吳序立 吳琳珊 鄭培奎 黃偉雄 黃妙芬

(廣東省饒平縣人民醫(yī)院泌尿外科，饒平 515700)

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·臨床研究·

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石(附104例報(bào)告)

吳序立*吳琳珊 鄭培奎 黃偉雄 黃妙芬

(廣東省饒平縣人民醫(yī)院泌尿外科，饒平 515700)

目的 探討輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效。 方法 2010年6月～2013年12月對(duì)104例輸尿管結(jié)石(輸尿管上段結(jié)石22例，中、下段結(jié)石82例)行輸尿管鏡下鈥激光碎石，鈥激光能量1.0～1.5 J，脈沖頻率10～15 Hz，采用蠶食法，從結(jié)石周邊向中央行碎石治療，將結(jié)石粉碎成直徑<3 mm顆粒。 結(jié)果 97例一次碎石成功，成功率93.3%(97/104)，其中上段結(jié)石碎石成功率77.3%(17/22),中、下段結(jié)石為97.6%(80/82)。3例結(jié)石沖回腎盂，改體外沖擊波碎石治療；4例因輸尿管?chē)?yán)重扭曲置鏡失敗，改開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間12～105 min，(44.5±21.7)min。術(shù)后住院時(shí)間3～7 d，(4.5±1.5)d。4例輸尿管小穿孔，置雙J管1個(gè)月后痊愈，無(wú)一例出現(xiàn)輸尿管撕裂等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥；12例發(fā)生泌尿系感染與發(fā)熱。97例隨訪1～12個(gè)月，平均4個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)結(jié)石全部排凈。 結(jié)論 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石安全，療效可靠。

輸尿管結(jié)石； 輸尿管鏡； 鈥激光

輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光技術(shù)自20世紀(jì)末應(yīng)用于泌尿外科以來(lái)，以其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)得到泌尿外科醫(yī)師和患者的肯定，取代了許多傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，成為輸尿管結(jié)石的理想治療方法。2010年6月～2013年12月，我院應(yīng)用輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石104例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組104例，男62例，女42例。年齡18～81歲，平均47.6歲。腰部酸痛72例，其中伴反復(fù)肉眼血尿24例，伴尿路刺激癥狀11例，無(wú)明顯癥狀32例。發(fā)現(xiàn)結(jié)石的病程1 h～2年，平均8個(gè)月。上段結(jié)石22例,中段結(jié)石31例，下段結(jié)石51例。左側(cè)43例，右側(cè)55例，雙側(cè)6例。結(jié)石橫徑5～13 mm，縱徑8～30 mm。均行B超、腹部平片(KUB平片)檢查，其中陰性結(jié)石9例，經(jīng)CT或輸尿管鏡確診為結(jié)石。結(jié)石被包裹13例，合并輸尿管息肉11例，膿腎5例，輸尿管扭曲6例。腎積水輕度21例，中度44例，重度12例。急性腎功能衰竭1例為雙側(cè)輸尿管結(jié)石急性梗阻，血肌酐435 μmol/L；慢性腎功能不全5例,血肌酐195～534 μmol/L。有體外沖擊波碎石(ESWL)史26例，石街形成4例，輸尿管切開(kāi)取石術(shù)后7例。合并原發(fā)性高血壓12例，糖尿病6例，腦梗塞后遺癥3例，心律失常4例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):結(jié)石縱徑<30 mm;無(wú)全身出血性疾??；無(wú)嚴(yán)重心肺功能不全；無(wú)嚴(yán)重前列腺增生；無(wú)病變以下尿路器質(zhì)性梗阻，輸尿管鏡無(wú)法置入者。

