朱 興 石 剛 孫 巍

(沈陽市第四人民醫(yī)院肝膽外科，沈陽 110031)

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·經(jīng)驗交流·

纖維膽道鏡下等離子體沖擊波碎石聯(lián)合逆沖洗治療難取性膽道殘留結(jié)石

朱 興*石 剛 孫 巍

(沈陽市第四人民醫(yī)院肝膽外科，沈陽 110031)

本文報道2009年3月～2014年3月我科經(jīng)T管竇道纖維膽道鏡下用等離子體沖擊波碎石與逆沖洗聯(lián)合治療難取性膽管殘留結(jié)石107例，98例完全取凈，9例未取凈。術(shù)中膽道出血5例，噴灑去甲腎上腺素后血止；心律失常4例，劍突下及上腹部脹痛、痙攣痛13例，腹脹、腹瀉11例，經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)；術(shù)后膽道感染7例，經(jīng)抗感染，通暢引流治愈。1例失訪，106例術(shù)后隨訪6個月，復(fù)查超聲、CT，101例無結(jié)石，5例肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石未能完全取凈。我們認為纖維膽道鏡下等離子體沖擊波碎石與逆沖洗結(jié)合是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療難取性膽道殘留結(jié)石的方法。

纖維膽道鏡； 膽管結(jié)石； 等離子體沖擊波碎石

肝內(nèi)外膽管術(shù)后殘留結(jié)石是普通外科醫(yī)生經(jīng)常遇見的并發(fā)癥，纖維膽道鏡在臨床上的應(yīng)用，明顯提高了膽道殘留結(jié)石取石率[1]，但是對于那些肝內(nèi)外膽管多發(fā)、巨大、嵌頓的結(jié)石，單純纖維膽道鏡也難以取出。我科2009年3月～2014年3月采用膽道鏡聯(lián)合等離子體沖擊波碎石器和逆沖洗治療肝內(nèi)外膽道術(shù)后殘留結(jié)石107例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組107例，男46例，女61例。年齡35～87歲，(48.7±14.4)歲。本院手術(shù)94例，外院術(shù)后轉(zhuǎn)入13例。開腹行膽總管切開取石+T管引術(shù)95例，部分肝切除術(shù)9例，膽腸內(nèi)引流術(shù)3例。術(shù)后2周T管造影顯示膽道殘余結(jié)石：左右肝管殘留結(jié)石31例，左肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石27例，右肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石20例，肝內(nèi)外膽管殘留結(jié)石18例，膽總管殘留結(jié)石11例。結(jié)石直徑1.0～2.5 cm，均為多發(fā)結(jié)石。殘余結(jié)石大，超過竇道直徑32例，其中膽總管殘留結(jié)石11例，左右肝管殘留結(jié)石21例；肝內(nèi)膽管狹窄、結(jié)石嵌頓75例。

病例選擇標準：難取性膽道殘留結(jié)石(殘余結(jié)石超過竇道直徑、嵌頓、肝內(nèi)膽管狹窄等需要碎石才能取出)，無膽道鏡取石禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備和器械 Olympus纖維膽道鏡、DLZ-1型等離子體沖擊波碎石器[北京益達隆經(jīng)貿(mào)發(fā)展有限責任公司三河醫(yī)療器械分公司，國食藥監(jiān)械(試)字2004第3060290]、取石籃、逆沖洗管。

1.2.2 手術(shù)方法 膽道術(shù)后6周以上，經(jīng)T管竇道膽道鏡探查、等離子體沖擊波碎石、逆沖洗取石。術(shù)前T管造影、CT或超聲檢查，對殘留結(jié)石的數(shù)量、分布進行評估。拔除T管后竇口皮膚0.5%利多卡因局麻。經(jīng)竇道置入Olympus纖維膽道鏡，檢查竇道、膽道殘留結(jié)石的分布及大小、數(shù)量等。將電極對準結(jié)石中心或者凹陷處，距離0.5～1 mm放電，對于堅硬結(jié)石需要連續(xù)多次放電，每次放電1～3 s，功率70 W。將結(jié)石擊碎后用取石籃取出。對碎石后也難以松動、無法用取石籃取出的結(jié)石，把結(jié)石擊碎成砂礫大小，將沖洗管進入遠端行逆沖洗，將碎石沖洗至膽總管，小的結(jié)石能夠自行排出，稍大結(jié)石用取石籃取出。最后探查膽總管下端Oddi擴約肌舒縮是否正常，有無狹窄。對1次取不凈結(jié)石者放置22號T管(T管剪去短臂)固定，并保持引流通暢，以便2周后再次取石。

