王 斐

(浙江省武義縣第一人民醫(yī)院腦外科，武義 321200)

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·護(hù)理園地·

顱腦損傷鼻飼患者反流誤吸的原因分析與護(hù)理對策

王 斐*

(浙江省武義縣第一人民醫(yī)院腦外科，武義 321200)

顱腦損傷患者意識障礙時間長，存在不同程度的吞咽困難及咳嗽反射減弱。嚴(yán)重?fù)p傷造成機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)、機(jī)體損傷修復(fù)均使患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的需求量增加，有研究[1,2]指出：早期鼻飼飲食不僅保證營養(yǎng)攝入，且促進(jìn)蘇醒、利于預(yù)后。誤吸是昏迷病人鼻飼過程中較嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為10%～70%[3]，處理不當(dāng)可導(dǎo)致窒息死亡。我科2012年1月～2014年2月收治119例顱腦外傷鼻飼患者，發(fā)生明顯反流14例(11.8%)，可疑反流10例(8.4%)，誤吸11例(9.2%)。因誤吸導(dǎo)致急性呼吸衰竭死亡2例。現(xiàn)總結(jié)顱腦損傷昏迷病人鼻飼反流的原因，尋找正確的護(hù)理措施以預(yù)防誤吸。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組35例，男19例，女16例。年齡35～63歲，(42.5±14.3)歲。均經(jīng)CT和MRI確診，其中腦挫傷11例，顱底骨折14例，蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦疝10例。格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)3～5分17例，6～8分18例。均采用手術(shù)治療，開顱手術(shù)28例，神經(jīng)管減壓術(shù)7例。術(shù)后腸鳴音恢復(fù)，無消化道出血，生命體征較平穩(wěn)后留置胃管。保留鼻飼時間70～121 d，(87.4±18.5)d。誤吸反流前33例呼吸機(jī)輔助呼吸，2例氣管切開。明顯反流14例：胃管置入5～14 d鼻飼飲食時出現(xiàn)嗆咳，可見食物碎屑由口腔噴出?？梢煞戳?0例：胃管置入40～70 d出現(xiàn)血氧飽和度下降，最低70%～85%，經(jīng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)后血氧數(shù)值無上升，經(jīng)氣管插管后吸痰，吸出可疑食物碎屑。誤吸11例：在胃管置入后48～108 d發(fā)生，表現(xiàn)為劇烈的咳嗽或哮喘，呼吸困難進(jìn)行性加重，血氧飽和度迅速下降，最低55%～60%，X線提示肺部滲出性病變。

1.2 方法

1.2.1 放置胃管 患者取合適體位，選擇通暢一側(cè)鼻腔清潔鼻腔，測量胃管插入長度45～55 cm(前額發(fā)際至劍突的距離)并標(biāo)記；潤滑胃管插入長度的1/3，從鼻腔插入10～15 cm后囑患者做吞咽動作一邊插管一邊觀察，若插管中出現(xiàn)惡心、嘔吐，可暫停插管并囑患者深呼吸，如胃管誤入氣管應(yīng)立即拔出胃管休息片刻后重新插管。對于昏迷者需將患者頭托起，使下頜靠近胸骨柄，緩緩插入胃管至預(yù)定長度，證明胃管在胃內(nèi)后再固定。

1.2.2 灌注食物 連接注射器于胃管末端，抽吸見有胃液抽出，注入10～20 ml溫開水，緩慢注入鼻飼液或藥液，鼻飼完后再次注入少量溫開水，將胃管末端反折并用紗布包好用橡皮筋扎緊。記錄鼻飼時間，鼻飼物的種類、量，患者反應(yīng)等。

1.2.3 反流誤吸的處理 若鼻飼過程中出現(xiàn)反流，需立即停止鼻飼，清理食物殘?jiān)杳曰颊邍?yán)密觀察呼吸、心率、血氧飽和度等指標(biāo)，若突然出現(xiàn)呼吸急促、嘔吐、嗆咳、呼吸道分泌物增多、血氧飽和度突然迅速下降、吸痰時出現(xiàn)胃內(nèi)容物，立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，頭低足高位，盡快使用吸痰管吸出反流物并抽出胃內(nèi)容物，必要時行氣管切開術(shù)。

2 結(jié)果

因誤吸導(dǎo)致急性呼吸衰竭2例，雖及時發(fā)現(xiàn)，積極搶救，但搶救無效死亡。其余9例誤吸經(jīng)積極抗感染及對癥治療均搶救成功，5例需氣管切開。

明顯反流及可疑反流24例均得到有效護(hù)理，呼吸平穩(wěn)且頻率正常，血氧飽和度恢復(fù)正常(>90%)。

3 討論

3.1 誤吸反流的產(chǎn)生原因

分析患者誤吸原因?yàn)椋涸l(fā)疾病的影響、輔助呼吸的應(yīng)用、胃腸功能下降、胃管的應(yīng)用、進(jìn)食時機(jī)與體位、醫(yī)源性感染。