1.2 方法

術(shù)前1周開(kāi)始服用坦索羅辛0.4 mg，1次/d，術(shù)前半小時(shí)肌注黃體酮40 mg。使用德國(guó)Olympus F9.8輸尿管硬鏡，斑馬導(dǎo)絲，60 W鈥激光碎石機(jī)[上海瑞柯恩激光技術(shù)有限公司，型號(hào)：SRM-H1B，批文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2008第3240793號(hào)]。連續(xù)硬膜外麻醉聯(lián)合腰麻，截石位。輸尿管鏡接灌注泵持續(xù)灌注，經(jīng)尿道外口向膀胱內(nèi)置入輸尿管鏡，采用直接進(jìn)鏡，也可在斑馬導(dǎo)絲或細(xì)輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下進(jìn)鏡，沿導(dǎo)絲找到輸尿管口后，使輸尿管鏡與壁內(nèi)段輸尿管處于同一直線上，鏡體翻轉(zhuǎn)180°，置入輸尿管鏡，進(jìn)入輸尿管后減小或關(guān)閉灌注泵壓力。找到結(jié)石后，經(jīng)輸尿管鏡操作通道置入鈥激光光纖，直抵結(jié)石，注意光纖頭距離輸尿管鏡面至少5 mm以上，以免燒壞輸尿管鏡。設(shè)置鈥激光能量為1.0～1.5 J，脈沖頻率10～15 Hz，采用蠶食法，從結(jié)石周邊向中央行碎石治療，將結(jié)石粉碎成直徑<3 mm的顆粒，以利于結(jié)石排出。如果合并息肉或結(jié)石被包裹，將息肉或包裹的黏膜汽化切除后再行碎石。碎石后輸尿管鏡上行越過(guò)結(jié)石梗阻段，觀察上段輸尿管黏膜無(wú)異常、無(wú)較大結(jié)石殘留，留置雙J 管3～4周和導(dǎo)尿管3～7 d。進(jìn)鏡過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)輸尿管扭曲，經(jīng)努力鏡體置入仍然困難，則結(jié)束手術(shù)改變手術(shù)方式，不可強(qiáng)行進(jìn)鏡，以免造成輸尿管損傷。

2 結(jié)果

3例輸尿上段結(jié)石灌注時(shí)被沖回腎盂，留置雙J管后行ESWL；4例腎重度積水致輸尿管呈N形扭曲改變(經(jīng)逆行造影證實(shí))未能置入輸尿管鏡，改開(kāi)放手術(shù)；其余97例進(jìn)鏡順利碎石成功，成功率93.3%(97/104)，其中上段結(jié)石碎石成功率77.3%(17/22),中、下段結(jié)石為97.6%(80/82)。手術(shù)時(shí)間12～105 min，(44.5±21.7)min。4例輸尿管小穿孔，置雙J管1個(gè)月后痊愈，無(wú)一例出現(xiàn)輸尿管撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后67例有肉眼血尿，24 h后自行消失。12例出現(xiàn)泌尿系感染與發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療痊愈。術(shù)后住院時(shí)間3～7 d，(4.5±1.5)d。1例急性腎功能衰竭系雙側(cè)輸尿管結(jié)石急性梗阻無(wú)尿，同期行雙側(cè)碎石術(shù)，術(shù)后24 h腎功能恢復(fù)正常。97例術(shù)后2周行泌尿系B超、X線檢查，91例結(jié)石全部排出，排凈率93.8%(91/97)；6例小結(jié)石殘留。97例隨訪1～12個(gè)月，平均4個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查B超或CT、IVP等，97例結(jié)石全部排凈；12例重度腎積水行CT和B超檢查，腎積水由重度轉(zhuǎn)為中度，術(shù)后6個(gè)月轉(zhuǎn)為輕度積水，輸尿管通暢；5例慢性腎功能不全術(shù)后1個(gè)月復(fù)查血肌酐由術(shù)前195～534 μmol/L恢復(fù)至106～237 μmol/L，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查血肌酐74～139 μmol/L，術(shù)后12個(gè)月復(fù)查血肌酐基本恢復(fù)正常。

3 討論

自20世紀(jì)末鈥激光成功應(yīng)用于治療泌尿系結(jié)石以來(lái)[1]，其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)得到泌尿外科醫(yī)師和患者的肯定，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)為輸尿管結(jié)石的治療提供了新的選擇，逐漸取代了過(guò)去開(kāi)放性手術(shù)取石術(shù)而成為治療輸尿管結(jié)石首選方法。

我們體會(huì)進(jìn)鏡成功是輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的前提條件。良好的麻醉是進(jìn)鏡成功的關(guān)鍵，術(shù)前聯(lián)合坦索羅辛[2]和黃體酮[3]可明顯降低輸尿管管壁的張力，緩解輸尿管平滑肌痙攣，使輸尿管充分松弛、擴(kuò)張，提高進(jìn)鏡的成功率和安全性。朱亮等[4]認(rèn)為圍手術(shù)期應(yīng)用坦索羅辛能夠提高術(shù)后結(jié)石的排凈，但不能顯著提高輸尿管鏡的進(jìn)鏡成功率。

