胡尚英 綜述 彭 松 王智彪 審校

(重慶醫(yī)科大學生物醫(yī)學工程學院 省部共建國家重點實驗室培育基地——重慶市超聲醫(yī)學工程重點實驗室 重慶市生物醫(yī)學工程學重點實驗室，重慶 400016)

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·文獻綜述·

腹壁子宮內膜異位癥的診療進展*

胡尚英 綜述 彭 松**王智彪 審校

(重慶醫(yī)科大學生物醫(yī)學工程學院 省部共建國家重點實驗室培育基地——重慶市超聲醫(yī)學工程重點實驗室 重慶市生物醫(yī)學工程學重點實驗室，重慶 400016)

子宮內膜異位癥是指有活性的子宮內膜組織出現(xiàn)在子宮內膜以外的部位，為育齡期婦女常見疾病之一，病灶多見于盆腔臟器和腹膜，盆腔外較少見。腹壁子宮內膜異位癥(abdominal wall endometriosis，AWE)是最常見的盆腔外子宮內膜異位癥，是指任何發(fā)生于腹壁的異位內膜病灶，最常見于剖宮產術后切口瘢痕處，隨著近年來剖宮產率的增高，AWE日趨增多。目前該病在診斷、治療方面尚無統(tǒng)一規(guī)范。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)并確診該病，如何個體化治療等仍是值得探討的問題。本文就此綜述相關文獻。

1 發(fā)病機制

目前AWE發(fā)病機理尚不明確，涉及醫(yī)源性種植、體腔上皮化生、免疫因素、血行轉移及淋巴播散等學說。目前認可度較高的是醫(yī)源性種植學說，該學說認為AWE可能是手術操作將子宮內膜碎片種植到切口而形成的醫(yī)源性子宮內膜異位癥[1,2]，剖宮產術后AWE的發(fā)生率為0.03%～0.8%[1,3,4]，且呈上升趨勢。然而，對部分未進宮腔的肌瘤剔除術甚至無腹部手術史的AWE病例，醫(yī)源性種植的觀點并不能完全解釋此癥的發(fā)病機理，故對該病的發(fā)病機制仍待進一步研究[2,4]。

2 診斷

2.1 病史、癥狀及體征

AWE一般發(fā)生在20～45歲的育齡期女性，剖宮產術后多久發(fā)生，各家報道不一，多數(shù)AWE繼發(fā)于剖宮產術后2～5年，平均為22～72個月[2]。AWE典型的臨床表現(xiàn)為腹壁切口下方或周圍出現(xiàn)隨月經發(fā)作的周期性疼痛，疼痛程度輕重不一，大部分呈進行性加重。多數(shù)病例可于瘢痕附近捫及圓形或橢圓形實性腫塊，質韌，與周圍組織分界欠清，活動度差。

2.2 輔助檢查

超聲是AWE的首選檢查手段。有腹部手術史者超聲見腹壁皮下組織圓形或橢圓形不均質中低回聲，伴或不伴囊性或液性回聲，脈沖多普勒提示為低速高阻動脈血流者，應高度懷疑為AWE[5]。通過超聲檢查可以判斷病灶的大小、浸潤深度及其與周圍組織的關系，有利于術前診斷。而對于AWE的診斷是否需要輔以MRI、CT檢查以及局部細針穿刺細胞學檢查尚存爭議。Busard等[6]的研究顯示部分臨床表現(xiàn)不典型者或腫塊>4 cm者，通過上述3種方式輔助診斷，可以確定病灶的性質、位置、浸潤深度，以便于術者制定手術方案。姜忠彩等[7]報道MRI對AWE診斷的直觀可視性最強，在T1WI及T2WI上以等信號或稍高信號為主，尤其是合并有子宮腺肌癥、卵巢巧克力囊腫等其他部位的異位癥患者，MRI能檢測出小的出血病變，能分辨病灶是囊性還是實性，并能清楚檢測到病灶邊緣，較超聲有優(yōu)越性。CT上AWE病灶表現(xiàn)為實性或混合密度影，但CT因缺乏軟組織對比度且對人體有輻射，臨床上很少用于AWE的診斷[6]。從經濟角度來講，CT、MRI價格均較昂貴，在臨床上不易被患者接受。局部包塊穿刺細胞學檢查可輔助術前診斷并能排除惡變可能，但因其可能增加轉移和復發(fā)的風險，需慎用[6]。由于腹壁異位病灶較局限，對體內激素和各種因子表達的影響不大，故血清學中對子宮內膜異位癥診斷價值較大的CA125對本病的診斷價值不大[4]。

