高夢(mèng)媛 郭宏敏

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年科，江蘇 南京 210029

腦血管病是我國三個(gè)主要死因之一，而腦梗死是其中最常見者，約占腦血管病的75%[1]。本組疾病具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高及復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。腦梗死常見于老年人，最常見的血管病變?yōu)閯?dòng)脈粥樣硬化[2-3]，血管內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)因動(dòng)脈內(nèi)膜的破裂、潰瘍及內(nèi)膜下出血等病變，造成血小板及纖維素等血中有行成分黏附、聚集、沉著，形成的血栓使管腔出現(xiàn)狹窄甚至閉塞，造成血管內(nèi)血流中斷，使腦組織缺血、壞死、軟化，從而形成腦梗死。

郭宏敏教授系江蘇省中醫(yī)院老年科主任中醫(yī)師、南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師、江蘇省老年中醫(yī)學(xué)會(huì)副主任委員、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)老年分會(huì)委員，從事中醫(yī)老年病臨床工作及干部保健工作20余年，臨床擅長中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合診治老年病。養(yǎng)陰剔絡(luò)方是郭宏敏教授以張仲景干血理論為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床實(shí)際自擬而成，并已成功申請(qǐng)國家專利。筆者通過平時(shí)跟師學(xué)習(xí)，見其運(yùn)用養(yǎng)陰剔絡(luò)方治療老年人腦梗死屢見成效?，F(xiàn)將郭宏敏教授的臨床診治經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 腦梗死的主要病機(jī)

腦梗死屬于祖國醫(yī)學(xué)之“中風(fēng)”范疇。中風(fēng)病的病機(jī)在唐宋前以“外風(fēng)”立論，唐宋以后倡以“內(nèi)風(fēng)”，發(fā)展至明清時(shí)理論逐漸趨于成熟[4]。中風(fēng)病常見于中老年人，隨著年齡的增長，臟腑功能衰退，在內(nèi)虛的基礎(chǔ)上，遇有勞倦內(nèi)傷、嗜食厚味、憂思惱怒、吸煙飲酒等誘因，出現(xiàn)臟腑陰陽失調(diào)，瘀血阻滯，氣血逆亂，進(jìn)而直沖腦絡(luò)，逐漸形成多種虛實(shí)夾雜的病理改變。《素問·脈解》曰“內(nèi)奪而厥，則為痱，此腎虛也”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗芬仓赋觯骸爸T風(fēng)掉眩，且屬于肝?！蹦X梗死病性多為本虛標(biāo)實(shí)[5]，本虛多與肝腎相關(guān)，標(biāo)實(shí)多為風(fēng)火痰濕及瘀血阻絡(luò)所致。急性期以標(biāo)實(shí)多見，恢復(fù)期及后遺癥期則以本虛突出。郭宏敏教授認(rèn)為人至老年，往往肝腎虧虛，水不涵木，出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱之象，虛火灼津，血行黏滯，進(jìn)一步煎熬血液，凝結(jié)成瘀，瘀滯腦絡(luò)，而成中風(fēng)之變。津血瘀滯，日久凝結(jié)成塊，堅(jiān)結(jié)不散，停留于局部臟腑經(jīng)絡(luò)，使瘀血進(jìn)一步發(fā)展，即成干血。結(jié)合張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》第18條“五勞虛極贏瘦……內(nèi)有干血”理論，認(rèn)為“陰虛血瘀”為腦梗死的主要病機(jī)。

2 腦梗死的中醫(yī)治則

老年人腦梗死病機(jī)的關(guān)鍵是陰虛與血瘀[6-7]。不論是缺血性還是出血性中風(fēng)，急性期過后均以陰虛血瘀證為多見，即肝腎陰虛與瘀滯腦絡(luò)互見，本虛標(biāo)實(shí)，有著干血、久病入絡(luò)的病理特點(diǎn)。尤在徑治療干血曰：“潤以濡其干，蟲以動(dòng)其瘀，通以祛其閉”，簡(jiǎn)明扼要地詮釋了腦梗死的中醫(yī)治則，即固本養(yǎng)陰以潤其干，活血化瘀以祛其瘀，和瘀剔絡(luò)以通其閉[8]。郭宏敏教授結(jié)合張仲景干血理論，運(yùn)用固本養(yǎng)陰、活血化瘀、和瘀剔絡(luò)之法，對(duì)腦梗死患者軀體功能的恢復(fù)有良好的療效。