本組采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，必要時(shí)加用肌松藥，找到輸尿管口后先向患側(cè)輸尿管口置入安全導(dǎo)絲中，借助灌注泵擴(kuò)張輸尿管口，直接置入輸尿管鏡，或在安全導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將鏡體翻轉(zhuǎn)180°進(jìn)鏡法，置入輸尿管鏡，進(jìn)入輸尿管后減小或關(guān)閉灌注泵壓力，此法比較安全[5]，是我們最常用的進(jìn)鏡法。本組輸尿管鏡均進(jìn)順利進(jìn)入輸尿管壁段，其中100例一次進(jìn)鏡成功直達(dá)結(jié)石部位，97例碎石成功，僅4例重度腎積水輸尿管中下段扭曲嚴(yán)重，多次努力輸尿管鏡仍未能越過(guò)扭曲部位改開(kāi)放手術(shù)取石。4例輸尿管小穿孔因碎石時(shí)激光擊傷輸尿管壁所致，而非進(jìn)鏡引起，經(jīng)留置雙J管1個(gè)月后痊愈，無(wú)一例出現(xiàn)輸尿管撕裂等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。

結(jié)石上移入腎盂是碎石失敗的重要原因，位置越高的結(jié)石發(fā)生結(jié)石上移的機(jī)會(huì)越大，本組3例位于輸尿管上段的結(jié)石被灌注液沖回腎盂，留置雙J管后改行ESWL。預(yù)防上段結(jié)石上移的方法是：①鏡體進(jìn)入輸尿管后立即降低或關(guān)閉灌注壓力，見(jiàn)到結(jié)石后采取頭高臀低位；②還可以先將輸尿管導(dǎo)管插至結(jié)石上方，然后保留輸尿管導(dǎo)管，完全退出輸尿管鏡后，再沿輸尿管導(dǎo)管重新進(jìn)鏡至結(jié)石部位進(jìn)行碎石，此法能有效的防止結(jié)石上移；③碎石時(shí)鈥激光功率宜設(shè)置在1.0～1.5 J/10～15 Hz，可降低沖擊力[6]，尤其是輸尿管上段結(jié)石鈥激光碎石效果在高頻率及較低的脈沖設(shè)置時(shí)最佳[7]；④也可以用套石籃套住結(jié)石下拉后再碎石，但操作不方便且碎石時(shí)鈥激光容易燒毀套石籃，增加成本，較少使用；⑤碎石前靜脈注射速尿10～20 mg，增加腎盂內(nèi)壓力也有一定效果。如果結(jié)石確實(shí)已上移進(jìn)入腎盂，往往由于輸尿管長(zhǎng)度不夠或角度限制而不能進(jìn)行碎石，留置雙J管后改行ESWL，切不可強(qiáng)行上鏡于腎盂內(nèi)進(jìn)行碎石，以免造成輸尿管和腎盂的損傷。

輸尿管鏡鈥激光碎石時(shí)，不僅要提高碎石成功率，更重要的是要注意防止輸尿管的損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組并發(fā)癥輸尿管小穿孔4例，泌尿系感染與發(fā)熱12例，發(fā)生率15.4%(16/104)。注意以下幾點(diǎn)可以減少并發(fā)癥的發(fā)生：①術(shù)前盡管尿培養(yǎng)為陰性仍需應(yīng)用廣譜抗生素防感染，對(duì)于輸尿管有梗阻者，應(yīng)提前3 d開(kāi)始應(yīng)用抗生素抗感染；②進(jìn)鏡時(shí)必須保持安全導(dǎo)絲位于視野中心，如遇輸尿管扭曲操作一定要輕柔、細(xì)致，如果經(jīng)過(guò)努力仍未能成功越過(guò)扭曲，則應(yīng)更改手術(shù)方式，切不可強(qiáng)行進(jìn)鏡；③術(shù)中盡量減小灌注壓力，視野足夠清晰即可，利于直視下進(jìn)行碎石、汽化等鈥激光操作；④碎石時(shí)激光應(yīng)盡量設(shè)置較低的脈沖能量，這樣相對(duì)較安全，結(jié)石會(huì)被粉碎得更加徹底，可以避免多次反復(fù)進(jìn)鏡鉗夾取石造成輸尿管損傷；⑤如果進(jìn)、退輸尿管鏡困難，應(yīng)注意是否輸尿管痙攣，此時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用肌松藥使輸尿管充分松弛后再進(jìn)行操作，不可粗暴用力，以免黏膜撕脫。

