)行預(yù)約隨訪和預(yù)約就診，患者出院后的檢查等；③根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果制訂隨訪計(jì)劃；④組織患者出院后的門診服務(wù)；⑤為患者獲取正確的藥品及用藥計(jì)劃；⑥將出院計(jì)劃與國(guó)家方針和臨床路徑相協(xié)調(diào)；⑦評(píng)估患者對(duì)出院計(jì)劃和其診斷的理解程度；⑧出院計(jì)劃里要加強(qiáng)電話隨訪。由美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量管理署（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）資助的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)測(cè)試了RED的有效性。使用項(xiàng)目RED已經(jīng)被證明可以減少急診使用率、再入院率和醫(yī)療費(fèi)用［18］。使用RED項(xiàng)目還能推廣聯(lián)合委員會(huì)（Joint Commission）的安全標(biāo)準(zhǔn)［19］。另外RED項(xiàng)目也被推崇為培養(yǎng)健康素養(yǎng)的手段［20］。

2.5 慢性病護(hù)理模式

慢性病護(hù)理模式（chronic care model，CCM）模式由Edward Wagner創(chuàng)建（1998年），是一種以患者為中心，旨在為患有慢性病或病情波動(dòng)的老年人提供安全、有效護(hù)理的系統(tǒng)方法［21］。Edward Wagner認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性疾病管理存在許多不足，如醫(yī)護(hù)人員不遵守既定的實(shí)踐指南，缺乏積極的隨訪行動(dòng)，對(duì)患者管理自身疾病訓(xùn)練不足。為了克服這些不足，加強(qiáng)慢性病老人的過(guò)渡期護(hù)理而創(chuàng)建慢性病護(hù)理模式。CCM模式明確了衛(wèi)生保健系統(tǒng)提高慢性疾病護(hù)理質(zhì)量所需的6個(gè)基本元素。這些元素分別是社區(qū)，衛(wèi)生系統(tǒng)，自我管理，轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)設(shè)計(jì)、決策支持和臨床信息系統(tǒng)。再加上患者與照護(hù)提供者之間的互動(dòng)，以及最終形成的良好結(jié)局這兩大要素共同組成了CCM模式的概念框架。即以證據(jù)為基礎(chǔ)，衛(wèi)生系統(tǒng)和社區(qū)通過(guò)利用自身資源，系統(tǒng)地設(shè)計(jì)過(guò)渡期護(hù)理程序，幫助患者實(shí)現(xiàn)疾病的自我管理，支持醫(yī)護(hù)人員做出準(zhǔn)確的臨床決策為患者和照顧者提供及時(shí)的臨床信息，幫助患者實(shí)現(xiàn)疾病的自我管理，并與促進(jìn)知情患者和專業(yè)照護(hù)的提供者之間的互動(dòng)相結(jié)合，最終使慢性病患者達(dá)到良好預(yù)后。CCM模式已被廣泛運(yùn)用于門診機(jī)構(gòu)［22］，并被證明可以提高慢性?。ㄈ缣悄虿。?3］、哮喘、雙向型情感障礙［24］、癌癥等）患者的生存質(zhì)量。

盡管上述模式設(shè)計(jì)方案或適用場(chǎng)所不同，但每個(gè)模式都為協(xié)調(diào)過(guò)渡期老年患者及其家人的健康管理提供了概念框架。在過(guò)渡期護(hù)理過(guò)程中利用這些模式能早期識(shí)別和解決老年人健康狀況的改變，從而防止?jié)撛诘牟l(fā)癥、再入院率及其相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。此外，TCM［6-7］、CTI［12］、BOOST［15］和RED［17］能潛在提高患者及家屬自我照護(hù)的能力，并在各種過(guò)渡情況下促進(jìn)以患者為中心的護(hù)理和保證其安全性?？傊@些模型被用于不同場(chǎng)所間的轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)院-家庭：CCM［6-7］、CTI［12］、BOOST［15］和RED［17］；門診-家庭：CCM［21］。所有模型都有一些共性，如所有模型都為衛(wèi)生人員提供了有用的工具，保證了患者過(guò)渡期的安全性；所有報(bào)道均顯示其減少了再住院率，降低了整體醫(yī)療保健成本。此外，醫(yī)院-家用的過(guò)渡期模型都有書面的出院指導(dǎo)計(jì)劃。

