向 珂 程 龍 駱助林 田伏洲 湯禮軍 陳 濤 陳 琪 劉丹青

(成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍普通外科中心，成都 610083)

?

·臨床研究·

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊穿刺雙管引流聯(lián)合膽道鏡治療急性結(jié)石性膽囊炎高?；颊?

向 珂 程 龍 駱助林 田伏洲**湯禮軍 陳 濤 陳 琪 劉丹青

(成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍普通外科中心，成都 610083)

目的 探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊穿刺雙管引流聯(lián)合膽道鏡治療急性結(jié)石性膽囊炎高?；颊叩目尚行约皯?yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析2012年6月～2013年12月急性結(jié)石性膽囊炎高?；颊?4例的臨床資料。合并高血壓6例，心絞痛4例，心力衰竭2例，急性心肌梗死介入術(shù)后1例，慢性阻塞性肺病5例，糖尿病5例，慢性腎功能衰竭1例。美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)13例。行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流，抽盡膽汁，注入生理鹽水使膽囊充盈，再于右側(cè)肋緣下穿刺膽囊，雙管引流，1周后擴(kuò)張竇道，行膽道鏡取石。 結(jié)果 所有患者穿刺引流后癥狀及體征緩解，均膽道鏡取凈膽囊結(jié)石，無(wú)膽漏、腸漏、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。21例隨訪6～24個(gè)月，(11.1±6.1)月。1例膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)。 結(jié)論 該方法治療高危急性結(jié)石性膽囊炎患者安全有效，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

超聲引導(dǎo)； 經(jīng)皮膽囊穿刺雙管引流； 膽道鏡； 急性結(jié)石性膽囊炎

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平的提高，膽囊結(jié)石的患病率逐漸增加，目前約占正常人群的8%～10%[1]。1882年，Langenbuch成功實(shí)施世界上首例膽囊切除術(shù)，從此膽囊切除術(shù)成為膽囊結(jié)石外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。但是，在臨床工作中經(jīng)常遇到急性結(jié)石性膽囊炎的高?；颊?有1個(gè)或以上重要器官嚴(yán)重病變)，單純實(shí)施保守治療或膽囊穿刺引流不能解決根本問(wèn)題，而手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后并發(fā)癥多，病情極為復(fù)雜，處理棘手。2012年6月～2013年12月，我中心采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊穿刺雙管引流聯(lián)合膽道鏡取石治療24例高危急性結(jié)石性膽囊炎，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組24例，男10例，女14例。年齡54～81歲，(71.8±7.5)歲。均有右上腹痛，發(fā)熱19例，體溫37.3～39.7 ℃，(38.3±0.8)℃，均無(wú)黃疸，病程13～78 h，(35.7±9.3) h。均有右上腹壓痛，Murphy征陽(yáng)性。血白細(xì)胞(8.1～22.6)×109/L，(15.3±4.6)×109/L，其中20例>10×109/L。B超提示膽囊單發(fā)結(jié)石7例，多發(fā)結(jié)石17例，結(jié)石最大徑4～21 mm，(12.1±5.9)mm，11例有雙邊征。均伴有不同程度膽囊積液及膽囊壁增厚水腫，壁厚3～11 mm，(5.1±2.3)mm。均無(wú)膽管擴(kuò)張，無(wú)膽管內(nèi)結(jié)石。

合并高血壓病高危組及以上6例，心絞痛Ⅲ級(jí)及以上4例，心力衰竭Ⅲ級(jí)及以上2例，急性心肌梗死介入術(shù)后1例，慢性阻塞性肺疾病伴呼吸困難Ⅲ級(jí)及以上5例，糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥5例，慢性腎功能衰竭1例，合并2種及以上疾病5例。按照美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)13例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組制定的《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)》中關(guān)于急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；內(nèi)科保守治療≥72 h無(wú)效；有1個(gè)或以上重要器官嚴(yán)重病變，ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)；患者及家屬均知情同意并簽署同意書(shū)。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：膽囊萎縮、癌變、壞疽、穿孔，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張或伴有結(jié)石，Mirizzi綜合征。

1.2 方法

1.2.1 主要設(shè)備及器材 彩超(iU22，荷蘭飛利浦)，膽道鏡(EPM-3500/ECN-1530，日本Pentax)，體內(nèi)沖擊波碎石儀(TCS-B，廣東普東光電公司)，豬尾穿刺引流導(dǎo)管套件(7F，16F，中國(guó)臺(tái)灣邦特)，微創(chuàng)擴(kuò)張器及套件(16F、18F、20F，美國(guó)Cook)。