3.1.1 疾病的影響 本組顱腦損傷患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重受損，咳嗽反射與吞咽反射均減弱或消失，呼吸道敏感性降低，清除異物和防御功能減弱，患者自身對氣道內(nèi)的分泌物和誤吸入氣管內(nèi)的食物或異物不能及時咳出，易于造成誤吸。

3.1.2 輔助呼吸的應(yīng)用 臨床研究證明氣管插管或氣管切開是誤吸發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3,4]。機(jī)械通氣患者頻繁使用鎮(zhèn)靜劑與肌松藥會導(dǎo)致賁門括約肌松弛的胃腸功能紊亂，延長胃排空速度，降低患者對胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持的耐受力。另外，機(jī)械通氣增加腹壓、氣囊充氣不足或漏氣也是導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流而致誤吸的原因。本組2例死亡患者均使用機(jī)械通氣輔助呼吸。

3.1.3 胃腸功能下降 本組鼻飼開始于急診術(shù)后72小時，由于疾病的應(yīng)激和消耗狀態(tài)，多數(shù)患者已經(jīng)存在不同程度的營養(yǎng)不良、低蛋白血癥，同時由于長期臥床、腸蠕動減弱，黏膜不同程度水腫，均導(dǎo)致腸黏膜絨毛吸收能力下降。另外，在治療中，為了預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，臨床往往廣泛使用制酸劑和H2受體阻斷劑，導(dǎo)致胃內(nèi)酸度降低，利于細(xì)菌在胃內(nèi)增殖，增加了細(xì)菌隨胃內(nèi)容物反流至呼吸道發(fā)生肺炎等并發(fā)癥的幾率。

3.1.4 胃管因素 我科使用的是日本泰爾茂胃管(Fr16)，適于顆粒較大的營養(yǎng)液喂飼。但于雪梅等[1]指出，胃管的粗細(xì)直接影響賁門括約肌的關(guān)閉程度，直徑較粗的胃管可造成機(jī)械性賁門關(guān)閉不全，有利于誤吸的發(fā)生。另外，胃管的深度也對反流有影響。顱腦損傷患者煩躁、譫妄、轉(zhuǎn)換體位、搬動等狀態(tài)下，胃管體外固定不牢就易于導(dǎo)致胃管出口上移、脫落，造成誤吸。另外，護(hù)士工作繁忙，為了提升工作效率，往往短時間內(nèi)一次性注入多量常溫營養(yǎng)液，導(dǎo)致患者的胃內(nèi)壓力急劇上升，易于造成反流誤吸。

3.1.5 進(jìn)食時機(jī) 我科一般在顱腦損傷患者術(shù)后72 h[5]行鼻飼飲食，非手術(shù)患者的鼻飼開始時間在損傷后72 h后，導(dǎo)致患者空腹時間過長，但由于顱腦損傷導(dǎo)致的急性應(yīng)激狀態(tài)可使交感神經(jīng)興奮，體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)大量釋放，胃酸分泌增加，使胃黏膜血管發(fā)生痙攣導(dǎo)致胃黏膜缺血、缺氧；治療中使用的糖皮質(zhì)激素對胃黏膜也造成較大刺激，使胃腸道功能處于抑制狀態(tài)，加之患者的空腹?fàn)顟B(tài)客觀上增加發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的可能性，在這種狀態(tài)下，增加鼻飼的飲食量，客觀上增加了反流誤吸的幾率。

3.1.6 醫(yī)源性感染 我科鼻飼飲食需經(jīng)護(hù)士抽吸后采用推注法注入鼻胃管，營養(yǎng)液為常溫18～22 ℃，與患者體溫有一定差距，直接對胃腸道產(chǎn)生刺激，另外，營養(yǎng)液在使用和存放過程中也易于受到污染，顱腦損傷患者因長期臥床、營養(yǎng)狀態(tài)差、免疫力低下，如營養(yǎng)液受到污染，則直接導(dǎo)致患者胃腸功能紊亂，造成反流誤吸。

3.2 護(hù)理措施

3.2.1 選擇留置胃管的時機(jī) 為了減少高代謝反應(yīng)引起的機(jī)體能量儲備下降和機(jī)體組織喪失，維持機(jī)體新陳代謝，維持組織灌流量，保持組織、正常器官的功能，減輕繼發(fā)性損傷，損傷后早期對患者進(jìn)行營養(yǎng)支持是很有必要的。術(shù)后36 h內(nèi)留置胃管進(jìn)行鼻飼，及時輸注胃腸營養(yǎng)液避免應(yīng)激性潰瘍，增加機(jī)體抵抗力，同時強(qiáng)調(diào)鼻飼飲食的循序漸進(jìn)式的使用，鼻飼速度一般在每分鐘10～15 ml，由慢到快，盡量模仿正常進(jìn)食速度。加強(qiáng)對患者胃內(nèi)容物和糞便的觀察，如抽吸胃液呈咖啡色、血性，大便呈黑色，及時通知醫(yī)生。密切監(jiān)測患者生命體征、嘔血和黑便量與次數(shù)，若出現(xiàn)大量血性稀便、腹痛、壓痛和反跳痛等情況，立即通知醫(yī)生，及時施行備血、輸血、補(bǔ)液等治療措施。