2.1 固本養(yǎng)陰法

朱丹溪《格致余論·養(yǎng)老論》：“人生至六十、七十以后，精血俱耗，平居無事，已有熱證?！盵9]即人到老年，精氣虧損，天癸衰竭，而乙癸同源，腎精不足，水不涵木，陰虛無以制陽，形成肝腎陰虛之象，造成陰虛內(nèi)熱，肝陽上亢。陰液不足，而致血脈空虛。陰陽失衡，氣血失和，清陽失榮，精血無法上乘于腦，而發(fā)為中風(fēng)病?！秲?nèi)經(jīng)》曰，“年逾四十，陰氣自半”，“八八，天癸竭，腎臟衰”，說明老年人往往會(huì)出現(xiàn)精血虧耗的病理基礎(chǔ)[10]，久而久之發(fā)為陰虛。津虧不足，脈道失于濡潤，臟腑失于滋養(yǎng)，無以運(yùn)血而致血行瘀滯，故治療上從陰虛出發(fā)，養(yǎng)陰即為固本養(yǎng)陰[11]，陰津?yàn)檠旱慕M成部分，津液充沛可使血液流暢?！皦阉鳎灾脐柟狻?，補(bǔ)陰以制陽，且養(yǎng)陰方藥[9]可“增液行舟”，濡潤脈道，滋養(yǎng)臟腑，有利血行。

病案1，女，82歲，離休干部，2014年2月12日初診。患者3個(gè)月前無明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不利伴行走不穩(wěn)，頭暈，言語謇澀，時(shí)測(cè)血壓200/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），家人送至南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）門診后查頭顱CT示：右側(cè)腦干梗死。經(jīng)西醫(yī)對(duì)癥治療后，現(xiàn)遺留有左側(cè)肢體活動(dòng)不利，頭暈?zāi)垦＃臒┎幻?，全身乏力，手足麻木，性情急躁易怒，納食一般，眠差，大便秘結(jié)，小便色黃。伸舌右偏，舌質(zhì)紅少津，舌苔黃而干，脈弦數(shù)。四診合參，辨證為陰虛動(dòng)風(fēng)證。治以固本養(yǎng)陰、平肝熄風(fēng)。方選養(yǎng)陰剔絡(luò)方合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。具體方藥如下：制黃精20 g、懷牛膝10 g、生地12 g、玄參15 g、川芎 10 g、紅景天 20 g、葛根 20 g、枸杞 15 g、三七粉（沖服）5 g、地龍 10 g、荷葉 20 g、黃芩 10 g、黃連3 g、火麻仁10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2014年2月19日二診：患者煩躁較前明顯好轉(zhuǎn)，頭暈無明顯改善，左側(cè)肢體活動(dòng)不利，可用助行器輔助行走200步左右，言語含糊，大便易解，乏力好轉(zhuǎn)，但食欲減退，納食減少，口干苦，伸舌僵硬右偏，舌質(zhì)暗紅，苔黃而干，脈弦細(xì)。原方加天麻10 g、炒谷芽15 g、炒麥芽15 g、焦山楂10 g、焦六神曲10 g，繼服7劑。2014年2月26日三診：患者煩躁不顯，頭暈較前改善，言語較前清晰，手足麻木，左側(cè)肢體活動(dòng)不利好轉(zhuǎn)，使用助行器輔助行走可有500步，伸舌右偏，舌質(zhì)較前變軟，納食正常，大便易解，小便清晰，睡眠一般，時(shí)有驚醒，舌干紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。原方去黃連、火麻仁，加夜交藤15 g、酸棗仁10 g，繼服14劑鞏固療效。按：患者為老年女性，根據(jù)老年人的生理病理特點(diǎn)，人至老年，臟腑功能逐漸衰退，表現(xiàn)出肝腎虧虛之象，結(jié)合患者舌紅少津、苔黃而干之舌脈象，郭宏敏教授認(rèn)為病機(jī)為肝腎陰虛，無以制陽，風(fēng)陽上擾清竅所致，證屬“陰虛風(fēng)動(dòng)證”，治療上予黃精益氣養(yǎng)陰，枸杞、生地養(yǎng)肝腎之陰，三藥共用扶正以治其本。針對(duì)其熱，用黃芩、黃連以清熱瀉火，火麻仁潤腸通便，再配伍以活血化瘀之品，服藥7劑后患者陰虛之熱象減退，但出現(xiàn)納食減少等脾運(yùn)不健之變，法隨癥變，在固本養(yǎng)陰，平肝熄風(fēng)的基礎(chǔ)上加入健脾和胃之藥以復(fù)脾運(yùn)。繼服7劑后患者癥狀明顯改善，故去清熱之藥以防苦寒?dāng)∥?，再輔以安神之品養(yǎng)心安神。治療近1個(gè)月，患者精神逐漸好轉(zhuǎn)，患者肢體肌力逐漸恢復(fù)，言語表達(dá)較初診時(shí)清晰流利，病情穩(wěn)定。