1.2.2 治療方法

經(jīng)皮膽囊穿刺雙管引流：術(shù)前禁食水12 h，術(shù)前30分鐘肌注50～75 mg哌替啶。左側(cè)臥位，消毒、鋪巾、局麻，先在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD)。選擇右腋前線第7或第8肋間為穿刺點(diǎn)，以膽囊床為靶點(diǎn)，用7F豬尾穿刺導(dǎo)管針經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺，進(jìn)入膽囊腔后，取出針芯，再將導(dǎo)管置入膽囊頸部，用20 ml注射器抽盡膽汁，再注入60～80 ml生理鹽水使膽囊擴(kuò)張充盈并夾閉、固定引流管。改平臥位，以右側(cè)肋緣下為穿刺點(diǎn)，以充盈的膽囊底為靶點(diǎn)，用16F豬尾穿刺導(dǎo)管針刺入膽囊腔后，拔出針芯，固定后接引流袋。

擴(kuò)張竇道及膽道鏡取石：引流1周后進(jìn)行，明確無(wú)出血及消化道漏。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)16F引流管放入引導(dǎo)絲至膽囊腔內(nèi)，拔除16F引流管，局麻后切開(kāi)管口周圍皮膚約0.5 cm，采用微創(chuàng)擴(kuò)張器由細(xì)到粗(16F、18F、20F)逐漸擴(kuò)張竇道，插入20F擴(kuò)張器外鞘。確認(rèn)無(wú)出血及消化道漏，經(jīng)外鞘放入膽道鏡取石。小的結(jié)石直接由膽道鏡用網(wǎng)籃取出，6例較大、質(zhì)地較硬的結(jié)石采用體內(nèi)沖擊波碎石(輸出能量0.6～1.0 J)碎石后取出。特別注意不要遺忘探查膽囊管開(kāi)口處有無(wú)結(jié)石。取石完畢后甲硝唑溶液沖洗膽囊腔，放入20F引流管固定于皮膚(可用作多次取石)，7F及20F引流管同時(shí)接袋引流。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)抗炎、止血等處理1～2 d。復(fù)查超聲或經(jīng)引流管行膽道造影明確無(wú)結(jié)石后，將20F引流管拔出，同時(shí)保持7F引流管引流暢通，患者帶管出院。出院后1周夾閉7F引流管，1 d后如無(wú)腹痛，超聲證實(shí)腹腔無(wú)積液，可將該管拔出。為預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，按照以往的治療經(jīng)驗(yàn)[3]術(shù)后口服?；切苋パ跄懰?年(500 mg/次，1次/日，每月連續(xù)服用5 d)。術(shù)后每6個(gè)月檢查一次腹部B超，2年后每年復(fù)查一次。

2 結(jié)果

24例均穿刺置管成功，操作時(shí)間18～61 min，(36.1±11.4)min，雙管持續(xù)引流出膽汁(480±95)ml/d。11例腹痛癥狀置管后12 h內(nèi)緩解，13例在12～24 h內(nèi)緩解。19例發(fā)熱患者體溫恢復(fù)正常時(shí)間4例24 h內(nèi)，8例24～48 h，6例48～72 h，1例72～96 h。20例血白細(xì)胞升高患者恢復(fù)正常時(shí)間2例24 h，6例24～48 h，8例48～72 h，4例72～96 h。膽道鏡取石1次21例，2次2例，3次1例，均取凈膽囊結(jié)石。無(wú)膽漏、腸漏、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。住院時(shí)間9～14 d，(11.8±1.7)d。

21例隨訪6～24個(gè)月，(11.1±6.1)月。膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)1例(4.8%)，術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)查B超均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，18個(gè)月B超檢查發(fā)現(xiàn)直徑約0.5 cm的結(jié)石，患者未訴不適，未行特殊處理，其余患者無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