2 結(jié)果

膽道鏡操作時間 40～150 min，術(shù)中生理鹽水沖洗1000～2500 ml。1次取石19例，2次61例，3次17例，4次以上10例。98例完全取凈結(jié)石；9例未取凈：4例結(jié)石分布于2級以上肝內(nèi)膽管，由于肝內(nèi)膽管狹窄且結(jié)石分布多無法取出，其中2例結(jié)石分布于左肝內(nèi)膽管，行左外葉肝切除，2例結(jié)石分布于右肝內(nèi)膽管，閉管觀察1個月后無感染拔管；1例引流管自行脫落竇道愈合，擇期行十二指腸鏡取石成功；1例取石3次后拒絕再次膽道鏡取石自行拔除引流管，失訪；3例肝內(nèi)膽管結(jié)石由于竇道多次取石后竇道逐漸變窄，無法行膽道鏡取石，后結(jié)石落入肝外膽管，行十二指腸鏡取石，但肝內(nèi)膽管仍有殘留結(jié)石。術(shù)中并發(fā)癥：膽道出血5例，均為膽道黏膜損傷滲血，創(chuàng)面直接噴灑冰去甲腎上腺素生理鹽水后止血，其中1例術(shù)后再次膽道出血，靜脈應(yīng)用止血藥后止血。術(shù)中心律失常4例，其中頻發(fā)室性早搏3例，靜點利多卡因后好轉(zhuǎn)；心房纖顫1例，靜脈推注西地蘭，含服美托洛爾后好轉(zhuǎn)。疼痛13例，主要為沖擊波碎石時劍突下及上腹部脹痛、痙攣痛，肌注鹽酸哌替啶，靜點山莨菪堿。術(shù)中腹脹、術(shù)后腹瀉11例，術(shù)中減少沖洗液量及減緩沖洗液速度，術(shù)后補液及補充鉀、鈉離子，糾正因腹瀉導(dǎo)致的離子紊亂，延緩進食時間，癥狀完全消失。7例術(shù)后膽道感染，發(fā)熱(37.5～38.7 ℃)，血白細胞、中性粒細胞比率均高于正常值范圍(白細胞計數(shù)10×109/L～19.3×109/L，中性粒細胞百分比77.0%～94.3%)，膽汁渾濁，給予通暢引流，應(yīng)用抗生素后2～4 d均好轉(zhuǎn)。1例失訪，106例隨訪6個月，復(fù)查超聲、CT，101例無結(jié)石，5例肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石未能完全取凈。

3 討論

膽道殘留結(jié)石一直是外科醫(yī)生面臨的棘手問題，不僅殘石率高，而且難以取凈[2]。導(dǎo)致術(shù)后膽道殘留結(jié)石的原因主要是：急診手術(shù)，病人條件不允許術(shù)中長時間麻醉、取石；病史長，反復(fù)膽系感染造成膽管狹窄、肝內(nèi)外膽道結(jié)石多，尤其是2級膽管以上較多，并且多為鑄型嵌頓；膽管遺漏等[3～5]。膽道鏡的臨床應(yīng)用明顯提高了膽道殘留結(jié)石的治愈率[6～8]，但是臨床上常常遇到膽管結(jié)石大，超過T管竇道直徑及肝內(nèi)膽管狹窄、膽管結(jié)石嵌頓導(dǎo)致結(jié)石無法用取石籃取出的難取性膽道殘留結(jié)石，容易導(dǎo)致取石籃斷裂、竇道撕裂、膽道劃傷出血、膽漏等并發(fā)癥[9]。隨著膽道鏡聯(lián)合碎石技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，明顯提高了難取性膽道殘留結(jié)石的取石機率。目前，臨床有多種碎石方法：液電沖擊波、等離子體沖擊波、鈥激光等[10，11]，有時結(jié)石即使被擊碎，但是由于嵌頓緊，取石籃仍無法取石，強行取石容易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。