病案2，男，68歲，離休干部，2014年3月3日初診。患者平時(shí)嗜食煙酒，半月前大量飲酒后突發(fā)左側(cè)肢體無力麻木，站立不穩(wěn)而致摔倒，左上肢持物無力，口角向右歪斜，伸舌右偏，并伴有惡心感，飲水嗆咳，無意識(shí)障礙，無二便失禁，家人急送醫(yī)院，以“腦梗死”收住入院，予降壓、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。今為求進(jìn)一步診治至郭宏敏教授門診。刻下：神清，精神可，左側(cè)肢體麻木，頭暈，稍有惡心，飲水嗆咳，納差，夜寐欠安，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔黃，脈弦細(xì)。四診合參，辨證為肝腎陰虛，痰瘀阻滯。治以補(bǔ)益肝腎，活血化瘀，益氣祛痰。方用自擬養(yǎng)陰剔絡(luò)方合補(bǔ)陽還五湯加減，具體方藥如下：黃芪20 g、制黃精20 g、玄參15 g、生地 12 g、當(dāng)歸 10 g、川芎 10 g、紅景天 20 g、葛根 20 g、枸杞 15 g、三七粉（沖服）5 g、桃仁 10 g、紅花 6 g、砂仁（后下）3 g、干地龍 10 g、陳皮 6 g、厚樸10 g、炙甘草3 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2014年3月10日二診：服藥后頭暈減輕，左側(cè)肢體麻木稍有好轉(zhuǎn)，左上肢持物較之前有勁，惡心感不顯，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃。上方加麥冬15 g、天花粉15 g，意為滋陰生津。繼服7劑。2014年3月17日三診：服藥后病情得到控制，囑其戒煙戒酒，并加強(qiáng)肢體的功能鍛煉，促進(jìn)病情恢復(fù)，防止深靜脈血栓形成。按：患者年過六旬，腎氣虧虛，氣行無力，氣虛無以運(yùn)血，加之平素嗜食煙酒，脾運(yùn)不健，聚而生痰，痰瘀阻于腦絡(luò)，發(fā)為本病。本病病位在肝、脾、腎，病性虛實(shí)夾雜，虛為肝腎陰虛，實(shí)為痰瘀阻絡(luò)。郭宏敏教授于方中用黃芪、黃精等，意在補(bǔ)益元?dú)?，但虛不受補(bǔ)，純補(bǔ)氣而瘀不去，故用當(dāng)歸、桃仁、紅花、三七粉等活血祛瘀，配伍川芎、陳皮、厚樸理氣化濕，枸杞等補(bǔ)腎益陰，再以甘草調(diào)和諸藥，共奏補(bǔ)益肝腎、益氣祛痰、活血化瘀之效。

2.2 活血化瘀法

血液運(yùn)行不暢，在經(jīng)脈中瘀滯，或離經(jīng)之血未能排出體外，留而不散皆稱之為瘀血[12-13]?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》曰：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀?！北砻骼夏耆说牟±硖攸c(diǎn)多有氣虛、氣滯[12]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀?！睔鉃檠畮洠瑲庑袆t血行[14]，氣機(jī)運(yùn)行不暢，則無以推動(dòng)血液的正常運(yùn)行，從而形成瘀血。老年人病程較長，臟腑功能失調(diào)，瘀作為病理產(chǎn)物，從還未出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)就已存在，隨著病情的遷延日久，邪氣深入，漸入脈絡(luò)，致使脈絡(luò)瘀阻不通，表現(xiàn)出久病入絡(luò)[15]的特點(diǎn)。脈絡(luò)阻塞又可以使正氣虧耗，生化不足，進(jìn)而加重瘀的癥狀，形成惡性循環(huán)。《靈樞·經(jīng)脈》中云：“脈道以通，血?dú)饽诵??！笨梢娒}道通利、氣血調(diào)和是血液運(yùn)行通暢的基本條件[16-17]。臨床上常用活血化瘀之品，化瘀通絡(luò)，使脈道通暢，血液可以正常流通，從而緩解腦梗死癥狀。