2.3 病理學檢查

AWE的病理學特點為異位內膜的周期性出血及其周圍組織的纖維化。病灶大體切面灰黃，局部呈紅褐色，質韌，無包膜；鏡下可見增生的纖維組織內有子宮內膜上皮、腺體、內膜間質及出血，以及吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞[7]。極少數(shù)病灶可發(fā)生組織學改變，甚至癌變，目前AWE癌變僅見個案報道[2,8]。

3 鑒別診斷

腹壁切口子宮內膜異位癥結合病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查等一般不難診斷，但對于一些無特異癥狀的腹部腫塊應注意與切口疝、縫線瘤、膿腫、血腫、脂肪瘤、肉瘤及淋巴瘤等相鑒別[1]。

4 治療方式及療效判定

AWE的治療以減輕癥狀，防止病灶進一步進展及發(fā)生惡變?yōu)橹饕康?。治療的方法主要包括藥物治療、手術局部切除、高強度聚焦超聲治療和射頻消融治療。

關于AWE治療后的療效判定，目前尚無統(tǒng)一定論，廖秀媚[9]將治愈的標準定義為術后患者臨床癥狀及體征消失，但也未明確癥狀及體征消失的時限。袁蕾等[10]將AWE治療后腹壁周期性疼痛較術前減輕定義為緩解；術后腹壁周期性疼痛緩解3個月后又出現(xiàn)且加重至術前水平，或者再次手術切除腹壁病灶病理證實為AWE者定義為復發(fā)。

4.1 藥物治療

目前臨床上治療子宮內膜異位癥常用的有促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a)、高效孕酮、米非司酮等藥物，但單用藥物治療AWE的效果往往不理想，對于內異癥的治療研究表明，各種藥物對不同部位內異癥的治療效果中以腹壁切口病灶效果最差，分析原因可能是由于病灶內反復出血、滲出形成致密瘢痕，藥物不能滲透至病灶，進而不能很好發(fā)揮藥效[2]。

有學者提倡術前或術后運用激素類藥物，術前用藥一般以縮小病灶為目的，通過藥物縮小病灶，降低內膜活性，增加手術切除的可能性及減少手術并發(fā)癥[9,11]。而術后用藥則可以改善患者預后和減少復發(fā)，袁蕾等[10]隨訪手術治療151例，88例術后未用藥，53例術后加用戈舍瑞林等藥物治療，術后隨訪16～97個月，術后藥物治療者復發(fā)率為3.8%(2/53)，顯著低于未用藥者(10.2%，9/88)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

此外，也有采用局部注射孕激素(黃體酮)治療AWE的報道。宋春蕾等[12]報道采用該方法治療10例患者，隨訪1～6年均無復發(fā)。該方法操作簡便、經濟，但因病例少，其有效性有待大量數(shù)據(jù)證實。

4.2 手術治療

針對AWE，局部病灶切除為現(xiàn)階段臨床上首選治療方案。趙學英等[4]回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院57例腹壁內異癥患者：包塊切除術55例，術后包塊再發(fā)5例，復發(fā)率為9.1%；非手術治療21例(2例僅用藥物治療，19例藥物治療無效而最終選擇手術治療)，用棉酚、達那唑、醋酸亮丙瑞林等藥物治療，僅5例用藥后痛經緩解，但均因不能耐受藥物不良反應而停藥，且停藥后痛經癥狀復發(fā)。作者認為手術治療的效果優(yōu)于藥物治療(P<0.001)。

在手術時機的選擇上，目前仍無統(tǒng)一的認識，成寧海等[2]認為手術宜選擇在月經期或月經剛過，此時病灶相對較大，呈紫藍色或褐色，與周圍組織界限明顯，有利于手術徹底清除病灶。手術切除療效確實，但存在復發(fā)、發(fā)生切口疝、增加腹壁瘢痕組織等風險，尤其是多發(fā)、位置較深和體積較大的病灶。林琳等[13]對112例AWE術后隨訪1～5年，112例癥狀完全消失，95例腹壁局部雖有不明顯包塊但無相應的臨床癥狀。袁蕾等[10]對151例AWE術后隨訪16～97個月，癥狀緩解率為93.4%。一般認為，保證病灶外0.5～1 cm的切緣距離是防止復發(fā)的關鍵點，復發(fā)原因可能與病灶大、位置深、切除不徹底有關[2]。關于術后復發(fā)率，包書楷[14]報道為5.3%，Horton等[1]報道為4.3%。北京協(xié)和醫(yī)院婦產科一項回顧性分析結合前瞻性研究[15]顯示，大于3 cm的病灶切除后常有較大腹壁缺損，術中加用補片縫合可有效防止切口疝的形成。