通過(guò)104例輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石，我們體會(huì)鈥激光碎石有以下的優(yōu)點(diǎn)。①副損傷?。衡€激光穿透深度<0.5 mm，熱傳導(dǎo)時(shí)間短，不易發(fā)生輸尿管穿孔，本組僅4例發(fā)生輸尿管小穿孔。②碎石徹底，排凈率高：鈥激光能將結(jié)石碎成小于2 mm的碎石塊甚至粉末狀，故多能自行排石，且排石時(shí)間短，避免術(shù)中反復(fù)取石對(duì)輸尿管的損傷。本組2周排凈率93.8%(91/97)，1個(gè)月排凈率100%(97/97)；碎石成功率93.3%(97/104)，其中上段結(jié)石碎石成功率77.3%(17/22),中、下段結(jié)石為97.6%(80/82)，與孫穎浩等[8]報(bào)道一致。③與氣壓彈道碎石設(shè)備相比，鈥激光光纖很細(xì)，沖擊力很小，很少引起結(jié)石移位，本組僅3例輸尿上段結(jié)石被灌注液沖回腎盂，并不是被激光沖擊漂移進(jìn)入腎盂。④長(zhǎng)期使用不易引起術(shù)者視覺(jué)障礙。⑤因鈥激光具有切割、電凝、汽化的功能，因而在治療包裹性結(jié)石及合并輸尿管息肉時(shí)有明顯優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石具有快速、安全、微創(chuàng)、碎石成功率高、結(jié)石排凈率高、同時(shí)處理包裹性結(jié)石與合并輸尿管息肉等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療輸尿管結(jié)石的理想方法。

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2 趙 勇，丁軍平. 坦索羅辛在輸尿管腔鏡手術(shù)前后的應(yīng)用.海南醫(yī)學(xué)，2012，23(18)：119-121.

3 陳 勇，張海濱，李利峰，等.術(shù)前肌注黃體酮降低輸尿管鏡損傷的臨床研究(附1077例報(bào)告).中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2004，10(10)：102-103.

4 朱 亮，劉 鋒，周 帆. 坦索羅辛在輸尿管鏡碎石術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013，13(3)：266-267.

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6 Scarpa RM, Delisa A, Porru D, et al. Holmium: YAG laser ureterolithotripsy. Eur Urol,1999,35(3):233-238.

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8 孫穎浩，王林輝，廖國(guó)強(qiáng)，等.氣壓彈道碎石術(shù)與鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的比較.中華泌尿外科雜志，2001，22(3):145-147.

(修回日期：2014-08-22)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Ureteroscopic Holmium Laser Lithotripsy for Ureteral Stones: Report of 104 Cases

WuXuli,WuLinshan,ZhengPeikui,etal.

DepartmentofUrology,People’sHospitalofRaopingCounty,Raoping515700,China

WuXuli,E-mail:wuxuli@163.com

Objective To evaluate the efficacy of ureteroscopic holmium laser lithotripsy for the treatment of ureteral stones.Methods One hundred and four cases of ureteral stones, including 22 cases of proximal stones and 84 cases of middle or distal ureteral stones, were treated with holmium laser lithotripsy under ureteroscopy with a top energy of 1.0-1.5 J and a pulse frequency of 10-15 Hz. The lithotripsy was employed from the outside to the central, and stones were fragmented into particles less than 3 mm in diameter. Results Lithotripsy was successful in 97 cases. The successful rate was 93.3% (97/104) for all the cases, with 77.3%(17/22)for proximal cases, and 97.6%(80/82)for middle or distal cases. Three cases were converted to extracorporeal shock wave lithotripsy because stones were driven back to renal pelvis. Four cases were converted to open surgery because of severe distortion of the ureter. The mean operation time was 44.5 min (12-105 min). The postoperative hospitalization ranged 3-7 d (mean, 4.5 d). Four cases were complicated with mild ureteral perforation, all of which were cured 1 month after insertion of double J ureteral catheter. No severe complications such as ureteral laceration were observed. Urinary tract infection and fever were observed in 12 cases.Follow-up of 97 cases for 1-12 months (mean, 4 months) showed all were stone free within one month after surgery. Conclusion Ureteroscopic holmium laser lithotripsy is a safe and efficacious treatment for ureteral stones.

Ureteral stones; Ureteroscopy; Holmium laser

R693+.4

A

1009-6604(2015)02-0149-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.016

2014-02-25)

*通訊作者，E-mail：wuxuli@163.com