3 對(duì)我國(guó)過(guò)渡期護(hù)理發(fā)展的啟示

目前在香港地區(qū)王少玲等［25］針對(duì)糖尿病、阻塞性肺病、冠心病等老年慢性疾患者創(chuàng)建了“4C”過(guò)渡期護(hù)理模式。臺(tái)灣成功大學(xué)附屬醫(yī)院開展了出院準(zhǔn)備服務(wù)，其核心是運(yùn)用“整合性醫(yī)療團(tuán)隊(duì)資源”確?；颊叱鲈汉竽塬@得持續(xù)性的照顧［25-26］。在大陸地區(qū)，施雁等［27］由醫(yī)院-社區(qū)-家庭多維的過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)模式發(fā)展建立了“糖尿病患者三元聯(lián)動(dòng)健康照護(hù)模式”。通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)和家庭間的過(guò)渡護(hù)理合作，將護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域延伸至社區(qū)、家庭。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究者報(bào)道了相關(guān)疾病的過(guò)渡護(hù)理，但大多數(shù)研究缺乏多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)、資金，而國(guó)外過(guò)渡期護(hù)理的各種模式都有學(xué)?；蚱渌鐣?huì)機(jī)構(gòu)的資金、人員支持。另外，這些研究的實(shí)施大多借用外國(guó)過(guò)渡期護(hù)理模式，沒(méi)有普遍認(rèn)同的中國(guó)過(guò)渡期模式。雖然國(guó)外過(guò)渡期護(hù)理模式發(fā)展較成熟，適用范圍較廣，但畢竟存在地域文化差異，使得模式難以發(fā)揮應(yīng)有的作用。這些不足導(dǎo)致過(guò)渡期護(hù)理在我國(guó)的開展缺乏循證依據(jù)而難以普及。

隨著老年人口的不斷增加，老年慢性疾病或終末期疾病發(fā)生率也不斷增加，開展老年過(guò)渡期護(hù)理十分迫切。護(hù)士使用合適的過(guò)渡期護(hù)理模式能提高過(guò)渡期護(hù)理質(zhì)量，減少再住院率，控制醫(yī)療成本，滿足老年患者及家屬的需求。在吸取以往研究的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)后，今后研究需要努力獲得政府基金支持和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫助。研究者還需在考慮種族和文化多樣性以及不同轉(zhuǎn)運(yùn)場(chǎng)所的基礎(chǔ)上評(píng)估哪種過(guò)渡期護(hù)理模式對(duì)老年人最有效，并且要不斷學(xué)習(xí)和借鑒各國(guó)已成熟的過(guò)渡期護(hù)理相關(guān)模式，創(chuàng)建適合本國(guó)國(guó)情的模式，為我國(guó)老年慢性患者帶來(lái)福音。

［1］中國(guó)社會(huì)科學(xué)院.關(guān)于發(fā)布《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告（2013）》的通知［EB/OL］.2013-02-28.http：//news.xinhuanet.com/ politics/2013-02/28/c_114828199.htm.

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Progress of transitional models in older adults in foreign countries

LIAO ChunxiaMA Hongmei▲ZHANG QianZHANG Shuang
Department of Geriatrics,People's Hospital of Wuhan University,Hubei Province,Wuhan430060,China

Older adults are at high risk for gaps in care as they move between health care providers and settings during the course of illness.Nurses can assist older adults to achieve successful transitions of care by taking a systematic approach and individualizing care to meet patient and family needs and decrease re-hospitalization rate.This article reviews the progress of transitional models in foreign countries to guide our country's transitions of care in practice.Models described include the transitional care model,care transitions intervention,project BOOST,project RED and CCM. Approaches to transitions of care are discussed,and resources for geriatric nurses are provided.

Transitions of care;Models;Older adults

R473

A

1673-7210（2015）12（a）-0048-04

2015-04-13本文編輯：程銘）

廖春霞（1993.1-），女，武漢大學(xué)2014級(jí)護(hù)理專業(yè)在讀碩士研究生；研究方向：老年護(hù)理學(xué)。

▲通訊作者