3 討論

目前治療膽囊結(jié)石的主流方法仍然是開(kāi)腹或腹腔鏡膽囊切除術(shù)。但該手術(shù)在非急性期死亡率<1%，而在急性期則增加到2.6%[4]，如果在急診條件下為高?；颊咝惺中g(shù)治療，國(guó)外有報(bào)道并發(fā)癥高達(dá)34.2%，死亡率甚至達(dá)到18.5%[5]。并且，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的普及，醫(yī)源性膽道損傷也隨之增多。黃志強(qiáng)院士[6]曾統(tǒng)計(jì)在我國(guó)醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生率約為0.2%～0.4%，由此導(dǎo)致的病死率達(dá)6%。因此，他認(rèn)為對(duì)于急性膽囊炎患者，不僅要考慮手術(shù)的徹底性，亦要考慮安全性。對(duì)高?；颊邅?lái)說(shuō)，手術(shù)方法應(yīng)簡(jiǎn)單有效，如果勉強(qiáng)行膽囊切除術(shù)，反而可出現(xiàn)并發(fā)癥或誤傷肝門部的重要結(jié)構(gòu)，增加手術(shù)死亡率[4]。所以，在臨床實(shí)際操作中，針對(duì)高危的急性結(jié)石性膽囊炎患者，因?yàn)槁樽砑笆中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多，病死率高，很多外科醫(yī)生不得不被動(dòng)選擇保守治療或行PTGD，但這不能取出結(jié)石解決根本的問(wèn)題。

針對(duì)上述問(wèn)題，我們結(jié)合多年來(lái)治療高齡高危急性結(jié)石性膽囊炎患者的經(jīng)驗(yàn)[7]，在PTGD的基礎(chǔ)上，采取超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊穿刺雙管引流聯(lián)合膽道鏡取石治療急性結(jié)石性膽囊炎的高?；颊?。先行PTGD，抽盡膽汁，注入生理鹽水使膽囊充盈，再在右側(cè)肋緣下穿刺膽囊，雙管引流，1周后擴(kuò)張竇道，行膽道鏡取石。該方法與以往的手術(shù)方法或PTGD相比，有以下優(yōu)點(diǎn)：①安全。穿刺在床旁超聲引導(dǎo)局麻下進(jìn)行，膽道鏡也可在床旁完成，操作時(shí)間短，并發(fā)癥少，避免全麻或手術(shù)對(duì)高?；颊叩木薮箫L(fēng)險(xiǎn)。②有效。不僅能快速有效地行膽囊減壓引流，而且能取出結(jié)石，徹底解決問(wèn)題。③經(jīng)濟(jì)。相比傳統(tǒng)的腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)，不用全麻，不進(jìn)手術(shù)室，術(shù)后創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，住院費(fèi)用少。

雖然該方法有上述優(yōu)點(diǎn)，但我們?cè)谂R床實(shí)踐中也注意到一些問(wèn)題：首先，注意并發(fā)癥的發(fā)生。該方法需要超聲、內(nèi)鏡與臨床醫(yī)生緊密配合，操作中避免損傷重要臟器及大血管，尤其注意膽漏、腸漏、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。其次，關(guān)注結(jié)石復(fù)發(fā)。本組1例(4.8%)在術(shù)后18個(gè)月發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，結(jié)石復(fù)發(fā)率似高于國(guó)內(nèi)報(bào)道的內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)(2.7%～4.1%)[8]。我們認(rèn)為主要原因是本組患者大多為老年人，膽囊收縮功能相對(duì)較差，在急性期無(wú)法像平常保膽取石術(shù)前常規(guī)行膽囊收縮功能檢測(cè)[9]，因此個(gè)別膽囊收縮功能較差的患者可能發(fā)生結(jié)石復(fù)發(fā)。目前只是短期隨訪，我們會(huì)在以后密切觀察結(jié)石復(fù)發(fā)情況。最后，注意病人的選擇。本組都是急性結(jié)石性膽囊炎，一般情況較差，ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)，炎癥較重，常規(guī)保守治療無(wú)效，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大但適合PTGD的病人，如果有Mirizzi綜合征，膽囊癌變，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張或伴有結(jié)石，膽囊壞疽、穿孔等情況，是不適合本方法的。

綜上所述，我們認(rèn)為超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊穿刺雙管引流聯(lián)合膽道鏡取石的方法治療高危急性結(jié)石性膽囊炎患者是安全有效的，既能取石，又能最大程度保障患者的安全，并且采用微創(chuàng)的方法，對(duì)類似的臨床難題的解決提供了一個(gè)新的方法和思路，有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。不可否認(rèn)，目前該治療方法的病例數(shù)量相對(duì)較少，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，需要大量更深入的臨床研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

1 劉承利，張 輝，徐新保，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)16例應(yīng)用體會(huì).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2014，14(3)：267-269.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組.急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版).中華消化外科雜志，2011,10(1):9-13.

3 駱助林，陳理國(guó)，苗建國(guó)，等.口服滔羅特預(yù)防保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的臨床觀察.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2012，18(2)：166-168.