病案3，女，69歲，離休干部，2014年5月18日初診。患者既往有風(fēng)濕性心臟病病史16年，形體消瘦，活動(dòng)后時(shí)有心悸、氣短。2個(gè)月前患者于睡眠中突感心慌，氣促，時(shí)有惡心嘔吐，大汗淋漓，小便失禁，右側(cè)肢體不能活動(dòng)。入住我院急查頭顱CT提示急性腔隙性腦梗死，經(jīng)對(duì)癥治療后病情平穩(wěn)出院?？滔拢夯颊邥r(shí)有胸悶心慌，夜間氣喘，右側(cè)肢體活動(dòng)不利，時(shí)有惡心欲吐，無飲水嗆咳，無吞咽困難，夜間盜汗，夜寐不安，納食差，小便時(shí)有失禁，大便尚可，舌苔薄白，脈細(xì)弱。四診合參，辨證為心氣虧虛、脈絡(luò)瘀阻，治以養(yǎng)心安神、活血通絡(luò)。方選養(yǎng)陰剔絡(luò)方合歸脾湯加減，具體方藥如下：制黃精20 g、生黃芪20 g、生地12 g、玄參15 g、川牛膝 15 g、當(dāng)歸 12 g、茯神 12 g、赤芍 12 g、遠(yuǎn)志10 g、川芎 10 g、紅景天 20 g、枸杞 15 g、三七粉（沖服）5 g、干地龍 10 g、陳皮 6 g、青木香 6 g、炙甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2014年5月25日二診：患者病情較前好轉(zhuǎn)，惡心欲吐已止，納食較前增多，心慌氣短略好轉(zhuǎn)，小便無失禁，原方繼服7劑。2014年6月1日三診：患者右臂已能抬起，下肢也可活動(dòng)，但活動(dòng)后時(shí)有氣短，夜間仍有汗出，前方加減：制黃精20 g、生黃芪30 g、黨參 10 g、生地 12 g、川牛膝15 g、當(dāng)歸 12 g、茯神 12 g、枸杞 15 g、川芎10 g、丹參 12 g、紅花 10 g、紅景天 20 g、三七粉（沖服）5 g、干地龍 10 g、雞血藤 15 g、玉竹 10 g、青木香 6 g、糯稻根20 g、炙甘草6 g。繼服7劑。2014年6月8日四診：患者病情明顯好轉(zhuǎn)，心慌胸悶不顯，汗出減少，食欲增進(jìn)，左臂可高舉過頭，持物漸穩(wěn)，可以扶床行走。遵前方服用1個(gè)月，諸癥皆愈。按：郭宏敏教授認(rèn)為，辨證之時(shí)，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)辨別虛實(shí)，虛實(shí)誤治，禍不旋踵。有經(jīng)絡(luò)阻塞者，應(yīng)當(dāng)通經(jīng)活絡(luò)，使經(jīng)脈得到濡養(yǎng)，則肢體不至萎廢。經(jīng)絡(luò)不通者，需求其導(dǎo)致的原因，虛者補(bǔ)而通之，阻滯者疏而通之，因外因者先去外因，因臟腑失和者當(dāng)調(diào)理臟腑。本案患者年近七旬，心脾兩虛，氣血運(yùn)行不暢，血滯而成瘀，瘀阻脈絡(luò)，而見肢體活動(dòng)不利。故在補(bǔ)益心脾之時(shí)，需加以活血化瘀之品如紅景天、三七粉、赤芍、丹參等，使脈絡(luò)通，血行暢，則病癥自除。

2.3 和瘀剔絡(luò)