等離子體沖擊波碎石原理[12]：通過導(dǎo)線電極之間高壓瞬時放電，產(chǎn)生等離子體火花，從而對結(jié)石表面及周邊液體產(chǎn)生一個短距離的瞬時磁流體沖擊波，沖擊波所形成的壓強作用于結(jié)石，使之龜裂、破碎，釋放沖擊波5～25次。等離子體火花最外面有一個等離子體鞘，無論正負離子都不會逸出其外，不會對人體產(chǎn)生不良影響。對于浮動的大結(jié)石，用膽道鏡將結(jié)石趕入膽總管下端，將其固定，這樣避免由于結(jié)石游動導(dǎo)致不能準確擊中；放電碎石時保證術(shù)野清晰，直視下，以免錯位傷及膽道壁，導(dǎo)致出血、膽漏；膽道鏡頭離發(fā)射器一定距離5 mm，避免損傷膽道鏡。對于肝內(nèi)膽管較大成串的鑄型結(jié)石則反復(fù)碎石，但是由于肝內(nèi)膽管狹窄，結(jié)石有時很難松動，取石籃仍無法有效張開，取石困難，將結(jié)石碎成泥沙樣，然后將沖洗管送入結(jié)石遠端，通過持續(xù)生理鹽水逆沖洗，通過水流將碎屑結(jié)石沖出，松動后較大結(jié)石再用取石籃取出。

術(shù)前評估結(jié)石大小、分布很重要，通過CT、超聲、T管造影確定結(jié)石位置、范圍、大小、數(shù)量等，做好手術(shù)預(yù)案，避免盲目性，提高術(shù)中尋找結(jié)石的準確率，縮短操作時間，防止殘留結(jié)石的遺漏[13]。

等離子體碎石對膽道黏膜損傷輕，但對于堅硬、較大結(jié)石需要持續(xù)多次放電，造成術(shù)野渾濁，導(dǎo)致電極直接對膽道黏膜損傷、出血，因此，必須保持在直視清晰下碎石，創(chuàng)面用加入去甲腎上腺素的生理鹽水沖洗，大多能止血，但要注意術(shù)后創(chuàng)面結(jié)痂脫落再次出現(xiàn)可能，如果出現(xiàn)需要靜脈藥物止血。高齡病人耐受力差，刺激容易導(dǎo)致心律失常，術(shù)中良好的止痛對防止心律失常的發(fā)生非常有益。術(shù)中沖洗液的溫度保持在37～42 ℃，減緩沖洗速度，控制液體量，能明顯減輕術(shù)后腹脹、腹瀉的發(fā)生。對于需要多次取石的病人，間隔2周以上，引流管要粗，并且有一定的支撐力，防止竇道攣縮變窄，等膽道水腫消退后，以便再次行膽道鏡取石。

綜上，我們認為纖維膽道鏡下等離子體沖擊波碎石與逆沖洗結(jié)合是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療術(shù)后難取性膽道殘留結(jié)石的方法。

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2 黃志強,主編.當代膽道外科學.上海:上?？茖W技術(shù)文獻出版社，1998.187-191.

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4 莊哲宏，余小舫，鄭錦峰，等.肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者術(shù)后病變膽管的影像學轉(zhuǎn)歸.中國普通外科雜志，2013，22(2):135-139.

5 郭躍華，張 卓，馬 楊，等.膽道鏡治療肝切除術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石合并狹窄的療效分析.中華消化外科雜志，2013，12(8):616-619.

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12 馬利林，朱建偉，陸麗萍，等.經(jīng)膽道鏡等離子體沖擊波碎石術(shù)的臨床應(yīng)用.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2010,17(12):1275-1278.

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(修回日期：2014-10-31)

(責任編輯：李賀瓊)

Fiber Choledochoscopic Plasma Shock Wave Lithotripsy with Inverse Flush for Difficult Bile Duct Residual Stones

ZhuXing,ShiGang,SunWei.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,FourthPeople’sHospitalofShenyang,Shenyang110031,China

ZhuXing,E-mail:zhuxing9248@sina.com

Fiber choledochoscope; Cholelithiasis; Plasma shock wave lithotripsy

R657.4+2

B

1009-6604(2015)02-0170-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.022

2014-07-18)

*通訊作者，E-mail：zhuxing9248@sina.com

【Summary】 The article reported 107 cases of bile duct residual stones treated by plasma shock wave lithotripsy with inverse flush under fiber choledochoscope via T-tube fistula. Of the 107 patients, stones were completely removed in 98 patients, and residual stones remained in 9. Intraoperative biliary hemorrhage occurred in 5 cases, which were stopped after spraying the norepinephrine. There were 4 cases of arhythmia, 13 cases of subcostal or upper abdominal pain, and 11 cases of abdominal distention and diarrhea, all of which were cured by symptomatic treatment. Postoperative biliary infection occurred in 7 cases, which were cured by anti-infection and biliary drainage. Except for 1 patient of lost of follow-up, 106 patients were followed for 6 months. Ultrasound and CT examinations showed free of calculus in 101 cases, and intrahepatic bile duct residual stones in 5 cases. We deem that plasma shock wave lithotripsy combined with reverse flushing under fiber choledochoscope is a minimally invasive, safe, and effective treatment for difficult biliary residual stones.