4 黃志強(qiáng).膽系疾病.見(jiàn)：吳孟超，吳在德，主編.黃家駟外科學(xué).中冊(cè).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.1805.

5 Borzellino G,Sauerland S,Minicozzi AM. Laparoscopic cholecystectomy for severe acute cholecystitis.A meta-analysis of results. Surg Endosc，2008，22(1):8-15.

6 黃志強(qiáng).醫(yī)源性膽管狹窄：膽道外科之痛.中華消化外科雜志，2008，7(1)：1-5.

7 田伏洲，石 力，蔡忠紅，等.PTGD在高齡高危急性膽囊炎中的應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003，23(6)：333-334.

8 葛 新，馮福民，李全福，等.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石并發(fā)癥的分析及防治.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2013，19(3)：315-317.

9 王惠群，傅賢波.我國(guó)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀分析.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10(6):481-485．

(修回日期：2014-09-18)

(責(zé)任編輯：王惠群)

編者按：保膽取石手術(shù)一直以來(lái)備受爭(zhēng)議，主要還是由于術(shù)后高復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)的原因其一是沒(méi)有去除膽囊結(jié)石的成因，肝臟依然分泌成石性膽汁進(jìn)入膽囊，其二是適應(yīng)證選擇和操作技術(shù)極不規(guī)范，雖然張寶善教授曾對(duì)保膽取石手術(shù)進(jìn)行了規(guī)范，但不同單位不同術(shù)者的掌握均有不同。另外隨訪工作的欠缺也導(dǎo)致對(duì)復(fù)發(fā)率的估計(jì)不足。本文作者對(duì)于ASA Ⅲ、Ⅳ級(jí)的高危急性結(jié)石性膽囊炎行保膽手術(shù)未嘗不可，但術(shù)中“對(duì)較大、較硬結(jié)石使用碎石機(jī)將結(jié)石擊碎取出”是不值得提倡的。保膽手術(shù)中應(yīng)該盡量取凈結(jié)石，寧可切口大些，也要小心完整取出，這是張寶善教授反復(fù)強(qiáng)調(diào)的。而一旦碎石，殘?jiān)豢赡芡耆簦蔀槿蘸蠼Y(jié)石殘留、復(fù)發(fā)的主要原因。

Ultrasound-guided Percutaneous Gallbladder Double-catheter Drainage Combined with Choledochoscope for High-risk Acute Calculous Cholecystitis

XiangKe,ChengLong,LuoZhulin,etal.

GeneralSurgeryCenterofPLA,GeneralHospitalofChengduMilitaryRegion,Chengdu610083,China

TianFuzhou,E-mail:cdzyytfz@sina.com

Objective To investigate the feasibility and value of ultrasound-guided percutaneous gallbladder double-catheter drainage combined with choledochoscope in high-risk acute calculous cholecystitis patients. Methods Clinical data of 24 high-risk acute calculous cholecystitis patients admitted from June 2012 to December 2013 were retrospectively analyzed. Among them, there were 6 cases of hypertension, 4 cases of angina pectoris, 2 cases of heart failure, 1 case of interventional operation for acute myocardial infarction, 5 cases of chronic obstructive pulmonary disease, 5 cases of diabetes mellitus, and 1 case of chronic renal failure. According to the American Society of Anesthesiologists (ASA) classification, there were 11 cases of grade Ⅲ and 13 cases of grade Ⅳ. Under the guidance of ultrasound, percutaneous transhepatic gallbladder drainage was performed to remove the bile and then the gallbladder was filled with saline. Afterwards the gallbladder was catheterized again blow the right costal margin. The bile was drained out with two catheters and stones were removed with choledochoscope after expansion the sinus tracts 1 week later. Results All the patients were alleviated of symptoms and signs after drainage and all the stones were removed by choledochoscope. There were no serious complications, such as biliary fistula, intestinal fistula, or bleeding. Twenty-one cases were followed up for 6-24 months, with an average of 11.1±6.1 months. Gallbladder stone recurrence was seen in 1 case. Conclusion This method was safe and effective and has great clinical value in high-risk patients with acute calculous cholecystitis.

Ultrasound-guided; Percataneous gallbladder double-catheter drainage; Choledochoscope; Acute calculous cholecystitis

四川省衛(wèi)生廳科研課題(編號(hào)110467)

R657.4

A

1009-6604(2015)02-0146-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.015

2014-06-15)

**通訊作者，E-mail:cdzyytfz@sina.com