尤在徑曰：“干血，血瘀而干也?！比~天士認(rèn)為，“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，即疾病初期邪氣病位較前，主要在經(jīng)，病久則邪氣深入臟腑經(jīng)絡(luò)，病位較深，必定形成血瘀阻滯，故為“久病血瘀”[18]。有學(xué)者認(rèn)為干血是血脈凝集之血，牢不可破，病位在經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)[19]。血脈瘀積，日久積重難返，堅(jiān)結(jié)難散，停留于局部臟腑或經(jīng)絡(luò)，脈道狹窄，血流不暢，而使腦府失于濡養(yǎng)，且老年人陰液內(nèi)枯，陰陽失調(diào)，易致陽氣逆升，氣行則血行，氣血逆亂，絡(luò)氣不和，津液失布，聚而成痰，痰瘀交阻于腦絡(luò)，而成本病。或陰液虧少，陰陽失調(diào)，陰虛內(nèi)熱，進(jìn)一步煎熬血液，凝結(jié)成瘀，久病入絡(luò)，阻于腦府，均造成中風(fēng)之變[20-22]。蟲類藥物其性善走，善于搜風(fēng)，且其搜剔經(jīng)絡(luò)瘀血之力最強(qiáng)，故對(duì)于瘀積日久之干血，可用蠕動(dòng)啖血之物[23-27]。張仲景在瘀血重癥久病之時(shí)多用蟲類藥物，如大黃蟅蟲丸、抵當(dāng)湯。

病案4，任某，女，77歲，離休干部，2015年 3月22日初診?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)無力，家人送至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，具體治療不詳，病情遷延未見明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)患者頭暈、頭痛，下肢萎痹不能用，左腿肌肉漸脫，左手拘攣不能屈伸，言語含糊不清，喉間痰鳴轆轆，伸舌右偏，飲水嗆咳，吞咽困難，大便燥結(jié)，4～5 d/次，舌質(zhì)干紅，舌尖瘀斑，邊有紫氣，舌苔剝脫，脈細(xì)弦。結(jié)合舌苔脈細(xì)，四診合參，辨為肝腎陰虛、瘀血內(nèi)阻，治以滋陰養(yǎng)榮、和瘀剔絡(luò)。方選養(yǎng)陰剔絡(luò)方加減，具體方藥如下：制黃精20 g、生地12 g、熟地 12 g、當(dāng)歸 10 g、川牛膝 15 g、枸杞 15 g、杜仲 10 g、山萸肉 10 g、枳殼 10 g、川芎 10 g、赤芍 12 g、桃仁10 g、三七粉（沖服）5 g、紅景天 20 g、干地龍 10 g、全蝎 3 g、葛根 15 g、肉蓯蓉 10 g、火麻仁 12 g、大貝 4 g、炙甘草5 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2015年3月29日二診：患者頭暈、頭痛較前好轉(zhuǎn)，左手拘攣略好，飲水仍有嗆咳，食欲較前增加，言語漸清，喉間痰鳴減少，大便1～2 d/次，夜寐差，舌質(zhì)干紅，舌邊紫氣較前減退，舌苔少，脈細(xì)弦。原方加煅牡蠣30 g、煅龍骨30 g，繼服7劑。2015年4月5日三診：患者左手漸能屈伸，但下肢萎痹仍不能用，頭暈、頭痛好轉(zhuǎn)，言語較前清晰，大便正常，納食一般，夜寐尚可。囑原方繼服1個(gè)月，配以針灸康復(fù)輔助治療。按：患者老年女性，年過七旬，急性起病后因治療不當(dāng)而致病情遷延難愈，患者肝腎陰虛，正氣不足，氣不運(yùn)血，脈絡(luò)瘀滯，久病入絡(luò)，內(nèi)成干血，阻于腦府，兼之痰濁內(nèi)阻，蒙蔽清竅，故成頭暈，偏廢之證。故治以滋陰益氣，配以蠕動(dòng)啖血及祛痰之品，兼以針灸康復(fù)輔助治療。

綜上所述，郭宏敏教授總結(jié)老年腦梗死恢復(fù)期陰虛血瘀原因有二：其一，肝腎虧虛，水不涵木，陰虛內(nèi)熱，熬津成瘀；其二，血脈空虛，久病邪氣漸入脈絡(luò)，血流不暢，而使腦府失于濡養(yǎng)。郭宏敏教授認(rèn)為，無論從辨證論治亦或是現(xiàn)代藥理研究分析，對(duì)腦梗死的認(rèn)識(shí)均應(yīng)重視陰虛血瘀的病理特點(diǎn)，了解肝腎陰虛、瘀血內(nèi)阻在疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后中起到的重要作用。治療上重視養(yǎng)陰活血、化瘀通絡(luò)的方法，同時(shí)兼顧抗血小板聚集、修復(fù)神經(jīng)功能等治療，改善腦梗死的癥狀，進(jìn)而減輕并延緩疾病的發(fā)生、發(fā)展。

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