3.2.2 胃管護(hù)理 為了盡量減少對賁門括約肌的機(jī)械性損傷，在胃管型號、材質(zhì)的選擇上，盡量選用材質(zhì)柔軟、組織相容性較好、管徑較小的硅膠胃管或聚氨酯鼻胃管，以增加病人的耐受性和舒適度。置入深度一般為55～65 cm，若經(jīng)X線檢查確診有胃下垂，則應(yīng)酌量延長體內(nèi)部分，直至能夠抽吸出胃液。置入完畢后，使用膠布在胃管與鼻翼交界處做標(biāo)記，記錄留置胃管時間、體內(nèi)長度并使用細(xì)繩繞過雙耳將胃管有效固定于鼻前。每次進(jìn)行鼻飼前，檢查胃管的外露刻度、體內(nèi)長度，判斷管道是否拖出、發(fā)生位移?；颊叻怼⒖郾?、體位引流、搬動時需注意保持胃管的固定。

每次喂食時對胃管狀態(tài)、胃內(nèi)容物殘留量進(jìn)行檢查：每隔2小時，用注射器抽吸胃內(nèi)容物，若食物殘留量<50 ml，則以低濃度、慢速度重新輸注食物；食物殘余量>100 ml，暫時停止喂食，2次復(fù)查胃內(nèi)容物仍>100 ml者，及時通知醫(yī)生查找原因。

3.2.3 進(jìn)食體位 在患者進(jìn)食時，使用軟枕、靠墊等協(xié)助其取右側(cè)臥位，對頭部進(jìn)行適當(dāng)襯托，將床頭抬高40°～60°[6,7]。右側(cè)臥位有利于肝頸靜脈回流，有助于營養(yǎng)吸收，提升患者的頭、胸部高度利于患者呼吸，促進(jìn)腦部血液循環(huán)。高半坐臥位接近于患者正常坐位或站位，使食管、胃、腸保持相對正常的解剖位置，有利于食物在消化道中正常行進(jìn)，促進(jìn)胃排空，降低誤吸可能性。

3.2.4 保持呼吸道通暢 保持顱腦損傷患者呼吸道通暢是預(yù)防和觀察誤吸的重要手段，每2小時給予翻身、扣背使淤積于肺底及后背部的痰液由支氣管游離至主支氣管咳出或吸出，對于痰液黏稠不易咳出、吸出的患者行霧化吸入，以稀釋痰液。巡視時加強(qiáng)對患者呼吸音的關(guān)注度，及時吸痰，注意痰液中是否有營養(yǎng)液成分?；颊叽才詡溆脫尵任锲芳八幬?，一旦發(fā)生誤吸，立即將患者置于側(cè)臥位，托起下頜以防舌后墜，清除口腔內(nèi)反流物等，有條件者立即行氣管插管，并在纖維支氣管鏡輔助下使用吸痰管直接吸出或使用氣道沖吸法清除誤吸物以暢通氣道。

3.2.5 鼻飼方法 為減少誤吸，我科對鼻飼方法進(jìn)行改進(jìn)：使用滴注法(將營養(yǎng)液注入生理鹽水空瓶，連接輸液器，下接胃管入口)進(jìn)行鼻飼，有效避免手推注射器速度不均、營養(yǎng)液易于污染的問題。使用自調(diào)溫輸液加熱器對營養(yǎng)液進(jìn)行全程加熱，保證輸入液體溫度37～39 ℃[4]，避免因低溫造成腹瀉、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，導(dǎo)致誤吸。營養(yǎng)液均為現(xiàn)用現(xiàn)配，常溫下開啟后余液室溫下放置時間<2 h，每24 h更換營養(yǎng)液，保證液體質(zhì)量，防止因營養(yǎng)液污染造成胃腸功能紊亂所致誤吸。

3.2.6 加強(qiáng)消毒意識 多項(xiàng)研究[8，9]證明，正確洗手是降低醫(yī)院感染最簡單、有效、經(jīng)濟(jì)、直接的措施。加強(qiáng)對護(hù)士的教育，按照衛(wèi)生部衛(wèi)生法制與監(jiān)督司2002年頒布的消毒技術(shù)規(guī)范的采樣方法[10]采樣并評估，鼓勵醫(yī)務(wù)人員及時、正確地洗手，護(hù)士長每日監(jiān)督執(zhí)行。

3.3 小結(jié)

誤吸不僅影響療效，也是臨床護(hù)理人員面對的棘手問題?；颊叩捏w位、胃管置入深度、固定牢固度、胃腸功能、原發(fā)疾病、輔助呼吸等皆為其誘因，臨床工作中需要護(hù)士提高警惕，對患者進(jìn)行仔細(xì)觀察，通過合理的護(hù)理方法，有效減少鼻飼反流誤吸的發(fā)生率，保證患者的安全，提高患者的生存質(zhì)量，降低病死率。

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(修回日期：2014-09-26)

(責(zé)任編輯：王惠群)

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1009-6604(2015)02-0190-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.029

2014-05-12)

*通訊作者，E-mail:251989368@qq.com