4.3 超聲消融治療

超聲消融是一種非侵入性治療方法，將體外發(fā)射的超聲波聚焦到體內的病變組織，使局部組織內的溫度瞬間升高至65 ℃以上，導致靶組織凝固性壞死，而周圍正常組織及超聲波通過的組織沒有損傷[16]。近年來，該技術已用于臨床治療子宮、乳腺、胰腺、肝臟等部位或器官的良、惡性實體腫瘤，其臨床價值逐步得到認可，應用也愈加廣泛[17,18]。超聲消融作為一種非侵入性治療，不會造成病灶的種植或轉移，在消融過程中靶組織內的焦點隨治療頭的移動而移動，對異位的內膜可以做到適形治療，不受病灶大小的限制[19]。Wang等[19]對21例AWE采用高強度聚焦超聲治療，術后隨訪3～31個月，所有患者周期性疼痛消失，6例超聲隨訪病灶完全吸收，2例復查MRI病灶增強無明顯強化。近年來的臨床初步報道[19,20]顯示：超聲消融治療AWE具有較好的療效，副作用少，可保證皮膚及腹壁結構的完整性，對殘留結節(jié)或復發(fā)病灶可進行重復治療；消融治療過程相對簡單、快速，在門診即可進行，病人接受度好。理論上，該治療方式有皮膚燙傷、消融不理想致術后復發(fā)等風險，病灶離皮膚越近，皮膚燒傷的可能性越大，特別是已經侵犯皮膚的病灶；超聲消融也存在因消融范圍不夠致術后復發(fā)的可能。因病例較少，臨床隨訪時間較短，尚需積累更多臨床數(shù)據(jù)和隨訪資料。

4.4 電化學療法

電化學療法即電針療法，治療時將特制的鉑金電極置入腫瘤內，通過直流電的電離、電解及電凝作用破壞腫瘤細胞，造成非手術切除性去除腫瘤的效果。目前僅有關于射頻消融治療AWE的個案報道[21,22]。孫靄萍等[22]報道電化學治療切口子宮內膜異位癥較手術具有一定的優(yōu)勢，但方案仍需要大樣本、長時間隨訪以證實其效果。此外，射頻消融需插針治療，該治療方式可能導致出血、內膜異位灶再次種植等風險，其安全性和有效性尚需更多的臨床數(shù)據(jù)證實。

5 預防

由于AWE多數(shù)繼發(fā)于剖宮產術，Horton等[1]對445例病人的回顧性分析顯示，AWE繼發(fā)于剖宮產者占57%，而國內多篇文獻報道[13,23]其比率達100%。其發(fā)生與手術本身存在一定的關系，故該病的預防可以從以下幾方面入手：首先，嚴格把握剖宮產指征，減少社會因素剖宮產率；其次，需提高手術質量及防范意識，術中宮腔操作所用器械及紗布做到一次性使用，縫合創(chuàng)口仔細沖洗以免子宮內膜種植。同時，由于產后哺乳期雌激素下降至較低水平種植的子宮內膜不易生長，故提倡產后母乳喂養(yǎng)至少6個月以減少本病的發(fā)生[11,23]。

6 小結

AWE結合病史、臨床癥狀、體征及必要的輔助檢查一般不難診斷。臨床上治療AWE的方法眾多，但由于病灶位置及性質的特殊性，藥物治療效果不佳，局部病灶切除為臨床治療該病的首選方案，但其可能造成組織缺損、皮下血腫、切口裂開或腹壁切口疝等并發(fā)癥。超聲消融為AWE的治療開辟了新的途徑，但其存在不能確定病灶的組織病理學診斷、皮膚灼傷等弊端。射頻消融技術治療AWE具有一定的優(yōu)勢，但其尚需開展長期的臨床隨機對照試驗。因AWE同剖宮產關系密切，故該病的關鍵在于嚴格掌握剖宮產指征，提高手術質量及防范意識。

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(修回日期：2014-10-28)

(責任編輯：王惠群)

重慶市重點實驗室專項經費自主科研課題；2011年高等學校博士學科點專向科研基金聯(lián)合資助課題(20115503110014)；重慶市教委科技項目(KJ130329)；重慶市自然科學基金(cstc2012jjA10083)

R711.71

A

1009-6604(2015)02-0182-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.027

2014-06-15)

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